Cognome Nome. Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Eventuale recapito postale diverso dalla residenza

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1 BOLLO DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER GESTIONE DI ATTRAZIONI DELLO SPETTACOLO VIAGGIANTE DURANTE LO SVOLGIMENTO DEL LUNA PARK INVERNALE (ART. 68 E 69 TULPS) DA PRESENTARE ENTRO E NON OLTRE IL 7 GENNAIO 2014 (a pena di decadenza) (il modello è disponibile nei siti internet La domanda dovrà pervenire esclusivamente per via telematica all indirizzo PEC: Spett. UFFICIO SUAP Associato c/o UNIONE MONTANA DEI COMUNI DELLA VALTIBERINA TOSCANA Via San Giuseppe, SANSEPOLCRO (AR) Il sottoscritto: Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n Eventuale recapito postale diverso dalla residenza Titolare della licenza n rilasciata dal Comune di in data per gestire attrazioni dello spettacolo viaggiante CF P.IVA Tel. Fax

2 RICHIESTA DI INSTALLARE ATTRAZIONE SPETTACOLO VIAGGIANTE (art. 69 T.U.L.P.S.) PRESSO IL LUNA PARK Titolare Legale Rappresentante IN QUALITA DI Altro DELL IMPRESA / AZIENDA Denominazione o ragione sociale Ditta individuale Società (specificarne tipo) Altro C.F. I I I I I I I I I I I I I I I I P. IVA (se diversa da C.F.) I I I I I I I I I I I I I I I I I Con sede legale nel Comune di prov. C.A.P. via, viale, piazza n tel. fax. cell. p.e.c. Iscritta al registro imprese della C.C.I.A.A. di dal al numero (Registro Imprese) Numero REA In attesa di iscrizione Registro Imprese C.C.I.A.A. Non tenuto conto all iscrizione in quanto Ente o altra struttura Titolare di autorizzazione dello spettacolo viaggiante ai sensi dell art. 69 T.U.L.P.S. e rilasciata dal Comune di Prot. in data / / (Compilare solo in caso di subingresso) subentro della ditta in data / / per effetto di (cessione affitto donazione successione) copia dell atto pubblico o della scrittura privata autenticata dal notaio del trapasso dell azienda o relativa certificazione notarile CHIEDE di partecipare al Luna Park (anno ) ed essere autorizzato ad occupare relativo suolo pubblico installando le seguenti attrazioni (indispensabili ai fini del calcolo del Canone TOSAP):

3 Per il periodo dal / / al / / (art. 3 del Regolamento Comunale)

4 E di avere al seguito la seguente abitazione/roulotte (indispensabili per l assegnazione della piazzola e ai fini del calcolo del Canone TOSAP): Per il periodo dal / / al / / (art. 8 del Regolamento Comunale). Tipologia e ingombri a terra di medesima dimensione alla precedente edizione (anno ) Il/la sottoscritto/a a tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle conseguenze penali e amministrative di cui agli artt. 75 e 76 dello stesso per il caso di dichiarazioni mendaci, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità di atti di cui all'art. 76 del D.P.R. 445/00, dell'art. 21 della L. 241/90 e dell art. 483 del Codice Penale DICHIARA - di non aver riportato condanne penali ostative allo svolgimento dell attività (art. 11 TULPS); - di aver ottemperato all'istruzione dei propri figli come previsto dall'art. 12 del T.U.L.P.S.; - che non sussistono nel suo confronto cause di divieto, o di decadenza o di sospensione ad ottenere o mantenere l autorizzazione di spettacolo viaggiante previste dalla vigente normativa antimafia e di non essere a conoscenza dell esistenza di tali cause nei confronti della ditta stessa e degli altri soggetti indicati dall art. 10 L. 31/05/1965 n. 575; DICHIARA - di essere a conoscenza che a seguito dell istanza sarà redatta apposita graduatoria con l assegnazione delle aree che sarà pubblicata sul sito internet dell Unione Montana dei Comuni della Valtiberina e del Comune di Sansepolcro e per tanto il sottoscritto è tenuto a verificare nei suddetti siti in quanto non verrà inviata ulteriore comunicazione; - di impegnarsi ad effettuare i pagamenti previsti prima di occupare l area assegnata; - di essere a conoscenza che nell ipotesi di mancato pagamento della cauzione e della TOSAP non sarà consentito l ingresso nell area. ALLEGA: - copia del documento d'identità in corso di validità del dichiarante; - documentazione fotografica a colori e aggiornata delle attrazioni che si intendono installare; - copia licenza annuale; - copia collaudo annuale; - copia polizza assicurativa. data / / Firma del titolare o del legale rappresentante

5 Informativa ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 Il sottoscritto dichiara di essere informato che i dati sopra forniti verranno trattati per l espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune, solo con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazioni e i servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano. data / / Firma del titolare o del legale rappresentante Se l istanza sarà accolta, dovranno essere esibiti i sotto elencati documenti: 1) copia documento d identità del richiedente e del tecnico; 2) copia licenza di esercizio; 3) copia iscrizione registro piccoli imprenditori; 4) attestato di idoneità per la gestione delle attrazioni o collaudo annuale di perfetto montaggio redatto da tecnico abilitato; 5) attestato di conformità dell impianto elettrico redatto da tecnico abilitato; 6) copia del manuale d uso e manutenzione di ogni singola attrazione; 7) copia del libretto dell attività di ogni singola attrazione; 8) marca da bollo da 16,00; 9) certificati di reazione al fuoco degli arredi e materiali impiegati; 10) FOTOGRAFIA DELL ATTRAZIONE; 11) Polizza assicurativa (DA ESIBIRE ANCHE PER I GIOCHI A PREMIO); 12) Versamento del deposito cauzionale presso la Tesoreria Comunale Banca Monte dei Paschi di Siena filiale di Sansepolcro (IBAN: IT 77 U ) inserendo la Causale Deposito cauzionale Luna Park 2014 di: - 100,00 per ogni piccola attrazione; - 200,00 per ogni media attrazione; - 300, 00 per ogni grande attrazione. 13) Copia libretto di circolazione (se si tratta di attrazioni montate su veicoli); 14) Certificato di attribuzione numero identificativo di ogni singola attrazione; 15) Ricevuta attestante il versamento degli oneri dovuti per l occupazione di suolo pubblico. Il versamento dovrà essere effettuato presso l Ufficio Tributi del Comune di Sansepolcro (Sig. Antonelli Paola)., lì L interessato

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