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1 Richiesta di contributo a fondo perduto per l ottenimento dei riconoscimenti: ISO 9001, OHSAS 18001, SAI SA 8000, ISO 22000:2005, ISO 22005:2008, CoC, Attestazioni SOA ed FPC. Marca da Bollo 16,00 Camera di Commercio I.A.A. di Viterbo Credito - Incentivi Qualità - Imprenditoria Femminile Via Fratelli Rosselli, Viterbo Il/la sottoscritto/a nato/a il / / a ( ), cod. fisc. residente in via/piazza Comune ( ) c.a.p. in qualità di titolare/legale rappresentante dell impresa: REA Sede legale/secondaria: comune ( ) c.a.p. via/piazza n. codice fiscale tel. fax PEC Sito internet attività esercitata Referente Sig. tel. cell. Unità locale : comune ( ) c.a.p. via/piazza n. attività esercitata 1

2 CHIEDE: la concessione del contributo a fondo perduto ai sensi del Disciplinare adottato con Determinazione del Dirigente n. 459 del 03/12/2013 per: La Certificazione ISO 9001; La Certificazione OHSAS 18001; La Certificazione SAI SA 8000:2001; La Certificazione ISO 22000:2005; La Certificazione ISO 22005:2008; La Certificazione CoC; L Attestazione S.O.A. - specificare se si tratta di: Ο Rilascio Ο Rinnovo quinquennale La predisposizione del piano di controllo della produzione di fabbrica FPC per il seguente prodotto: Inoltre, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o esibizione di atti falsi contenenti dati non più rispondenti a verità, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. (dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà rilasciata ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.) DICHIARA CHE L IMPRESA: 1. non si trova in stato di liquidazione o scioglimento e non è sottoposta a procedure concorsuali; 2. non ha richiesto né ottenuto per lo stesso intervento, un contributo camerale o altro contributo pubblico, anche di fonte comunitaria e/o a titolo di credito d imposta; 3. (barrare una delle due caselle): non ha ricevuto, nell esercizio finanziario/fiscale in corso e nei due precedenti, altri aiuti in regime de minimis ; ha ricevuto, nell esercizio finanziario/fiscale in corso e nei due precedenti, i seguenti aiuti in regime de minimis : Data di concessione Tipologia di contributo e/o Normativa di riferimento Ente Importo in euro 2

3 4. si impegna a comunicare alla Camera di Commercio, entro cinque giorni dalla data in cui ne viene a conoscenza, gli aiuti in regime de minimis di cui beneficerà successivamente alla data di compilazione della presente domanda, fino alla data di adozione del provvedimento di liquidazione del contributo assegnato ai sensi del presente Disciplinare; 5. non è destinataria di un ordine di recupero pendente a seguito di una decisione della Commissione Europea che ha dichiarato un aiuto ricevuto illegale e incompatibile; 6. non è impresa in difficoltà ai sensi della Comunicazione della Commissione Europea sugli Orientamenti comunitari sugli aiuti di Stato per il salvataggio e la ristrutturazione di imprese in difficoltà pubblicata sulla G.U.C.E. C 244 dell 01/10/2004 ; DICHIARA ALTRESI CHE: 1. la copia della certificazione/attestazione S.O.A./ o FPC rilasciata da n del, allegata alla domanda, è conforme all originale; 2. le spese complessivamente sostenute per l ottenimento del suddetto attestato sono pari ad al netto di IVA e di ogni altro onere accessorio; 3. le copie delle fatture di seguito elencate, allegate alla domanda, sono conformi agli originali: (gli importi devono essere al netto dell IVA e di ogni altro onere accessorio) Tipo documento (fattura / ricevuta) Numero Data Fornitore Data di pagamento Importo Totale 3

4 4. l Ente che ha rilasciato la certificazione/ attestazione S.O.A, /o FPC risulta: accreditato da ACCREDIA, dal SAI o, per la CoC, accreditato ISO/17020; accreditato da altro Ente riconosciuto in sede European Cooperation for Accreditation ; non accreditato da ACCREDIA né da altro organismo riconosciuto in sede European Cooperation for Accreditation; iscritto nell elenco dell Autorità per la vigilanza sui lavori pubblici; 5. le coordinate bancarie su cui effettuare l accredito del contributo sono le seguenti: Banca Filiale/Agenzia IBAN (6) paese check cin abi cab numero conto corrente ALLEGA: fotocopia della Certificazione / Attestazione S.O.A. / Attestazione FPC per la quale si richiede il contributo; fotocopia dei documenti fiscali, elencati nel presente modulo, relativi alle spese sostenute; documentazione attestante il pagamento integrale degli importi indicati nei documenti fiscali; copia del documento d identità del sottoscrittore, leggibile ed in corso di validità; uno dei due modelli per l invio dati per acquisizione del DURC allegati alla presente (all. 1 e 2) debitamente compilato. Data Firma Informativa ai sensi dell art. 13 D.Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali. I dati richiesti vengono raccolti in forma automatizzata per la concessione del contributo in oggetto nonché per altre iniziative promozionali e/o di comunicazioni ricorrenti nei compiti istituzionali della Camera di Commercio di Viterbo. Il titolare del trattamento dei dati è: - Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di Viterbo via F.lli Rosselli n.4, Viterbo. In ogni momento, l interessato potrà esercitare, nei confronti del titolare del trattamento, i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/

5 MODELLO INVIO DATI PER ACQUISIZIONE DEL DURC (IMPRESA CON DIPENDENTI) (all.1) Alla Camera di Commercio I.A.A. di Viterbo Servizio Statistica U.R.P., Servizi Finanziari e Qualità Via F.lli Rosselli n Viterbo (VT) Comunicazione dei dati per l acquisizione del DURC (Documento di regolarità contributiva) da parte della Camera di Commercio di Viterbo. Il/la sottoscritto/a, nato/a a il residente in Prov. Via n. Legale rappresentante/titolare dell impresa: per consentire a codesta Amministrazione la conclusione del procedimento relativo all erogazione del contributo a fondo perduto per l ottenimento della certificazione/attestazione comunica, di seguito, i dati utili all acquisizione on-line del DURC - Documento Unico di Regolarità Contributiva: C.F dell Impresa.., CCNL Applicato: Edile Edile con solo impiegati altro settore Numero matricola Inps. Numero posizione Inail.. Pat. Numero iscrizione alla Cassa Edile. numero dipendenti totali... DATA FIRMA 5

6 MODELLO INVIO DATI PER ACQUISIZIONE DEL DURC (IMPRESA SENZA DIPENDENTI) (all.2) Alla Camera di Commercio I.A.A. di Viterbo Servizio Statistica U.R.P., Servizi Finanziari e Qualità Via F.lli Rosselli n Viterbo (VT) Comunicazione dei dati per l acquisizione del DURC (Documento di regolarità contributiva) da parte della Camera di Commercio di Viterbo. Il/la sottoscritto/a, nato/a a il residente in Prov. Via n. Legale rappresentante/titolare dell impresa: per consentire a codesta Amministrazione la conclusione del procedimento relativo all erogazione del contributo a fondo perduto per l ottenimento della certificazione/attestazione comunica, di seguito, i dati utili all acquisizione on-line del DURC - Documento Unico di Regolarità Contributiva: C.F. Impresa Cassa di iscrizione numero di iscrizione Gestione separata Inps n. posizione Imprese gestione autonoma Inps n. posizione Imprese gestione autonoma Inail n. posizione DATA FIRMA 6