Convegno nazionale Il Sistema di Sorveglianza MALPROF. Il fenomeno delle malattie professionali atraverso le rilevazioni dei Servizi di prevenzione

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1 Convegno nazionale Il Sistema di Sorveglianza MALPROF. Il fenomeno delle malattie professionali atraverso le rilevazioni dei Servizi di prevenzione Roma, 25 novembre 2010 La sorveglianza epidemiologica dei tumori professionali. a cura di: Alessandro Marinaccio (INAIL DML ex ISPESL, Laboratorio di epidemiologia, Registro Nazinale Mesoteliomi ReNaM) Introduzione La sorveglianza epidemiologica dei tumori professionali è un tema centrale per la prevenzione dei rischi lavorativi. Le dimensioni del fenomeno sono rilevanti (sia rispetto agli esposti al rischio, sia rispetto agli effetti) e generalmente sottovalutati in ragione della difficile identificazione. E utile partire dal tema dei tumori professionali asbesto correlati ed in particolare dai casi di mesotelioma. La specifica attenzione all epidemia dei casi di mesotelioma derivava dalla peculiare situazione italiana di elevati consumi di amianto fino in prossimità del bando del 1992 e dalla consapevolezza che in gran parte dei paesi industrializzati le neoplasie da amianto rappresentano circa il 50% di tutti i tumori professionali. L Italia è stata fino alla fine degli anni 80 il secondo maggiore produttore europeo di amianto in fibra dopo l unione Sovietica e il maggiore della Comunità Europea; dal dopoguerra al bando del 1992 sono state prodotte tonnellate di amianto grezzo con un picco nei livelli di produzione con più di tonnellate/anno prodotte nel periodo tra il 1976 ed il Fino al 1987 la produzione non è mai scesa sotto le tonnellate-anno per poi decrescere rapidamente ed azzerarsi a partire dal Le importazioni hanno subito un andamento simile anche se meno regolare mantenendosi superiori alle tonnellate/anno fino al 1991 e facendo registrare il picco nel 1979 con poco più di tonnellate [1]. Nell ambito del riordino previsto dal D. Lgs 81/2008 (impropriamente definito generalmente Testo unico in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro), il quadro della sorveglianza epidemiologica dei tumori professionali in Italia è stato ridefinito mantenendo per le ragione a cui si è appena accennato un ruolo essenziale 1

2 alla sorveglianza degli effetti cancerogeni dell avvenuto uso industriale di amianto prima del bando. Il nuovo quadro legislativo prevede l istituzione di un registro dei tumori di sospetta origine professionale costituito da autonome sezioni [2]. La sorveglianza epidemiologica dei tumori professionali in Italia Il nuovo quadro legislativo prevede l istituzione di un registro dei tumori di sospetta origine professionale costituito da autonome sezioni. ReNaM. Una sezione è costituita dal Registro Nazionale dei Mesoteliomi (ReNaM) che oggi costituisce un esperienza di grande rilevanza in campo nazionale ed internazionale sia per l implementazione di procedure operative originali, sia per l ampiezza e la solidità scientifica dei risultati ottenuti. La collaborazione fra Istituto centrale e Regioni (per tramite dei Centri Operativi Regionali) si è rivelata assai proficua consentendo oggi al ReNaM (che in questi anni ha esteso la sua copertura a tutto il territorio nazionale (escluse la regione del Molise e la provincia autonoma di Bolzano) di disporre di un patrimonio informativo assai ampio (più di casi di MM registrati con più di anamnesi professionali, residenziali e familiari disponibili) [3-5]. I risultati sono stati diffusi tramite tre rapporti nazionali editi dall ISPESL; numerosi testi di approfondimento pubblicati nella letteratura internazionale sui temi della latenza, della sopravvivenza, delle previsioni di casi di mesotelioma nei prossimi anni, delle esposizioni ambientali, ecc., e tramite un sito web. Sono state portate alla luce importanti situazioni di esposizione misconosciute e contribuito alla discussione sui meccanismi di relazione dose-risposta, sui temi dell esistenza di una dose minima per aversi assenza di rischio, sulle ragioni dell impossibilità in molti casi di identificare puntualmente le modalità di esposizioni in pazienti con una oggettiva difficoltà nel ricordo. [6-13]. Oggi è indiscutibile che il Registro Nazionale dei Mesoteliomi si configuri come una delle esperienze più significative in tema di sorveglianza epidemiologica delle malattie professionali, per qualità dei dati prodotti, copertura territoriale ed affidabilità scientifica dei risultati. ReNaTuns. Al ReNaM è previsto debba essere affiancato il Registro Nazionale dei tumori del naso-sinusali (ReNaTuns). Il tumore del naso (particolarmente gli adenocarcinomi) rappresenta la neoplasia per le quale la componente professionale è maggiormente rilevante (oltre ai casi di mesotelioma) e l esposizione a polveri di legno 2

3 duro e cuoio rappresenta la principale fonte di rischio. La patologie è rara con una incidenza stimabile nell ordine 1 caso ogni 100,000 residenti negli uomini e 0.2 nelle donne. Con queste caratteristiche eziologiche ed epidemiologiche, la ricerca attiva dei casi e la identificazione delle circostanze di esposizione con indagine diretta tramite questionario strutturato individuale (in analogia con il circuito del ReNaM) è certamente il modello operativo più adeguato. Pure se in fase meno consolidata rispetto al ReNaM anche per la sorveglianza sistematica dei tumori naso-sinusali in questi anni sono stati prodotti risultati rilevanti. Un Registro regionale è attivo in Piemonte, Lombardia e Toscana; in Piemonte, Marche, Lazio, Campania sono stati emanati provvedimenti reigonali di istituzione del registro. Queste esperienze regionali hanno contribuito, con il coordinamento dell ISPESL, alla redazione delle Linee Guida Nazionali per la rilevazione e la trasmissione all ISPESL dei casi di tumore nasosinusali e del relativo software applicativo [14]. La sfida dei prossimi anni sarà realizzare lo stesso percorso di sviluppo (sia rispetto alla diffusione territoriale, sia rispetto alla produzione e diffusione dei risultati) che ha già sperimentato il circuito del ReNaM. L architettura del sistema dovrà prevedere un ruolo centrale dei COR regionali per la ricerca attiva dei casi e l analisi delle modalità di esposizione agli agenti causali tramite questionario individuale. OCCAM. Per le neoplasie con una componente eziologica professionale più bassa rispetto a mesotelioma e tumore del naso-sinusali e un gettito complessivo di casi per anno molto rilevante (polmone, vescica, fegato, laringe, leucemie), un sistema nazionale di indagine anamnestica individuale sarebbe difficilmente praticabile ed è invece adeguato un approccio a più livelli. Il legislatore ha previsto la realizzazione di sistemi di monitoraggio dei rischi che si avvalgono della possibilità di mettere in connessioni gli archivi di patologia (registri tumore di popolazione e archivi delle schede di dimissione ospedaliera prevalentemente) con la banca dati di fonte previdenziale (INPS) delle storie lavorative dei lavoratori del settore privato. Sulla metodologia, i risultati, i punti di forza e i limiti di questo strumento è possibile documentarsi altrove [ Qui si vuole sottolineare come le informazioni desumibili dal sistema OCCAM possono da un lato rappresentare un spunto di riflessione per il disegno di studi di epidemiologia analitica di carattere eziologico, dall altra possono essere utilizzati per indagare con metodi individuali un sottoinsieme 3

4 di soggetti ammalati per i quali i risultati delle procedure di record-linkage abbiano offerto elementi di riflessione. Segnalazioni. Infine il D. Lgs 81/2008 mantiene al comma 2 dell art. 244 l obbligo per i medici, le strutture sanitarie pubbliche o private nonché gli istituti previdenziali e assicurativi pubblici o privati che identificano casi di neoplasie da loro ritenute attribuibili ad esposizioni lavorative ad agenti cancerogeni di darne segnalazione all ISPESL. Si tratta della originaria stesura del D. Lgs 626/94 che ha scontato il ritardo (perdurante) della norma attuativa per la definizione dei modelli e delle modalità operative e l architettura della rilevazione a carattere passivo. Ad oggi l archivio di tali segnalazioni presso ISPESL è costituito da 1,200 casi di tumore di sospetta origine professionale prevalentemente a carico del polmone (40%), della pleura (25 %) e del naso (14 %). Conclusioni. Non solo in conseguenza della ridefinizione legislativa del D. Lgs 81/2008, si aprono per il futuro prossimo numerose sfide in ordine al tema della epidemiologia della cancerogenesi professionale nel nostro Paese. Tali sfide attengono i profili della ricerca scientifica, della sorveglianza, della compensazione e della prevenzione. E utile partire dalla questione amianto. Ogni attività di estrazione, lavorazione, importazione, commercio di amianto è bandita in Italia da oltre 15 anni. Tuttavia l utilizzo estensivo e in numerose attività economiche (anche meno attese ), comporta la possibilità anche oggi di esposizioni inconsapevoli e accidentali. A questo proposito è notevole ricordare che il numero maggiore di soggetti ammalati negli archivi del ReNaM deriva da esposizioni subite in edilizia (e non nei più tradizionali settori della cantieristica navale, della manutenzione e demolizione dei rotabili ferroviari, dell industria del cemento-amianto) confermando la possibilità di esposizioni non per uso diretto di amianto. La sorveglianza epidemiologica, con carattere di sistematicità e capillarità, dei casi di mesotelioma può svolgere un ruolo di identificazione di fonti di contaminazione non note (anche per le caratteristiche eziologiche di assenza di dose/soglia tipiche della malattia). La prima sfida è quindi quella di completare e rafforzare la rete dei Centri Operativi del ReNaM (soprattutto in quelle situazioni regionali dove all istituzione del COR non è seguito un impegno di risorse adeguato). Il secondo tema è quello della sorveglianza degli esposti ad amianto in attualità. Recentemente è stato pubblicato il 4

5 primo studio di coorte sulla salute degli addetti alla rimozione dell amianto. Frost e collaboratori hanno mostrato in una coorte di oltre 30,000 addetti alla rimozione dell amianto arruolati in Gran Bretagna dal 1971 e con un termine di follow up al 2005, rischi di tumore della laringe del polmone e di mesotelioma pari a più di tre, due e dieci volte l atteso rispettivamente [15]. Si tratta di rischi significativi e sorprendenti se si pensa che riguardano lavoratori consapevoli del rischio e protetti (la stragrande maggioranza). La registrazione sistematica dei lavoratori esposti (o addetti con possibilità di esposizione) ad amianto potrà consentire di programmare studi analoghi in Italia. Un ulteriore grande tema di riflessione è il quadro del sistema della compensazione oggi in Italia. Attualmente sono una frazione dei tumori di origine professionale che occorrono nella popolazione accede al riconoscimento. In parte il dato è conseguenza della difficoltà di intuire il nesso con la professione, considerati i tempi di latenza e multifattorialità delle patologie, in parte ciò è conseguenza di criteri di definizione che intrecciano ambiti amministrativi ad ambiti epidemiologici. Anche su questo tema la questione amianto è largamente esemplificativa. Se si considera l intero periodo il 71 % delle neoplasie da amianto indennizzate riguarda mesoteliomi. La prima osservazione deve quindi attenere alla evidente sottovalutazione del fenomeno dei casi di tumore del polmone (e della laringe e dell esofago) asbestocorrelati (TPAC). Le stime epidemiologiche infatti discutono di un rapporto fra TPAC e MM di circa 1 a 1 a fronte di un dato di riconoscimento assicurativo di 0.39 a 1 [16]. La seconda osservazione deve riguardare una larga quota di soggetti ammalati di mesotelioma (in ragione di esposizioni non professionali) per i quali non è previsto alcun tipo di tutela. A questo proposito l esperienza di un paese come la Francia, che per geografia, storia industriale e utilizzi dell amianto è assai vicina all esperienza italiana, può essere di riferimento. In Francia dal dicembre 2000 è istituito un Fondo per l indennizzo delle vittime dell amianto (FIVA), con una dotazione annua di 500 milioni di euro che indennizza tutti i casi di mesotelioma e di asbestosi senza necessità di dimostrare nesso causale con una esposizione professionale. Il fondo è per il 90% a carico della Cassa per l assicurazione delle malattie professionali e per il restante 10% a carico dello Stato [17]. L elemento innovativo su cui è importante riflettere è l attribuzione di un indennizzo a tutti gli ammalati di mesotelioma senza discriminare fra soggetti che hanno subito l esposizione in azienda oppure, per fare solo un esempio, perché risiedevano vicino all azienda. La compensazione anche in Italia di tutti i casi di mesotelioma (a prescindere dalle modalità eziologiche), consentirebbe di eliminare la 5

6 discriminazione accennata e di elevare grandemente il numero di soggetti che fanno richiesta di indennizzo (a tutt oggi inferiore a quanto lecito attendersi), riducendo il contenzioso che oggi in Italia è significativamente più alto rispetto agli altri paesi europei. Lo sviluppo completo del sistema di sorveglianza epidemiologica dei tumori professionali sarà certamente uno strumento assai utile per la sanità pubblica e la prevenzione nei luoghi di lavoro in ordine a ciascuna dei temi a cui ho accennato. 6

7 Bibliografia [1] Marinaccio A, Montanaro F, Mastrantonio M, Uccelli R, Altavista P, Nesti M, Seniori Costantini A, Gorini G. Predictions of mortality from pleural mesothelioma in Italy: a model based on asbestos consumption figures supports results from age-period-cohort models. International Journal of Cancer 2005 May 20;115(1):142-7 [2] Decreto Legislativo n. 277 del Attuazione delle direttive 80/1107/CEE, 82/605/CEE, 83/477/CEE, 86/188/CEE e 88/642/CEE, in materia di protezione dei lavoratori contro i rischi derivanti da esposizione ad agenti chimici, fisici e biologici durante il lavoro, a norma dell art. 7 della Legge n.212. G.U. n. 200 del [3] Nesti M, Marinaccio A, Silvestri S (eds). Primo rapporto ReNaM. Monografico ISPESL, Roma Disponibile al sito: http// [4] Marinaccio A, Cauzillo G, Chellini E, De Zotti R, Gennaro V, Gorini G et al. (a cura di) Registro Nazionale dei Mesoteliomi (ReNaM): Secondo rapporto. Monografia ISPESL, Roma, Italia. Disponibile al sito: http// [5] Marinaccio A et al. (a cura di). Registro Nazionale dei Mesoteliomi. Terzo Rapporto. Monografia ISPESL, Roma, maggio2010. Disponibile al sito: http// [6] Nesti M, Marinaccio A, Regional Operational Centers. Malignant mesothelioma in Italy,1997. Am J Ind Med 2004;45:55-62 [7] Marinaccio A, Nesti M & Regional Operational Centers. Analysis of survival for mesothelioma cases in the Italian register (ReNaM). European Journal of Cancer 2003 Jun; 39(9): [8] Marinaccio A, Binazzi A, Cauzillo G, Cavone D, De Zotti R, Ferrante P et al and Italian mesothelioma register (ReNaM) working group Analysis of latency time and its determinants in asbestos related malignant mesothelioma cases of the Italian register. European Journal of Cancer 2007 Nov;43(18): [9] Relazione finale del progetto di ricerca Rilevazione ed approfondimento anamnestico dei casi di mesotelioma definiti ad esposizione ignota da sistemi di sorveglianza epidemiologica che utilizzano gli standard del Registro Nazionale dei Mesoteliomi. A cura di Silvestri S et al. Disponibile a [10] Montanaro F, Rosato R, Gangemi M, Roberti S, Ricceri F, Merler E, Gennaro V, Romanelli A, Chellini E, Pascucci C, Musti M, Nicita C, Barbieri PG, Marinaccio A, Magnani C, Mirabelli D. Survival of malignant mesotelioma in an Italian population-based study: pleural mesotelioma. Int J Cancer Jan 1;124(1):201-7 [11] Mirabelli D, Roberti S, Gangemi M, Rosato R, Ricceri F, Merler E, Gennaro V, Mangone L, Gorini G, Pascucci C, Cavone D, Nicita C, Barbieri PG, Marinaccio A, Magnani C, Montanaro F. Survival of malignant mesotelioma in an Italian population-based study: peritoneal mesotelioma. International Journal of Cancer Jan 1;124(1): [12] Incidence of extrapleural malignant mesothelioma and asbestos exposure, from the Italian national register. Marinaccio A, Binazzi A, Di Marzio D, Scarselli A, Verardo M, Mirabelli D, Gennaro V, Mensi C, Merler E, De Zotti R, Mangone L, Chellini E, Pascucci C, Ascoli V, Menegozzo S, Cavone D, Cauzillo G, Nicita C, Melis M, Iavicoli S. Occup Environ Med Nov;67(11):

8 [13] Non-occupational exposure to asbestos and malignant mesothelioma in the Italian National Registry of Mesotheliomas. Mirabelli D, Cavone D, Merler E, Gennaro V, Romanelli A, Mensi C, Chellini E, Nicita C, Marinaccio A, Magnani C, Musti M. Occup Environ Med Nov;67(11): [14] Messa a punto e definizione di procedure e standard diagnostici ed anamnestici (Linee Guida) per la rilevazione, a livello regionale, dei casi di tumore dei seni nasali e paranasali, e fattibilità della attivazione di tali sistemi di sorveglianza epidemiologica. A cura di Marinaccio A et al. Disponibile a [15] Frost G, Harding AH, Darnton A, McElvenny D, Morgan D. Occupational exposure to asbestos and mortality among asbestos removal workers: a Poisson regression analysis. Br J Cancer Sep 2;99(5): [16] Marinaccio A, Scarselli A, Binazzi A, Mastrantonio M, Ferrante P, Iavicoli S. Magnitude of asbestos-related lung cancer mortality in Italy. Br J Cancer Jul 8;99(1): Epub 2008 Jun 24. [17] Goldberg M Compensating asbestos victims: the French model. Epidemiol Prev May- Jun;32(3):