Buone pratiche di integrazione della sorveglianza epidemiologica, virologica e ambientale

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1 XI Workshop SEIEVA Il Sistema Epidemiologico Integrato dell Epatite Virale Acuta (SEIEVA) a 30 anni dal suo avvio: riflessioni sullo stato dell arte e prospettive future Buone pratiche di integrazione della sorveglianza epidemiologica, virologica e ambientale Valeria Alfonsi, Roberto Bruni, Giuseppina La Rosa 17 dicembre 2015 ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ

2 L indagine epidemiologica: identificazione dei casi, epidemiologia descrittiva e studi analitici Valeria Alfonsi CNESPS

3 Epidemia di epatite A da frutti di bosco. Italia Le sequenze virali isolate da Campioni di siero da casi in fase acuta di malattia, segnalati nella p.a. di Trento Isolamento da un campione di frutti di bosco surgelati da un focolaio in Veneto (pranzo familiare) sono risultate identiche Euro Surveill. 2013;18(27):pii=20518 Genotipo IA sequenza Gen bank number KF182323

4 Epidemia di epatite A da frutti di bosco. Italia Sistema di Epidemic Intelligence di informazione per le malattie trasmesse da alimenti e acqua (EPIS-FWD) e sistema di Allerta rapida della Commissione Europea (EWRS) Casi di Epatite A in turisti stranieri con soggiorno in nord Italia Cluster in pazienti dei Paesi Nord- Europei (cluster presumibilmente legato al consumo di frutti di bosco congelati di importazione extra-eu) (1) Cluster in turisti di rientro dall Egitto (2) 1. Gillesberg Lassen S, et al. Euro Surveill. 2013;18(17):pii= MacDonald E, et al. Euro Surveill. 2013;18(17):pii=20468.

5 Tassi di incidenza di Epatite A in Italia, andamento per anno. SEIEVA * 60 Incidenza x >= 25 Totale tassi di incidenza x 100,000 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 anno 10 0 anno Epidemia di epatite A da frutti di bosco. Italia

6 Confronto con i dati della sorveglianza SEIEVA degli anni precedenti ( ) 3 Incidenza (per ) * Anno Fonte dati: SEIEVA Sistema Epidemiologico Integrato delle Epatiti Virali Acute Epidemia di epatite A da frutti di bosco. Italia

7 Coordinamento dell indagine epidemiologica sul territorio nazionale Istituzione di una task force multidisciplinare nazionale presso il Ministero della Salute costituita da epidemiologi, virologi, esperti di sicurezza alimentare, microbiologi degli alimenti, epidemiologi veterinari con l obiettivo di armonizzare ed integrare sul territorio nazionale l approccio alle indagini dei casi epidemici e degli alimenti connessi all epidemia Nota circolare Ministero della Salute 23/5/2013 e 6/6/2013 Intensificazione sorveglianza nell uomo Definizione di caso epidemico Caratterizzazione molecolare degli isolati virali HAV da campioni clinici Identificazione dei potenziali veicoli di infezione Identificazione e caratterizzazione molecolare degli isolati virali HAV negli alimenti Tracciabilità degli alimenti connessi all epidemia Epidemia di epatite A da frutti di bosco. Italia

8 Ricerca dei casi La ricerca dei casi è stata rafforzata attraverso l emanazione della circolare ministeriale del 23 maggio Dati di notifica pervenuti al Ministero della Salute (DG Prevenzione) Schede di sorveglianza SEIEVA Riepiloghi direttamente dalle Regioni Casella di posta elettronica outbreak@iss.it Schede di accompagnamento ai campioni biologici pervenuti al laboratorio di riferimento nazionale (MIPI ISS) o regionali TUTTE LE INFORMAZIONI CONFLUIVANO IN UN UNICO DATABASE Epidemia di epatite A da frutti di bosco. Italia

9 Definizione di caso Caso probabile: ogni soggetto sintomatico (con diagnosi clinica di epatite A acuta) confermata sierologicamente attraverso il riscontro di IgM sieriche specifiche per HAV e data inizio sintomi dal 1 gennaio 2013 Caso confermato: ogni caso probabile che presenti almeno una delle seguenti condizioni: sequenza identica (ovvero 100%) all outbreak strain su un frammento di 460 nucleotidi nella regione VP1/2A; 99,8% di identità nucleotidica a tale sequenza (ovvero 1 nucleotide di differenza in 460); sequenza identica (100%) su un frammento nucleotidico più corto (almeno 174 nuclotidi) nella regione VP1/2A; Non caso: ogni caso probabile con sequenza nuclotidica differente Epidemia di epatite A da frutti di bosco. Italia

10 Curva epidemica Casi totali identificati tra il 1/1/13 e il 31/8/14: età mediana dei casi era 33 anni (range 1 92) 54,8% dei casi erano maschi Casi confermati: 246 (Outbreak strain GenBank KF182323) Number of cases probable case not a case confirmed case 0 month of onset casi Epidemia di epatite A da frutti di bosco. Italia

11 Studio caso controllo Ipotesi in studio: consumo di frutti di bosco surgelati, e storia di viaggi all estero, in particolare in Egitto, ed a storia di viaggi in Nord Italia ecc. Definizioni di caso (n = 119) IgM anti HAV (+), inizio sintomi 1 gennaio 31 maggio 2013 e residente in una delle 5 aree coinvolte nello studio Puglia: solo casi con sequenza identica Gen bank number KF Casi secondari esclusi Definizioni di controllo (n = 419) soggetto selezionato tra la popolazione residente nelle 5 aree partecipanti Appaiati per età (±3 anni) e luogo di residenza Criteri di esclusione: Diagnosi di HAV in passato Aver presentato sintomatologia compatibile con la malattia Precedente vaccinazione per HAV Incidenza < 3 x Incidenza 3 6 x Incidenza 6 9 x Incidenza > 9 x dato non disponibile Epidemia di epatite A da frutti di bosco. Italia

12 Casi probabili + casi confermati Casi confermati Epidemia di epatite A da frutti di bosco. Italia

13 Analisi per sottogruppo 24 casi sequenziati: ORadj (berries) = 4.99 (CI 95% ) PAF 63% ORadj (raw seafood) = 4.46 (CI 95% ) PAF 43% 17/24 (esclusi 7 casi dalla Puglia): ORadj (berries) = 7.29 (CI 95% ) Epidemia di epatite A da frutti di bosco. Italia

14 Epidemia di epatite A. Campania 2015 IZSM positività al virus dell Epatite A in 3 campioni di cozze Asl Na2 (Comune di Giugliano) segnalazione di due casi isolati con consumo di cozze tre relazioni dettagliate avendo rilevato un eccesso nel numero di casi di epatite A allerta sul rischio di contaminazione di mitili allevati nell area intorno a Napoli Regione Campania richiede la collaborazione dell ISS nella valutazione delle evidenze relative alla presenza di virus di epatite A in molluschi allevati nei comuni di Bacoli e Pozzuoli ed al sospetto della loro trasmissione in casi umani evidenziati in tali comuni Epidemia di epatite A. Campania 2015

15 Gruppo di lavoro nominato dal Commissario (ora Presidente) dell ISS 12 maggio 2015 costituito da ricercatori : CNESPS per gli studi epidemiologici dei casi umani MIPI per gli studi riguardanti la virologia umana SPVSA per la virologia e sicurezza alimentare e per l epidemiologia degli alimenti implicati nei casi epidemici AMPP per lo studio riguardo la contaminazione delle acque BCN per studi epidemiologico/molecolari Epidemia di epatite A. Campania 2015

16 Ricerca dei casi e indagine epidemiologica Andamento delle segnalazioni di Epatite virale A per mese insorgenza sintomi in Campania, numero di casi feb 2011 mar 2011 apr 2011 mag 2011 giu 2011 lug 2011 ago 2011 set 2011 ott 2011 nov 2011 dic 2011 gen 2012 feb 2012 mar 2012 apr 2012 mag 2012 giu 2012 lug 2012 ago 2012 set 2012 ott 2012 nov 2012 dic 2012 gen 2013 feb 2013 mar 2013 apr 2013 mag 2013 giu 2013 lug 2013 ago 2013 set 2013 ott 2013 nov 2013 dic 2013 gen 2014 feb 2014 mar 2014 apr 2014 mag 2014 giu 2014 lug 2014 ago 2014 set 2014 ott 2014 nov 2014 dic 2014 gen 2015 feb 2015 mar 2015 apr 2015 mag 2015 giu 2015 lug 2015 ago 2015 set 15 ott 15 mese inizio sintomi Fonte dati: Premal Epidemia di epatite A. Campania 2015

17 Andamento delle segnalazioni di Epatite virale A per mese insorgenza sintomi. Campania, numero di casi mese inizio sintomi Fonte dati: Premal Epidemia di epatite A. Campania 2015

18 L epatite E in Italia malattia emergente: il numero di casi autoctoni in aumento il vero burden di malattia è sconosciuto Importanti fattori di sottostima non sorvegliata routinariamente nel sistema di notifica MoH solo pochi laboratori effettuano test anti-hev carattere spesso sub-clinico dell infezione, per la diffusione di ceppi di virus HEV a bassa patogenicità fonti di infezione e modalità di trasmissione dell infezione autoctona da HEV non ben definite mancanza di un adeguata standardizzazione delle metodiche diagnostiche sierologiche numero imprecisato di falsi negativi assenza di un saggio commerciale di rilevamento del genoma virale

19 Sorveglianza dell epatite E in Italia: malattia emergente nei paesi industrializzati (Sorveglianza integrata epidemiologica, virologica, ambientale) Accordo di collaborazione tra Ministero della Salute CCM e Istituto Superiore di Sanità ISS CNESPS ISS MIPI ISS AMPP UNI MI DIP SCIENZE BIOMEDICHE PER LA SALUTE Sorveglianza SEIEVA Centro di riferimento nazionale per le epatiti virali Analisi ambientali Centro di riferimento regionale per le epatiti virali Periodo di studio: Epatite E. Italia

20 Valutazione della diffusione dell infezione da HEV in Italia ed individuazione di eventuali focolai epidemici SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA monitoraggio continuo dei dati e feedback su quadro epidemiologico aggiornato dei casi incidenza per area geografica, età e sesso e distribuzione dei fattori di rischio SORVEGLIANZA AMBIENTALE Attraverso un network georeferenziato di impianti di depurazione di acque reflue urbane SORVEGLIANZA VIROLOGICA Determinazione di IgM ed IgG anti HEV determinazione della viremia caratterizzazione molecolare

21 Segnalazioni di Epatite E, CCM aprile settembre casi epatite nona-non C 98 62,8%no na-none 58 37% epatite E Epatite E. Italia

22 Distribuzione delle segnalazioni di Epatite E per Regione, CCM Epatite E. Italia

23 Confronto fra casi di epatite E enona none: caratteristiche demografiche Epatite E Epatite nona-none età % % p-value ,4 11, ,0 33, ,1 23,7 0, ,4 31,2 genere maschio 84,5 55,7 femmina 15,5 44,3 <0,001 nationalità italiana 69,0 83,7 altro 31,0 16,3 0,032 area geografica Nord 48,3 51,0 Centro 48,3 41,8 0,533 Sud e isole 3,4 7,1 Epatite E. Italia

24 Confronto fra casi di epatite E enona none: fattoridirischio Epatite E Epatite nona-none % % p-value Viaggio 39,3 29,2 0,210 Consumo frutti di mare 56,8 40,4 0,119 crudi 38,9 0,0 0,095 Consumo frutti di bosco 25,0 50,0 0,245 Acqua non controllata 12,9 9,5 0,708 Consumo carne di maiale 70,3 49,2 0,041 Consumo salsicce 60,6 31,3 0,009 Consumo selvaggina 50,0 25,0 0,306 Epatite E. Italia

25 Buone pratiche di integrazione della sorveglianza epidemiologica, virologica e ambientale: sorveglianza virologica Roberto Bruni Dipartimento Malattie Infettive, Parassitarie ed Immunomediate Reparto Epatiti Virali Istituto Superiore di Sanità XI Workshop SEIEVA Il Sistema Epidemiologico Integrato dell Epatite Virale Acuta (SEIEVA) a 30 anni dal suo avvio: riflessioni sullo stato dell arte e prospettive future Giovedì 17 dicembre 2015

26 Sorveglianza virologica: analisi della sequenza di una porzione di genoma virale Estrazione acidi nucleici dalle siero particelle virali RNA (o DNA) virale PCR: produzione di elevata quantità di copie di una porzione di acido nucleico Sequenziamento

27 Confronto delle sequenze virali ISS ISS ISS 8 19 ISS ISS ISS ISS ISS 5 8 ISS 2 2 frozen berry outbreak KF ISS 4 5 ISS Ceppo genotipo IA epidemico (sequenze identiche) IZSLER ISS FG X83302 Ref.IA X75215 Ref.IA ISS ISS Ceppi genotipo IA non epidemici ISS UNIMI-ID132/106 NC Ref.IB ISS ISS AB Ref.IIIB AJ Ref.IIIA IZSLER ISS KF Ref.IIIA Ceppi genotipo IB Ceppi genotipo III 0.02

28 L epidemia di epatite A da frutti di bosco surgelati, : caratterizzazione virologica dei casi Epidemia europea: in tutto risulteranno coinvolti 11 stati Circolare del Ministero della Salute raccomanda l invio di campioni clinici per caratterizzazione virologica mediante sequenziamento: al Laboratorio di riferimento in ISS, Dip. MIPI, oppure a Laboratori regionali (che invieranno la sequenza al Laboratorio di riferimento) 5 Regioni: Lab. regionale Altre Regioni: campioni al Lab. di riferimento in ISS Compiti del Laboratorio di riferimento Analisi centralizzata delle sequenze dai casi (Gennaio 2013 Agosto 2014: n=368) Confronto con sequenze virali da alimenti

29 Evidenze molecolari che l epidemia era causata da frutti di bosco surgelati 1. Stessa sequenza virale in molti dei casi sequenziati 2. Stessa sequenza virale in casi ed alimento (*) (*) Sequenze da alimento inviate in ISS dall Istituto Zooprofilattico Sperimentale della Lombardia ed Emilia Romagna (IZSLER) (MN Losio, E Pavoni)

30 368 casi sottoposti a sequenziamento: classificazione in base al fattore di rischio nella notifica 1 gennaio agosto casi: Fattore di rischio: consumo di frutti di bosco 39.1% 60.9% 0.6% 224 casi: fattore di rischio: diverso da frutti di bosco o informazione mancante

31 368 casi sottoposti a sequenziamento: classificazione in base al tipo di sequenza virale 246 casi: sequenza "outbreak" genotipo IA 1 gennaio agosto /246 casi (46.7%): Identificati come epidemici solo con l analisi molecolare (sequenza virale unico link con l epidemia) 66.8% 7.3% 0.5% 0.6% 25.3% 93 casi: sequenze genotipo IA non correlate al ceppo "outbreak" ( % nt identità) 2 casi: sequenze genotipo IIIA (80% nt identità) 27 casi: sequenze genotipo IB ( % nt identità)

32 Distribuzione dei ceppi di HAV in 8 regioni PIEMONTE (n=18) 17.3% LOMBARDIA (n=75) 12.0% 70,7% TRENTINO ALTO ADIGE (n=20) 10.0% 90.0% 17.1% 2.9% VENETO (n=35) 27.8% 22.2% 50.0% 80.0% EMILIA ROMAGNA (n=59) 1.7% 6.8% 10.2% TOSCANA (n=49) 2.0% 2.0% 80.0% 22.4% 73.5% 14.3% 3.6% LAZIO (n=28) 82.1% 1.4% PUGLIA (n=69) 26.1% 72.5% ceppo IA epidemia frutti di bosco ceppi IA non correlati all epidemia ceppi IB ceppi IIIA In Puglia anche 2 focolai da frutti di mare, causati da 2 ceppi distinti (39 ed 11 casi)

33 Notifiche SEIEVA di epatite A e dati molecolari Ceppo ʺoutbreakʺ: responsabile della maggior parte dell eccesso di casi Ceppi non-outbreak: responsabili del ʺbackgroundʺ di casi

34 ISS_71_83 UMBRIA MOROCCAN (...) 11y 30-Aug-13 UNIMI-ID132/75 LOMBARDY (...) 38y 04-Jul-13 IA IZSLER _13 EMILIA R. MOROCCAN (sh/trv.morocco) 10y 02-Aug-13 ISS_109_127 TUSCANY (...) 36y 24-Jul-13 ISS_112_130 TUSCANY MOROCCAN (trv.morocco) 4y 05-Apr-13 ISS_110_128 TUSCANY MOROCCAN (...) 6y 24-May-13 ISS_108_126 TUSCANY (...) 63y 24-Jul-13 ISS_128_148 TUSCANY MOROCCAN (trv.morocco) 01-Nov-14 ISS_40_49 TUSCANY MOROCCAN (trv.morocco) 5y 01-Jun-13 ISS_29_36 PIEDMONT MOROCCAN (trv.morocco) 2y 02-Jun-13 UNIMI-ID132/113 LOMBARDY MOROCCAN (sh/trv.morocco) 6y 28-Sep-13 ISS_75_88 TUSCANY MOROCCAN (sh/trv/morocco) 12y 08-Sep-13 JN Hu/2011/ dates ALGERIA 2011 IA AY TunS4-01 TUNISIA IA UNIMI-ID132/91 LOMBARDY (...) 7y 27-Aug-13 UNIMI-ID132/132 LOMBARDY MOROCCAN (ww/trv.morocco) 5y 10-Oct-13 IZSLER _13 EMILIA R. BOSNIAC (be) 30y 96 UNIMI-ID132/133 LOMBARDY MOROCCAN (trv.morocco) 15y 19-Oct-13 ISS_38_46 PA BOLZANO MOROCCAN (trv.morocco) 5y 12-May-13 KP TuE12 TUNISIA 2012 IA JN Hu/2010/ dates ALGERIA 2011 IA 86 IZSLER 1442_14 EMILIA R. (be) 42y KP TuE12 TUNISIA 2012 IA ISS_31_39 PIEDMONT (contact with case ISS 32 40) 2y 27-May ISS_64_75 PIEDMONT (...) 4y 29-Jun ISS_32_40 PIEDMONT (sh/trv.tunisia) 30y 18-May-13 X83302 FG ITALY IA X75215 GBM/WT GERMANY IA UNIMI-ID132/111 LOMBARDY (...) 37y 02-Aug IZSLER 27846_14 EMILIA R. ECUADORIAN (be/ww/sh/trv.ecuador) 27y 20-Jan-14 ISS_97_112 PA TRENTO ECUADORIAN (be/ww/sh/trv.unknown) 30y EU HAV6 URUGUAY IA EU HAV15 URUGUAY IA AY MA 381 BRASIL IA AY RJ 197 BRASIL IA ISS_111_129 TUSCANY BRASILIAN (trv.brasil) 24y 92 AY MG 350 BRASIL IA AB HAJNS-BorSap10 JAPAN trv.malaysia 1999 IA 7 88 AB HA JAPAN trv.philippines 2012 IA 95 AB HA JAPAN trv.philippines 2012 IA GU S79s VENEZUELA 2006 IA ISS_2_2 PA TRENTO KF /outbreak 2013(235 cases)/prague outbreak GU S124s VENEZUELA 2006 IA ISS_127_147 TUSCANY INDONESIAN (sh/trv.unknown) 22y AB BaliA03-H29 INDONESIA 2003 IA AB SoloA07-P15 INDONESIA 2007 IA AB HAJTS-SinKan11 JAPAN trv.singapore 2011 IA JQ CAU11-46 SOUTH-KOREA 2011 IA IZSLER 55554_14 EMILIA R. (trv.philippines) 45y AY Podolsk RUSSIA IA A.O.U.BA MAN-BA/2013 APULIA (sh) (11 cases) JX RUS RUSSIA 2004 IA KF CAR/BA/2011/ ITALY 2011 IA JX RUS RUSSIA 2004 IA JQ LVV88 RUSSIA (IRKUTSK) 2002 IA A.O.U.BA SCA-BAT/2013 APULIA (sh) (39 cases) 91 ISS_113_131 TUSCANY PI ROMANIAN (...) 12y 08-Dec-13 KF HAV/GASP12/2/08-BA/2008/IT ITALY 2008 IA IZSLER 5207_14 EMILIA R. ROMANIAN (...) 11y 31-Dec-13 KF HAV/ZAR/BA/2011/IT ITALY 2011 IA 82 UNIMI-ID132/104 LOMBARDY (...) 10y 03-Sep-13 UNIMI-ID132/119 LOMBARDY (...) 10y 15-Sep UNIMI-ID132/118 LOMBARDY (...) 15y 04-Sep-13 UNIMI-ID132/93 LOMBARDY (trv.morocco) 15y 03-Aug UNIMI-ID132/94 LOMBARDY (trv.morocco) 12y 30-Jul-13 AF Nor-8 NORWAY trv.morocco IB 82 UNIMI-ID132/131 LOMBARDY MOROCCAN (ww/trv.morocco) 11y 14-Oct-13 ISS_76_89 EMILIA R. MOROCCAN (sh/trv.morocco) 19y M20273 MBB NORTH AFRICA IB UNIMI-ID132/106 LOMBARDY (sh/trv.kenya) 47y UNIMI-ID132/82 LOMBARDY (ww/trv.madagascar) 33y KP TuE10 TUNISIA 2012 IB 95 KC Ghana-01/2010 GHANA 2010 IB 74 A.O.U.BA PAL/BR/2013 APULIA IB KF (sh) 38y IZSLER 59394_14 EMILIA R. (be) 57y 72 ISS_27_34 PIEDMONT ROM (...) 8y 09-Jun-13 ISS_25_31 PIEDMONT ROM (ww/sh/trv.unknown) 5y 08-Jun-13 ISS_60_71 PIEDMONT MACEDONIAN (...) 8y 24-Jun-13 ISS_26_33 PIEDMONT ROM (ww/sh/trv.unknown) 6y 10-Jun-13 EU KENYA 2008 IB 99 ISS_93_108 TUSCANY (ww/sh/trv.namibia) 45y 24-Sep-13 IZSLER _13 EMILIA R. (trv.namibia) 58y 25-Sep-13 AF Nor-10 NORWAY trv.israel 1996 IB KP TuE10 TUNISIA 2012 IB UNIMI-ID132/51 LOMBARDY (ww/trv.haiti) 25y AY Egy/1/08/DEU orange juice outbreak trv.egypt 2004 IB ISS_24_30 PIEDMONT EGYPTIAN (trv.egypt) 10y KC T34213 DENMARK trv.egypt 2013 IB DQ SWH2 from clams from MOZAMBIQUE IB 71 ISS_18_16 EMILIA R. (trv.egypt) 44y UNIMI-ID132/103 LOMBARDY (...) 21y ISS_51_61 SARDEGNA (sh/trv.unknown) 11y UNIMI-ID132/46S LOMBARDY (...) 38y KC T43213 DENMARK trv.egypt 2013 IB UNIMI-ID132/53 LOMBARDY EGYPTIAN (trv.egypt) 6y AY CF53/Berne FRANCE IIA AY SLF88 SIERRA LEONE IIB AB HA-JNG06-90F JAPAN 1990 IIIB AJ NOR-21 NORWAY 1997 IIIA IZSLER 77274_14 EMILIA R. (be/sh/trv.madagascar) 44y 99 FJ IND-HAV-07F INDIA 2007 IIIA FJ IND-HAV-99F INDIA 1999 IIIA FJ IND-HAV-08F INDIA 2008 IIIA KF HAV/GIU/BA/2012/IT ITALY 2012 IIIA ISS_83_96 TUSCANY (be/trv.india) 33y IB II IIIA Analisi filogenetica dei ceppi circolanti nel Identificazione di gruppi di casi apparentemente non correlati (non riconoscibili in base ai dati delle notifiche: nessun link apparente) ma con identica sequenza virale (link molecolare) Il dataset includeva: - il ceppo dell epidemia da frutti di bosco (1 sequenza) - tutti gli altri ceppi non epidemici identificati nel sequenze reference da diverse aree del mondo 10

35 L epidemia di epatite A da frutti di mare in Campania, 2015 Marzo 2015: Campania richiede intervento all ISS Incremento di casi di epatite A: sospettati i frutti di mare allevati nel Golfo di Napoli Anche in questo caso: approccio multidisciplinare (indagini su casi, alimenti, acque)

36 L epidemia di epatite A da frutti di mare in Campania, 2015: caratterizzazione virologica Analisi di sequenze HAV (regione VP1/2A) da casi di epatite A ID campione Inizio sintomi Consumo di mitili Genotipo Lungh. seq. (nt) ISS_1_1N_h 06/03/2015 SI IA 460 n nt differenti vs. ISS_1_1N_h Usata per riferimento % Identità nucleotidica vs. ISS_1_1N_h Usata per riferimento Presenza del ceppo di riferimento ISS_1_1N_h o di varianti correlate ISS_2_2N_h 01/03/2015 NO IA ,0 SI ISS_3_3N_h 10/03/2015 NO IA ,8 SI ISS_4_4N_h 02/03/2015 NO IA ,0 SI ISS_5_5N_h 03/03/2015 SI IA ,0 SI ISS_6_6N_h 09/03/2015 SI IA ,0 SI ISS_7_7N_h 08/02/2015 SI IA ,0 SI ISS_9_10N_h 16/03/2015 SI IA ,0 SI ISS_10_12N_h 05/03/2015 SI IA ,8 SI ISS_11_13N_h 14/03/2015 NO # IA ,6 SI ISS_12_14N_h 31/03/2015* SI IA ,0 SI ISS_13_15N_h 31/03/2015* SI IA ^ 97.6 NO ISS_14_16N_h 30/03/2015 SI IA ,0 SI ISS_15_17N_h 31/03/2015 SI IA ,5 NO ISS_16_18N_h 28/02/2015 SI IA ,3 NO ISS_17_20N_h 16/04/2015 SI IA ^ 97,6 NO ISS_18_21N_h 05/04/2015 SI IA ,6 SI ISS_19_22N_h 22/04/2015 NO IA ,7 NO ISS_20_23N_h 20/02/2015 SI IA ,0 SI ISS_21_24N_h 19/03/2015 SI IA ,0 SI * riportata la data del prelievo, perché la data inizio sintomi non è disponibile # probabile secondario: riportava contatto con itterici SI Stesso virus (o ceppi strettamente correlati) in 15 di 20 casi (75%) ed il ceppo è presente anche in: 4 di 5 campioni di frutti di mare risultati positivi per HAV (*) numerosi campioni di acque di allevamento (*) frammento virale amplificato da frutti di mare: ISS Dip. SPVSA (E. Suffredini, S. Di Pasquale, L. Cozzi, D. De Medici) uno dei nucleotidi differenti è identico per tipo e posizione nelle 3 sequenze con lo stesso simbolo ^ i due ceppi ISS_13_15N_h e ISS_17_20N_h sono identici nella porzione a confronto i due ceppi ISS_15_17N_h e ISS_19_22N_h sono identici nella porzione a confronto

37 L epidemia di epatite A da frutti di mare in Campania, 2015: integrazione dei dati e misure di controllo In 2 settimane l integrazione dei dati da casi, alimenti ed acque hanno fornito le evidenze scientifiche indispensabili per mettere in atto misure di controllo dell epidemia (principale: blocco della raccolta e commercializzazione dei frutti di mare allevati nel Golfo di Napoli) La tempestività delle attività svolte e delle misure di controllo ha verosimilmente contribuito a contenere l epidemia a 123 casi notificati Precedenti epidemie da frutti di mare in Campania avevano avuto proporzioni ben maggiori (1.427 casi nel 1997, casi nel 2004)

38 Importanza della sorveglianza virologica dell epatite E G4 G3 sequenze da casi che riportavano nessun viaggio in paesi endemici (casi autoctoni): si raggruppano con sequenze Genotipo 3 (G3), che comprende anche sequenze di HEV da animali (maiali, cinghiali) (possibile trasmissione zoonotica per consumo di carni o contatto diretto) G1 sequenze da casi con fattore di rischio viaggio in paesi endemici per HEV : si raggruppano con sequenze Genotipo 1 (G1), insieme con ceppi da BANGLADESH, INDIA, TAILANDIA ORF1 (broad-range MTase assay) G2 Candido et al BMC Res Notes 2012; La Rosa et al. Virology J 2014

39 Grazie per l attenzione!

40 Buone pratiche di integrazione della sorveglianza epidemiologica, virologica e ambientale Sorveglianza ambientale Giuseppina La Rosa Reparto Microbiologia e Virologia Ambientale e Wellness Dipartimento Ambiente e Salute XI Workshop SEIEVA Il Sistema Epidemiologico Integrato dell Epatite Virale Acuta (SEIEVA) a 30 anni dal suo avvio: riflessioni sullo stato dell arte e prospettive future

41 Sorveglianza ambientale Il razionale della sorveglianza ambientale si basa sulle caratteristiche di escrezione dei virus enterici: ogni individuo infetto (con o senza sintomi) elimina grandi quantità di virus nelle feci e così nell ambiente. 1) Studio della circolazione dei virus enterici nelle matrici idriche e rischi di malattie virali a trasmissione oro fecale per consumo diretto o indiretto dell acqua. 2) Sorveglianza indiretta dei patogeni virali che circolano nella popolazioneattraversolostudiodiacque reflue urbane prelevate presso impianti di depurazione.

42 Sorveglianza ambientale Principali vantaggi della sorveglianza ambientale attraverso lo studio dei patogeni in reflui urbani: 1. Un singolo campione di refluo urbano rappresenta un numero elevato di individui, variabile sulla base della dimensione dell impianto di depurazione (abitanti equivalenti serviti); 2. Sorveglianza di tutti i patogeni circolanti nella popolazione, anche in caso di infezioni asintomatiche, subcliniche o di sotto notifiche; 3. Pre allerta (Early Warning).

43 Network di sorveglianza ambientale La rete copre tutte le regioni italiane con 56 impianti di depurazione che in totale sono rappresentativi di circa 16 milioni di abitanti (27% della popolazione italiana)

44 Sorveglianza ambientale: epidemia di epatite A da frutti di bosco (2013) Sorveglianza in reflui urbani. Luglio 2012 Settembre 2013 (15 mesi: periodo epidemico e nei 6 mesi precedenti ) in 7 regioni: Piemonte, Lombardia, Trentino Alto Adige, Friuli Venezia Giulia, Veneto, Lazio, Puglia; 157 campioni di reflui urbani da 19 impianti di depurazione, sottoposti ad amplificazione con nested PCR della regione VP1/2A del genoma di HAV (primer broad range) e sequenziamento per la definizione del genotipo. Confronto dei dati ambientali con i dati clinici ottenuti dal SEIEVA e dalla Task force;

45 Sorveglianza ambientale: epidemia di epatite A da frutti di bosco (2013) 38/157 (24.2%) campioni positivi endemicità medio bassa; Nel 2012: 16/76 (21%) positivi, tutti genotipo IB Nel 2013: 22/81 (27%) positivi, 18 genotipo IB e 4 genotipo IA

46 Campioni 2013 Campioni 2012 Il genotipo IB circola sia nel 2012 che nel 2013; sequenze strettamente correlate (20 identiche); simili a sequenze identificate in Italia Il genotipo IA circola solo nel 2013; 100% identità tra ceppi di HAV IA identificati nell ambiente e in casi clinici nella stessa area geografica

47 Sorveglianza ambientale: epidemia di epatite A da frutti di bosco (2013) Dati ambientali e clinici a confronto: 1) Non si è osservato un incremento significativo delle positività nel periodo epidemico, come atteso sulla base delle notifiche al SEIEVA (nelle regioni analizzate 126 casi nel 2012 e 508 casi nel 2013) 2) Prevalenza di genotipo IB nell ambiente (82%); circolazione di un ceppo prevalente in tutto il paese (sia prima che durante l epidemia), non documentato in casi clinici (circolazione silente, asintomatica o sottonotifica); 3) Varianti osservate nei campioni clinici non sono state trovate nei depuratori. La sorveglianza integrata ambiente/clinico fornisce un quadro completo dei genotipi circolanti nella popolazione

48 Sorveglianza ambientale: epidemia di epatite A da consumo di molluschi, 2015 Nell ambito della task force 1) Ricerca del virus dell epatite A nelle acque marine nelle aree degli impianti di molluschicoltura e delle principali fonti di contaminazione (scarichi sotto costa o a mare mediante condotte sottomarine) situate nell area di studio. 2) ricerca del virus dell epatite A nei reflui urbani prelevati da impianti di depurazione compresi nell area di interesse, al fine di valutare la circolazione del virus nella popolazione.

49 Sorveglianza ambientale: epidemia di epatite A da consumo di molluschi, 2015 Analizzati 68 campioni di acque: 39 campioni di acqua di mare provenienti da impianti di molluschicoltura; 29 campioni di scarichi (sottocosta o a mare mediante condotte sottomarine) classificati come «a rischio significativo» o «a rischio potenziale» per la possibile contaminazione con acque reflue non trattate. Comuni di Bacoli, Castel Volturno, Giugliano in Campania, Monte di Procida, Napoli, Pozzuoli, Procida e Torre del Greco.

50 Sorveglianza ambientale: epidemia di epatite A da consumo di molluschi, 2015 Identificato il ceppo epidemico (IA) e ceppi strettamente correlati (oltre a ceppi IB) sia negli scarichi che nelle zone di mitilicoltura IA IB IA IA IA IA IA IA IA IB

51 Sorveglianza ambientale: epidemia di epatite A da consumo di molluschi, 2015 Identificato il ceppo epidemico e ceppi correlati nei due impianti di Napoli Ovest e Napoli Est dal 27/4/15 al 26/5/15 I dati ottenuti nello studio multidisciplinare (uomo/alimento/ambiente) hanno fornito rapidamente le necessarie evidenze scientifiche alla regione Campania per la pianificazione di interventi atti a circoscrivere l'epidemia, prevenendo un'epidemia di proporzioni ben più vaste.

52 Sorveglianza ambientale: Epatite E in reflui urbani Progetto CCM: «Sorveglianza dell epatite E in Italia: malattia emergente nei paesi industrializzati» (Sorveglianza integrata epidemiologica, virologica, ambientale); Progetto europeo PREDEMICS: Preparedness, Prediction and Prevention of Emerging Zoonotic Viruses with Pandemic Potential using Multidisciplinary Approaches campioni da 56 depuratori ( ).

53 Sorveglianza ambientale: Epatite E in reflui urbani Studio comparativo di metodi molecolari su una collezione di campioni clinici positivi per HEV, al fine di identificare il metodo più sensibile da utilizzare con i campioni ambientali. Paragonate 5 diverse coppie di primer RT PCR/nested PCR nelle regioni genomiche ORF1, ORF2 e ORF2/3. Il test specifico per la Metiltransferasi nell ORF1 si è dimostrato il più sensibile ed è stato quindi selezionato per lo screening dei campioni ambientali.

54 Sorveglianza ambientale: Epatite E in reflui urbani % di campioni positivi per HEV (37: 21 genotipo 3 e 16 genotipo 1).

55 Sorveglianza ambientale: Epatite E in reflui urbani Le sequenze identificate come genotipo 1 si raggruppano con sequenze di HEV dei paesi ad alta endemia (India, Pakistan) e con sequenze identificate in pazienti italiani con storie di viaggio in aree endemiche.

56 Sorveglianza ambientale: Epatite E in reflui urbani Le sequenze identificate come genotipo 3 si raggruppano con sequenze ottenute da maiali e cinghiali in diverse parti del mondo e con sequenze ottenute da pazienti italiani senza storie di viaggi all estero (HEV autoctona ).

57 Buone pratiche di integrazione della sorveglianza epidemiologica, virologica e ambientale Sorveglianza ambientale Giuseppina La Rosa Reparto Microbiologia e Virologia Ambientale e Wellness Dipartimento Ambiente e Salute XI Workshop SEIEVA Il Sistema Epidemiologico Integrato dell Epatite Virale Acuta (SEIEVA) a 30 anni dal suo avvio: riflessioni sullo stato dell arte e prospettive future

58 Epatite A Epatite A Campania 2015 Epatite E Sorveglianza Ringraziamenti ISS: C Rizzo, V Alfonsi, R Bruni, L Busani, A Ciccaglione, D De Medici, S Di Pasquale, M Equestre, M Escher, M C Montaño Remacha, L Ricotta, G Scavia, S. Taffon, M E Tosti, G La Rosa, S Della Libera, M Iaconelli, M Muscillo Ministero della Salute: DG Prevenzione: MG Pompa, V Martini; DG sicurezza alimentare: M Massaro, B Cappelletti, P Noè, A Menghi, S Guizzardi, G Plutino, D Monteleone, S Borrello Laboratori Regionali: L Romanò, AR Zanetti (Lombardia), M Pacenti, G Palù (Veneto), MN Losio, E Pavoni, G Varisco (E. Romagna), MR Capobianchi, AR Garbuglia (Lazio), M Chironna (Puglia) ISS CNESPS: V Alfonsi, C Rizzo, M E Tosti ISS MIPI: A R Ciccaglione, R Bruni, P Chionne, A Costantino, E Madonna, C Marcantonio, STaffon ISS SPVSA: DDeMedici(coordinatoretaskforce),ESuffredini,SDiPasquale,LCozzi,GScavia,L Busani ISS AMPP: G La Rosa, S Della Libera, M Iaconelli ISS BCN: M Equestre REGIONE CAMPANIA: OER R Pizzuti, M Della Rotonda, M Lino, ASL R Ortolani, R Alfieri ARPA CAMPANIA: ERufolo,RFrasca IZS MEZZOGIORNO: F Capuano, Y Proroga ISS CNESPS: M E Tosti, V Alfonsi ISS MIPI: AR Ciccaglione, R Bruni, P Chionne, C Marcantonio, E Madonna, S Taffon ISS CRIVIB: G Pisani ISS AMPP: G La Rosa, S Della Libera, M Iaconelli, M Muscillo Università degli Studi di Milano: A Zanetti, L Romanò, S Paladini, C Tagliacarne