CAMPIONATO ITALIANO MINIMOTO

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Geraldina Quaranta
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1 CAMPIONATO ITALIANO MINIMOTO ISCRIZIONE PILOTA IL SOTTOSCRITTO CHIEDE L ISCRIZIONE COME WILD CARD/GARA PER GARA WILD CARD/GARA PER GARA ALLA PROVA DEL CAMPIONATO ITALIANO MINIMOTO 2018 NELLA CLASSE SOTTO INDICATA, CHE AVRÀ LUOGO IL SUL CIRCUITO DI CON L INOLTRO DELLA RICHIESTA ASSUME L IMPEGNO DI OSSERVARE I REGOLAMENTI DELLA FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA FMI E TUTTE LE DISPOSIZIONI CHE DURANTE LA STAGIONE SARANNO EMANATE DALLA FMI E DAL MOTO CLUB CUI È DEMANDATO L'INCARICO DELL'ORGANIZZAZIONE SPORTIVA. FORNISCE I PROPRI DATI PERSONALI, AUTORIZZANDONE L'INSERIMENTO NELL'ARCHIVIO DELLA FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA E L'UTILIZZO SOLO PER FINALITÀ COLLEGATE ALL'ATTIVITÀ MOTOCICLISTICA ED ALLE INIZIATIVE PREVISTE DAL CAMPIONATO ITALIANO MINIMOTO 2018 IN CONFORMITÀ ALLE LEGGI VIGENTI. N.B. OGNI CAMPO DEVE ESSERE OBBLIGATORIAMENTE COMPILATO. LA MAIL INDICATA DEVE ESSERE LEGGIBILE E ABILITATA, CONSIDERATO CHE, TUTTE LE COMUNICAZIONI UFFICIALI DELLA SEGRETERIA ORGANIZZATIVA DEL CAMPIONATO ITALIANO MINIMOTO, AVVERRANNO TRAMITE . COGNOME NOME NATO/A A IL RESIDENTE: VIA NR. CAP CITTÀ PROV. TEL. / FAX / CELL. / C.F. LICENZA NR. TIPO SCADENZA VISITA MEDICA MOTO CLUB CITTÀ ISCRITTO CON IL TEAM N LICENZA TEAM IBAN* obbligatorio per riscossione montepremi INTESTATARIO DELL IBAN NUMERI DI GARA IN ORDINE DI PREFERENZA: Nel caso in cui il nr. di gara non venga indicato, sarà di conseguenza assegnato d ufficio. RICHIESTA D ISCRIZIONE PER: BARRARE LA CLASSE CLASSE JUNIOR A JUNIOR B JUNIOR C OPEN A OPEN B OPEN C GENTLEMEN MARCA MOTO MARCA MOTORE COSTO 75,00 IVA COMPRESA 75,00 IVA COMPRESA 75,00 IVA COMPRESA 75,00 IVA COMPRESA 75,00 IVA COMPRESA 75,00 IVA COMPRESA 75,00 IVA COMPRESA FIRMA: IL PILOTA leggibile FIRMA: IL TEAM MANAGER obbligatoria nel caso in cui il pilota sia iscritto con un Team IL GENITORE FIRMA obbligatoria per i minori o chi esercita la patria potestà IL GENITORE FIRMA obbligatoria per i minori o chi esercita la patria potestà N.B. PER I MINORI, ENTRAMBI I GENITORI DOVRANNO OBBLIGATORIAMENTE FIRMARE IL PRESENTE MODULO ED ALLEGARE UNA FOTOCOPIA DEI RISPETTIVI DOCUMENTI DI IDENTITÀ; IN MANCANZA DI TALE DOCUMENTAZIONE L ISCRIZIONE NON VERRÀ ACCETTATA.

2 MODALITÀ DI PAGAMENTO LA RICHIESTA DI ISCRIZIONE, PER ESSERE RITENUTA VALIDA, DEVE ESSERE COMPLETA DI TUTTI I DATI ED ACCOMPAGNATA DAI VERSAMENTI PREVISTI. IL VERSAMENTO DELLA QUOTA PREVISTA DEVE ESSERE EFFETTUATO ALLA ALLEGATA ALLA DOMANDA. FMI E LA CONTABILE DEVE ESSERE SEMPRE IL PAGAMENTO PUÒ ESSERE DIRETTAMENTE IN CIRCUITO, PREVIO INVIO DELLA RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALMENO UNA SETTIMANA PRIMA DELLA GARA. IL PAGAMENTO PUÒ ESSERE EFFETTUATO TRAMITE: 1 BONIFICO BANCARIO SUL CONTO CORRENTE INTESTATO A: FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA UFFICIO CIV: BANCA AGENZIA B.N.L. SP. CONI CODICE IBAN IT76F SWIFT BIC BNLIITRR causale obbligatoria: iscrizione Wild Card Campionato Italiano Minimoto specificare nome, cognome e classe del pilota LA FATTURA È OBBLIGATORIA. NON SARANNO ACCETTATI PAGAMENTI ESENTI IVA INTESTARE LA FATTURA A: COD. FISCALE P.IVA VIA NR. CAP CITTÀ PR. TEL. L INTESTATARIO AUTORIZZA: TIMBRO E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE SPAZIO PADDOCK A CIASCUN PILOTA SARÀ ASSEGNATO DAL SERVIZIO GESTIONE PADDOCK, UN AREA DOVE POTRÀ PARCHEGGIARE L AUTOMEZZO. INDICARE DI SEGUITO IL TIPO E LE MISURE DELL AUTOMEZZO: TIPO AUTOMEZZO MISURE AUTOMEZZO LE AUTO POTRANNO ESSERE PARCHEGGIATE SOLO NELLE AREE DESIGNATE. DATA: FIRMA: IL PILOTA FIRMA: IL GENITORE

4 AUTORIZZAZIONE USO IMMAGINE PER FINI ISTITUZIONALI IO SOTTOSCRITTO NATO A IL RESIDENTE IN VIA DICHIARO DI AUTORIZZARE LA FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA AD UTILIZZARE IL MIO NOME E LA MIA IMMAGINE PER TUTTE LE ATTIVITÀ PROMO- PUBBLICITARIE DI CARATTERE ISTITUZIONALE DALLA STESSA ORGANIZZATE, ANCHE SE IN COLLABORAZIONE CON EMITTENTI TELEVISIVE E RADIOFONICHE, CONSISTENTI NELL UTILIZZAZIONE DEL MIO NOME E/O DEL MIO RITRATTO PER LA REALIZZAZIONE DI: CAMPAGNA STAMPA SU TESTATE ITALIANE, QUOTIDIANI E PERIODICI; CAMPAGNA AFFISSIONALE; VIDEOCLIP DA UTILIZZARE SU RETI TELEVISIVE, TERRESTRI, SATELLITARI E VIA CAVO, SIA FREE CHE A PAGAMENTO NONCHÉ SU INTERNET E DI NON AVERE NULLA A PRETENDERE PER QUESTO TIPO DI UTILIZZO PER QUALSIVOGLIA TITOLO O RAGIONE. PER IMMAGINE AI FINI DELLA PRESENTE AUTORIZZAZIONE DEVE INTENDERSI OGNI ELEMENTO E CARATTERISTICA COMUNQUE RICONDUCIBILI AL CONTENUTO DELLA PREVISIONE NORMATIVA DI CUI AGLI ARTT C.C. E DI CUI AGLI ARTT. 96 E 97 DELLA L. 22 APRILE 1941 N 633 CON PARTICOLARE RIGUARDO A: L IMMAGINE O IL RITRATTO; IL NOME INTESO COME PRENOME E COGNOME, IL NOMIGNOLO, LO PSEUDONIMO E IL SOPRANNOME AD ECCEZIONE DI OGNI UTILIZZAZIONE DI TALI NOMIGNOLI IN FUNZIONE DI MARCHIO SU PRODOTTI O SERVIZI; LA FIRMA E LA SIGLA; LA VOCE; LE INTRINSECHE QUALITÀ DI PERSONA PUBBLICA E DI OPINION LEADER; LE QUALITÀ E LE VALENZE RICONDUCIBILI ALLA CARRIERA SPORTIVA. PER APPROVAZIONE ED ACCETTAZIONE. LÌ. /.. /. FIRMA: IL PILOTA TEAM MANAGER obbligatoria nel caso in cui il pilota è iscritto con un Team FIRMA 1: FIRMA 2: Per i minori firma di entrambi i genitori o chi esercita la patria potestà

5 SCHEDA TECNICA MINIMOTO 2018 DICHIARAZIONE TELAIO E MOTORE Io sottoscritto Pilota del team Junior A Categoria Numero di gara Dichiaro che nell arco di tutta la stagione 2018 utilizzerò un motociclo equipaggiato con i seguenti componenti: Marca Telaio Marca Motore Consapevole delle sanzioni previste nell Annesso FMI Velocità 2018 in caso di mancata, errata o non conforme dichiarazione, confermo e sottoscrivo quanto sopra riportato. Data / / Mod. STMM-18 FIRMA DEL PILOTA Anche di un esercente la potestà genitoriale

NORME PER LA COMPILAZIONE ED INFORMAZIONI Come specificato nel Regolamento Tecnico Minimoto, l'iscrizione al Campionato Italiano è subordinata alla compilazione ed alla consegna della presente scheda

Si raccomanda di compilare in maniera precisa ed ordinata tutti i dati richiesti, poiché gli stessi non saranno di norma modificabili nel corso del Campionato.

6 NORME PER LA COMPILAZIONE ED INFORMAZIONI Come specificato nel Regolamento Tecnico Minimoto, l'iscrizione al Campionato Italiano è subordinata alla compilazione ed alla consegna della presente scheda nelle modalità e nei tempi indicati di seguito. Si raccomanda di compilare in maniera precisa ed ordinata tutti i dati richiesti, poiché gli stessi non saranno di norma modificabili nel corso del Campionato. Istruzioni per la compilazione: La presente scheda deve essere compilata in forma elettronica o in stampatello in tutte le sue parti e firmata dal pilota e da un esercente la potestà genitoriale negli spazi predisposti. Copia Originale: La copia in originale della scheda tecnica va consegnata al Primo Commissario Tecnico entro il termine delle operazioni preliminari della prima gara. Richiesta di variazione: La scheda tecnica del motociclo viene depositata a nome del pilota e di norma non può essere cambiata durante la stagione, pena la partenza dalla corsia box nella gara successiva alla richiesta di cambio. La copia in originale della nuova scheda tecnica va consegnata al Primo Commissario Tecnico entro il termine delle operazioni preliminari della prima gara successiva alla richiesta di cambio. Mod. STMM-18

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