OGGETTO: RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PER L INSTALLAZIONE DI INSEGNE PUBBLICITARIE. Il sottoscritto.. nato/a a.., il residente a prov. in via.., n. civ...

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1 Marca da bollo 16,00 OGGETTO: RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PER L INSTALLAZIONE DI INSEGNE PUBBLICITARIE. Spett.le Sindaco del Comune di Cassola Il sottoscritto.. nato/a a.., il residente a prov. in via..., n. civ.... in qualità di... della ditta... con sede a..prov in via.., n. civ.... tel./fax C.F./P.iva... CHIEDE ai sensi della vigente normativa in materia, l autorizzazione all installazione della/e insegna/e pubblicitaria/e, così come descritta/e nell elenco che segue, nel Comune di Cassola in Via.., nr. Allo scopo dichiara (barrare la casella interessata): di essere proprietario dell immobile su cui si intende installare i mezzi pubblicitari; di essere affittuario e di aver ottenuto l autorizzazione del proprietario all installazione dei mezzi pubblicitari; di non essere né proprietario né affittuario, ma di aver ottenuto in via preventiva l autorizzazione del proprietario del fondo all installazione dei mezzi pubblicitari.

2 Nel caso in cui l immobile in cui si intende collocare i mezzi pubblicitari, sia di proprietà di più persone, occorre il preventivo assenso dei comproprietari. Tale documentazione deve essere allegata alla presente richiesta. ELENCO INSEGNE DA INSTALLARE Descrizione messaggio/disegno nr. insegne* nr. insegne*

3 nr. insegne* nr. insegne* * SPECIFICARE SE MONOFACCIALE O BIFACCIALE E SE NON LUMINOSA O LUMINOSA E/O ILLUMINATA. A tal fine, il sottoscritto DICHIARA - di essere a conoscenza delle norme vigenti in materia di installazione di mezzi pubblicitari e pubblicità ( in particolare quelle previste dalla L.285/92 Nuovo Codice della Strada e succ. modif. e dal D.P.R. 495/92 Regolamento di Attuazione del Nuovo Codice della Strada e succ. modif. D.Lgs 507/95 e succ. modif.) - ai sensi della L.04/01/1968 n. 15 e succ. modif., come previsto dal vigente Regolamento Comunale in materia di pubblicità, che il mezzo pubblicitario che si intende collocare, come descritto nella presente richiesta, e i suoi sostegni, sono calcolati, realizzati e posti in opera in modo da garantirne sia la stabilità, sia la conformità alle norme previste a tutela della circolazione di veicoli e persone, con assunzione di ogni conseguente responsabilità., lì Firma

4 ALLEGATI OBBLIGATORI: Bozzetto dell insegna/e con dimensioni e colori Assenso scritto del proprietario ( se diverso dal richiedente) o dei comproprietari dell immobile all installazione dei mezzi pubblicitari Documentazione fotografica del luogo dove si intende inserire l insegna con indicazione della posizione dell insegna Estratto di mappa scala 1:2000 con evidenziato il luogo di installazione Eventuali Nulla Osta di altri enti ( ANAS, Vi.abilità Spa ecc.) Fotocopia della carta d identità del richiedente Autorizzazione del Comune per l occupazione, se l insegna viene installata su suolo pubblico. ************************************************************************** COSTO DELLA PRATICA Marca da bollo da 16,00 per la richiesta di autorizzazione Marca da bollo da 16,00 per il rilascio dell autorizzazione 5,00 di diritti di segreteria sul c/c postala n intestato a Comune di Cassola Servizio di Tesoreria Imposta di pubblicità diversificata a seconda dei casi **************************************************************************

5 ASSEVERAZIONE RESA AI FINI DI CONTENIMENTO INQUINAMENTO LUMINOSO RISPARMIO ENERGETICO NELL'ILLUMINAZIONE PER ESTERNI E PER TUTELA DELL'AMBIENTE ai sensi della L.R. 7 agosto 2009, n. 17 IL SOTTOSCRITTO nato a il residente/ con sede in Via nr C.A.P. Cod. Fisc./P. Iva Tel con riferimento all intervento di installazione di insegne pubblicitaria/e così come descritta/e nell elenco allegato alla richiesta di autorizzazione, da eseguirsi in comune di Cassola in in Via /P.zza sotto la propria esclusiva responsabilità e consapevole della responsabilità conseguente a dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole, inoltre, delle conseguenze amministrative in merito alla decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere; ASSEVERA che, con riferimento alle prescrizioni sulle misure in tema di contenimento dell inquinamento luminoso, per il risparmio energetico nelle illuminazione per esterni: l intervento in progetto non prevede la realizzazione di impianto di illuminazione esterna di cui all art. 5, comma 1, lettera c) della L.R. 07/08/2009 n. 17; l impianto di illuminazione esterna non necessita della redazione di progetto illuminotecnico, ai sensi di quanto disposto dalla L.R. 07/08/2009 n ma è eseguito a norma antinquinamento luminoso e a ridotto consumo energetico - e pertanto non necessita la presentazione del progetto illuminotecnico; Ai sensi dell art. 7, comma 3 di tale legge viene depositata in Comune la dichiarazione di conformità ai requisiti di legge rilasciata dall impresa installatrice; l impianto di illuminazione esterna rientra nel campo di applicazione di cui all art. 5, comma 1, lettera c) della L.R. 07/08/2009 n. 17 e si allega a tal proposito duplice copia del progetto illuminotecnico accompagnato dalla certificazione, a firma del tecnico progettista abilitato, di rispondenza dell impianto ai requisiti di legge., li (data) firma La presente dichiarazione deve essere sottoscritta dall'intestato alla presenza del dipendente addetto. Può essere inviata anche a mezzo fax o per posta ovvero consegnata tramite un incaricato: in tal caso deve essere obbligatoriamente allegata la fotocopia di un documento di identità del dichiarante in corso di validità. SPAZIO RISERVATO ALL'UFFICIO IN CASO DI FIRMA APPOSTA DI FRONTE AL DIPENDENTE ADDETTO Estremi del documento in corso di validità Rilasciato il da L'ADDETTO AL SERVIZIO (timbro e firma)