COMUNE DI MASATE PROVINCIA DI MILANO

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1 COMUNE DI MASATE PROVINCIA DI MILANO DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE AL POSIZIONAMENTO DI CARTELLI, INSEGNE DI ESERCIZIO E DI ALTRI MEZZI PUBBLICITARI IL SOTTOSCRITTO SE PERSONA FISICA: SPETT.LE COMUNE DI MASATE UFFICIO TRIBUTI c/o sede dell Unione Lombarda dei Comuni di Basiano e Masate Cognome Nome nato a Prov. Data di nascita Codice Fiscale Residente in Via/Piazza civ. n. Tel: Fax: Mail: SE PERSONA GIURIDICA: Cognome Nome nato a Prov. Data di nascita Codice Fiscale Residente in Via/Piazza civ. n. Tel: Fax: Mail:

2 LEGALE RAPPRESENTANTE DI: Ragione sociale con sede legale in Via n. civico Tel. Fax iscritto all albo delle imprese n. FA ISTANZA di ottenere l autorizzazione a installare: CARTELLO PUBBLICITARIO INSEGNA DI ESERCIZIO PREINSEGNA LOCANDINA ALTRO aventi le seguenti caratteristiche: Dimensioni: Messaggio: Note: localizzazione del mezzo pubblicitario: Denominazione strada: Civico: Lato destro sinistro Nel comune di centro abitato fuori abitato Km: Di proprietà di: comunale provinciale privata Permanente / temporaneo dalla durata di : da a

3 Da realizzarsi nell edificio / area sito in: Località Via n. con destinazione d uso: residenziale commerciale direzionale turistica artigianale agricola industriale servizi altro: Si comunica, ai fini della riscossione dell imposta sulla pubblicità, che la stessa dovrà essere a carico di: Nome/Cognome/Ragione sociale Residente nel comune di Via / n. civico Solo per le insegne luminose e/o illuminate: dichiarazione che l installazione del materiale di cui sopra è conforme ai dispositivi del codice della strada e della legge regionale n. 17/2000 e successive modificazioni in materia di inquinamento luminoso. Allegati: Domanda in marca da bollo di 16,00; Relazione tecnico descrittiva dell insegna che per cui si fa richiesta: caratteristiche, misure, materiali impiegati per la realizzazione dell'eventuale supporto e qualità della luce emessa, qualora si tratti di un'insegna luminosa; Se l'impianto è luminoso è necessario il certificato relativo alla ditta installatrice, ai sensi della Legge 49/90; n. 1 planimetria in scala adeguata tendente ad individuare la posizione esatta del punto nel quale si richiede l installazione (qualora i mezzi pubblicitari siano perpendicolari all asse stradale vanno anche indicate le distanze significative rispetto ad incroci, segnaletica esistente, altre installazioni pubblicitarie e quant altro); Dichiarazione di stabilità (solo per le insegne d esercizio - allegata al modulo); Fotocopia documento di riconoscimento; Nulla osta dell'ente proprietario della strada (a cura del richiedente) se si tratta di strada provinciale - il nulla osta dovrà essere richiesto alla Provincia di Milano Settore Gestione Rete Stradale e Mobilità Ciclabile; Una marca da bollo da 16,00 per il rilascio dell'autorizzazione.

4 Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, DICHIARA: di essere a perfetta conoscenza dei dispositivi degli artt. 21,38,46 e 47 del D.P.R. 445/00 consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, nonché alla decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al procedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la sua responsabilità e ACCONSENTE: al trattamento dei miei dati sensibili nei limiti dei dati e delle operazioni strettamente necessarie per il perseguimento delle finalità relative al servizio da me richiesto (D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003) Data FIRMA

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (ai sensi dell art.47 e art38 del D.P.R. n.445 del e s.m.i. Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa ) Il/La sottoscritto/a in riferimento alla domanda di rilascio autorizzazione all installazione di mezzi pubblicitari presentata in data, in qualità di, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. n.445 del in caso di dichiarazioni mendaci, D I C H I A R A che i manufatti che si intendono collocare in Via, civico n., località, sono stati calcolati e realizzati e saranno posti in opera, tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità., luogo data Il /La dichiarante