Prima del 1978 ASSICURAZIONE VOLONTARIA ASSICURAZIONE SOCIALE DI MALATTIA SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

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3 Prima del 1978 ASSICURAZIONE VOLONTARIA Nessun obbligo assicurativo, si sceglie liberamente se assicurarsi o meno. Scelta libera dell ente presso cui assicurarsi. Erogatori perlopiù autonomi ASSICURAZIONE SOCIALE DI MALATTIA Determinate categorie hanno l obbligo di assicurarsi (mutue) e non scelgono liberamente dove iscriversi. Anche qui, erogatori autonomi. SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE Finanziato col gettito fiscale. Riguarda tutta la cittadinanza. Fornisce direttamente molte prestazioni.

4 Il contesto in cui nasce la Legge 833/1978 Shock petrolifero del 73: mancata ripresa Ascesa del terrorismo Assassinio di Moro Morte di due Papi Dimissioni di Leone Legge Basaglia (chiusura dei manicomi) Legge 194 sull interruzione di gravidanza Governo Andreotti IV Monocolore DC, ma retto da appoggi esterni, tra cui il PCI Dibattito sull istituzione del SSN Favorevoli: Sindacati, associazionismo cattolico, Confindustria, professioni sanitarie Contrari: Dipendenti delle mutue, ordine dei medici

5 Art. 32 Costituzione Italiana La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. I principi del SSN UNIVERSALITA dei destinatari UGUAGLIANZA di trattamento GLOBALITA delle prestazioni DIGNITA e LIBERTA delle persone

6 Il nascente SSN Unica assicurazione estesa a tutta la popolazione Finanziamento: dapprima si conserva il sistema di Assicurazione di malattia, con prelievo a carico di datori di lavoro e lavoratori. In un secondo tempo, gettito fiscale. Ospedali e ambulatori pubblici confluiscono nel SSN Fin da subito un assetto decentrato: Governo nazionale: Programmazione complessiva, coordinamento, finanziamento Regioni: ampie funzioni organizzative Unità Sanitarie Locali (USL) con organi decisionali gestiti dai Comuni Privato: riconoscimento della possibilità di convenzionarsi

7 La riforma dei primi anni 90 REGIONI COSTI ACCENTUATA NESSUN DISOMOGENEITA INCONTROLLATI NON CONTROLLO HANNO INGERENZA TRA IL QUALITATIVO E RUOLO TERRITORI MOLTO POLITICA FORTE ALTI CHE ERA STATO PREVISTO SEPARAZIONE REGIONALIZZAZIONE AZIENDALIZZAZIONE EMITTENTI INOLTRE / FORNITORI Sviluppo del ruolo dei distretti ASL USL Finanziata Rafforzamento -> Aziende in base Sanitarie delle alla Regioni. popolazione Locali. Disciplina dell attività libero Personalità AO finanziata giuridica in base propria, alle prestazioni. autonomia. professionale Principali Riduzione Fornitori ospedali del privati ruolo equiparati scorporati dei Comuni a dalle quelli nella ASL. Principio di programmazione (PSN) gestione 630 USL della -> pubblici 230 Sanità ASL + pubblica. 90 AO Riforma 92 93: D.lgs 502/92 D.lgs 517/93

8 La riforma-ter D.Lgs 229/99 Riforma Bindi Riforma ter - Spinta verso esclusività del rapporto tra medici e SSN. Incentivi economici e inserimento nell area dirigenziale. - Definizione dei LEA per garantire che le prestazioni fornite dal SSN siano uniformi su tutto il territorio nazionale e ne sia comprovata la validità scientifica. - Ruolo più importante per il PSN e per i PSR (Piani Sanitari Regionali)

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10 Dal 1992: Ampie competenze organizzative alle Regioni 21 Modelli? Art.9 D.lgs 502/92 Costruzione di un secondo pilastro di finanziamento delle prestazioni sanitarie; Reintroduzione di forme di mutualismo integrative. Superato già col decreto 517/93 Oggi i modelli si distinguono tra loro per l organizzazione e la gestione dei servizi Le differenze sono tali da poter parlare di 21 modelli diversi?

11 Numerosità e dimensioni delle ASL Coinvolgimento di fornitori privati Criteri Aziende ospedaliere Assistenza ospedaliera e territoriale I criteri di distinzione Assistenza Assistenza Assistenza Assistenza erogata Numero da erogata Popolaz. da Numero erogata da Popolaz. erogata da enti a di Asl soggetti per privati Asl di enti Asl a per Asl gestione convenzionati gestione Piemonte diretta 12 o accreditati Marche diretta Piemonte Valle d'aosta 67,8% Obiettivo 32,2% comune Marche Lazio a tutte le Regioni: 70,6% ,4% Valle d'aosta Lombardia Modello integrato 79,7% 27 20,3% Spesa Lazio Abruzzo Modello per: separato 59,0% ,0% Lombardia Pa Bolzano 58,3% Molise Maggior parte degli ospedali gestiti - Assistenza 41,7% Abruzzo distrettuale Strutture 51% 68,7% 31,3% ospedaliere anche più Pa Bolzano Pa Trento dalle ASL 79,2% 1 -Assistenza 20,8% Molise ospedaliera Campania piccole vengono 44% accorpate 62,6% 7 in AO a sé 37,4% Pa Trento Veneto Solo pochi grandi ospedali 66,4% 9 diventano 33,6% - Assistenza Campania Puglia collettiva stanti 5% 62,6% ,4% Veneto Friuli AO Venezia Giulia 67,8% 5 32,2% Puglia Basilicata Unica Regione che lo adotta: 60,8% ,2% Quasi tutte le regioni hanno un Lombardia. Piemonte e FvG sono a Friuli Venezia Liguria Giulia Nonostante 75,3% modello integrato 5 ciò, 24,7% non mancano Basilicata Calabria scostamenti significativi metà strada 70,3% ,7% Liguria Emilia-Romagna 69,0% 8 31,0% Calabria Sicilia 65,9% ,1% Emilia-Romagna Toscana 69,1% 3 30,9% Sicilia Sardegna 62,2% ,8% Toscana Umbria 74,1% 2 25,9% Sardegna 72,0% 28,0% Umbria 75,4% 24,6% soggetti privati convenzionati o accreditati

12 Una pluralità di modelli?

13 Il divario nord-sud

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15 Struttura demografica Abitanti: Abitanti: Abitanti: Tasso fecondità: 1,3 Tasso fecondità: 1,36 Tasso fecondità: 1,4 100% 90% 80% 28,2 24,8 22, % 60% 50% 40% 30% 60,3 62,4 63,5 % 65+ % % 0-14 anni 64,3 20% 10% 0% 11,5 12,8 13,7 Liguria Piemonte Valle d'aosta 13,7 Nazionale

16 ASL, AO Numero di ASL 5 Numero di ASL 12 Numero di ASL 1 Popolazione media Popolazione media Popolazione media Peculiarità organizzativa: A.Li.Sa. Peculiarità organizzativa: Presenti 6 A.O.

17 9,00% 8,50% 8,00% 7,50% ,00% ,50% Tasso crescita Tasso crescita Liguria ,20% 0,60% Piemonte ,40% 0,10% Valle d'aosta % -0,60% Media nazionale ,40% 0,70% Media nord ,30% 0,90% La spesa per il SSR Liguria Piemonte Valle d'aosta Media nazionale 6,00% ,50% ,00% Liguria Piemonte Valle d'aosta Media nazionale Media nord

18 La spesa per l assistenza sanitaria privata accreditata Spesa pro capite per assistenza privata accreditata Spesa pro capite complessiva 0 11,2% 16,4% Liguria Piemonte 6,9% 18,8% Valle d'aosta Media Italia

19 Assistenza ospedaliera e territoriale: i posti letto 6 5 5, ,7 3,4 3,9 4 3,6 3,6 3,4 3,7 3,7 3,8 3,8 3, Liguria Piemonte Valle d'aosta

20 Assistenza ospedaliera e territoriale: le Case della Salute ,36 83,57 Riferimenti normativi Modelli deliberati Mappatura DGR 54, /2013 CDS di grandi dimensioni : 69,7 -Sportello distrettuale -Assistenza 61,9 di base e specialistica 58,8 -Day hospital/day service per patologie croniche - Forme associative della Medicina Generale - Guardia Medica ND Liguria Piemonte Valle d'aosta DGR /2016 % MMG con indennità per attività in forma associativa Tre tipologie: - Strutturale (con individuazione di una sede) -Funzionale (raccordo organizzativo) - Misto % PLS con indennità per attività in forma associativa 66 progetti di CDS avviati nel 2017 (34 già in corso)

21 Gli esiti di salute: speranza di vita Liguria 59 82,2 Piemonte 58,3 82,1 Valle d'aosta 60,2 81,1 Media nazionale 58,3 82, Speranza di vita alla nascita Speranza di vita in buona salute alla nascita

22 Gli esiti di salute: fattori di rischio Alimentazione Sedentarietà Sovrappeso Liguria Piemonte Valle d'aosta Media nazionale Alcool Fumo

23 Gli esiti di salute: i tempi di attesa Cardiologia Oculistica ECG Holter Colonscopia Cardiologia Oculistica ECG Holter Colonscopia Morgex ND CN Chatillon TO ND NO Aosta ND 13/ Cardiologia Oculistica ECG Holter Colonscopia AL ASL 1 ASL 2 ASL 3 ASL 4 ASL 5

24 Gli esiti di salute: la spesa sanitaria privata

25 Gli esiti di salute: la mobilità sanitaria (1) Regioni TOTALE CREDITI MOBILITA' TOTALE DEBITI SALDO MOBILITA' PIEMONTE V D'AOSTA LOMBARDIA BOLZANO TRENTO VENETO FRIULI LIGURIA E ROMAGNA TOSCANA UMBRIA MARCHE LAZIO ABRUZZO MOLISE CAMPANIA PUGLIA BASILICATA CALABRIA SICILIA SARDEGNA B GESU' ACISMOM TOTALE

26 Gli esiti di salute: la mobilità sanitaria (2) Crediti: Debiti: Saldo: ,19 pro capite Lombardia: +80,57 pro capite Emilia Romagna: +80,37 pro capite Calabria: -163,26 pro capite Crediti: Debiti: Saldo: ,38 pro capite Crediti: Debiti: Saldo: ,55 pro capite

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28 Le promesse mantenute: i principi fondamentali UNIVERSALITA dei destinatari UGUAGLIANZA di trattamento GLOBALITA delle prestazioni DIGNITA e LIBERTA delle persone

29 I traguardi da raggiungere, le cose su cui riflettere Medicina territoriale: sfide decisive come -Cronicità -Non autosufficienza -Integrazione sociosanitaria -Medicina di genere -Medicina difensiva La spesa privata: La difesa del SSN Mobilità Sanitaria: Interrogarsi profondamente 20 SSR diversi: Chiedersi se abbia ancora senso

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