Misura dell Appropriatezza

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1 Ministero della Salute Progetto Mattoni SSN Misura dell Appropriatezza I ricoveri in Italia per DRG a rischio di inappropriatezza Allegato 2C DPCM Lea Descrizione del trend nel periodo Appendice C: Valutazione dei determinanti del regime e della durata del ricovero acuto Nolan, Norto n Italia

2 Redatto da: Società: Verificato da: Società: Approvato da: Data Gruppo di Lavoro Ristretto Ing. Di Loreto Regione Umbria Cabina di Regia RIFERIMENTI 2/20

3 METODI A Cura di: Sergio Lodato; Egidio Cementano; Paolo Chiodini: Fabio Di Carluccio Arsan Campania I determinanti potenziali della durata dei ricoveri attribuiti ai 43 DRG, individuati come ad elevato rischio di inappropriatezza se effettuati in regime di degenza ordinaria (DRG-LEA) sono stati esaminati mediante la costruzione di un modello di regressione logistica utilizzando i dati presenti nell archivio nazionale delle schede di dimissione ospedaliera del triennio , reso disponibile dal Ministero della Salute. E stata elaborata una variabile di risposta (proxy dell appropriatezza della durata del ricovero) che assume due modalità: 0 - ricovero in day hospital o in regime ordinario della durata di 0-1 giorno (ricoveri brevi, appropriati) e 1 - ricovero ordinario di durata maggiore di un giorno (ricoveri lunghi. non appropriati). Quali potenziali determinanti del regime e della durata del ricovero, sono state selezionate le seguenti caratteristiche: - età (distribuita in 9 classi: 00-04, 05-14, 15-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65-74, 75+ anni) e sesso del soggetto, - codice del DRG attribuito al ricovero, - regione di ricovero, - tipologia degli istituti di ricovero (distinti in aziende ospedaliere, presidi ospedalieri pubblici, case di cura privae accreditate), - due indicatori codificati con il metodo APR-DRG per valutare severità della malattia e rischio di morte, aggregati in due modalità (1 e >1), per la scarsa frequenza di casi con valori superiori ad 1 nei ricoveri analizzati. Sono stati inclusi nel modello solo gli effetti principali di questi fattori per valutarne gli Odds Ratio (OR) di associazione. Come categorie di riferimento dei differenti OR sono state definite la classe anni per l età, il genere maschile per il sesso, le aziende ospedaliere per la tipologia di istituto, il Piemonte per la regione di ricovero. Per correggere le stime delle altre variabili è stata inserita la variabile DRG, ma non se ne riportano i corrispondenti OR. Non si presentano gli intervalli di confidenza degli OR e le stime di probabilità dei test statistici che, per la grande numerosità della casistica (circa tre milioni di record per anno) sono poco informativi. 3/20

4 Le stime degli OR, corrispondenti ai due indicatori di severità di malattia e rischio di morte, sono state derivate aggiungendo alternativamente al modello originale le due covariate. La forte correlazione tra i due indicatori non consente che siano considerati contemporaneamente in uno stesso modello. L analisi è stata ripetuta per ciascun anno dal 2001 al 2003, per tutti i 43 DRG ad elevato rischio di inappropriatezza, e per i sottoinsiemi di tipo medico e di tipo chirurgico. Tutte le analisi sono state effettuate utilizzando SAS System versione 8.1 (SAS Inc, Cary, NC, USA). RISULTATI I ricoveri attribuiti ai 43 DRG-LEA ad elevato rischio di inappropriatezza in Italia sono stati nel 2001, nel 2002 e nel Da questa casistica sono stati esclusi rispettivamente nei tre anni, 454, e ricoveri per la mancanza di informazioni delle variabili considerate nelle schede di dimissione ospedaliera. Pertanto in questa analisi sono presentati i dati relativi a ricoveri effettuati nel 2001, a del 2002 ed a del Nella tabella 1 sono riportate le distribuzioni di frequenza percentuale delle caratteristiche in esame, suddivise per anno di dimissione. Si osserva che nel triennio i ricoveri ordinari con durata della degenza maggiore di un giorno sono diminuiti gradualmente dal 53.6% del 2001 al 40.6% del Questa diminuzione è dovuta principalmente ad un aumento dei ricoveri in regime di Day Hospital (rispettivamente 34.0%, 40.2%, 47.1%), mentre la percentuale dei ricoveri ordinari di 0-1 giorno è rimasta stabile nel triennio (12.4%, 12.6%, 12.4%). Le distribuzioni dei possibili determinanti del regime e della durata del ricovero non mostrano sostanziali variazioni nel triennio considerato. In particolare, il 50% circa dei soggetti ha una età superiore ai 54 anni, la maggioranza dei ricoveri (il 63% circa) è effettuato in un presidio pubblico e da donne (il 53%). I ricoveri attribuiti ad un DRG-LEA di tipo medico sono stati nel 2001, nel 2002 e nel 2003, mentre quelli attribuiti ad un DRG-LEA di tipo chirurgico sono stati rispettivamente , e Le distribuzioni di frequenza dei fattori potenzialmente associati alla durata del ricovero sono riportate nella tabella 2, distinte per i DRG-LEA di tipo medico e chirurgico. Nel corso del triennio , si è registrata una riduzione della frequenza dei ricoveri lunghi per entrambe le tipologie di DRG-LEA, in 4/20

5 maniera più accentuata in quelli chirurgici, dove la percentuale di ricoveri in Day Hospital è aumentata dal 38.2% del 2001 al 56.8% del Durante il triennio, per entrambe le tipologie di DRG, non vi sono rilevanti variazioni nella percentuale dei ricoveri ordinari brevi. I soggetti sottoposti ad un ricovero attribuito ad un DRG-LEA medico sono più giovani di quelli sottoposti ad un ricovero LEA di tipo chirurgico. Tra i ricoverati per DRG-LEA medici, quelli con meno di 25 anni di età sono il 21% rispetto al 7% che si osserva tra quelli ricoverati per DRG-LEA chirurgici. La percentuale di ricoveri effettuati in casa di cura privata è più alta per i DRG-LEA chirurgici (circa 25%) rispetto ai DRG-LEA medici (circa 11%). Le percentuali di ricoveri ordinari con durata della degenza superiore ad 1 giorno rispetto al totale di ricoveri attribuiti ai 43 DRG-LEA sono riportate nelle tabelle 3 (tutti i 43 DRG) e 4 (43 DRG LEA distinti in tipo medico e chirurgico) con le distinzioni per classe di età, sesso, regione di ricovero, tipo di istituto, rilevate nei ricoveri ordinari con degenza superiore ad un giorno, in ciascun anno, per tutti i DRG-LEA, per i DRG-LEA di tipo medico e chirurgico. La forte eterogeneità di queste distribuzioni è evidente e le interrelazioni tra le variabili considerate suggeriscono l uso di un analisi multivariata per identificare meglio e quantificare il ruolo dei determinati del regime e durata del ricovero. I risultati dei modelli di regressione logistica applicati nei tre anni sui ricoveri attribuiti a tutti i 43 DRG-LEA sono riportati nelle figure 1-4. Solo la variabile sesso non risulta associata alla tipologia ed alla durata del ricovero in tutti gli anni considerati, mentre le altre variabili presenti nel modello influenzano la variabile proxy di appropriatezza del ricovero ospedaliero utilizzata. In particolare, per quanto riguarda l età, gli OR di associazione indicano una relazione ad U con maggiore rischio di ricovero lungo per i soggetti con età inferiore ai 5 anni o superiore ai 64 anni. Questo andamento è sostanzialmente stabile in ciascuno degli anni considerati. La proporzione di ricoveri lunghi effettuati in Piemonte nel 2001 è sovrapponibile a quella nazionale, pertanto è stata scelta questa regione quale riferimento nella stima degli OR e discriminare le regioni che vi si discostano di più. Nelle regioni del Sud Italia si registrano OR più elevati tranne che in Campania ed in Sicilia, che presentano OR inferiori a 1,4 (più vicini ai valori delle regioni centro-settentrionali),. Nell analisi temporale va tenuta in conto che in Piemonte regione di riferimento vi è stata una progressiva diminuzione della percentuale di ricoveri ordinari lunghi. La riduzione degli OR di Liguria, Molise e Calabria dipende da questa forte riduzione,così come l aumento degli OR in Sardegna, dove la 5/20

6 percentuale di ricoveri di oltre 1 giorno è rimasta stabile. Per quanto riguarda la tipologia dell istituto di ricovero, l analisi degli OR indica che i ricoveri ordinari lunghi sono più frequenti nelle case di cura private rispetto alle aziende ospedaliere ed ai presidi pubblici, senza sostanziali variazioni nei tre anni. Il modello di analisi logistica è stato quindi applicato separatamente alla casistica di ricoveri attribuiti ai DRG-LEA medici ed a quella dei chirurgici. I risultati di queste analisi sono mostrati nelle figure 5-8 e Anche considerando indipendentemente i ricoveri attribuiti ai DRG di tipo medico o chirurgico, non si rileva associazione tra genere del paziente e la variabile proxy dell appropriatezza. Come evidenziato dalle percentuali riportate nelle tabelle 5 e 6, gli OR relativi alle case di cura private sono più elevati nel sottogruppo dei DRG-LEA medici rispetto a quelli chirurgici. Rispetto ai ricoveri per DRG medici, nei ricoveri chirurgici si rilevano differenze nell effetto dell età sulla variabile di risposta, più limitato soprattutto nelle classi di età avanzate, e nella maggiore variabilità degli OR tra Nord e Sud. Le percentuali regionali dei ricoveri in Day Hospital per DRG-LEA di tipo medico correlano con i tassi di ospedalizzazione: questa relazione è stata verificata utilizzando una versione modificata del modello logistico precedente. L analisi è stata ristretta ai soli ricoveri nei quali la regione di residenza coincide con quella di ricovero e nel modello è stato utilizzato il tasso di ospedalizzazione nella regione invece del codice identificativo. I tassi di ospedalizzazione regionali sono stati riuniti in terzili e nella figura 13 sono riportati gli OR relativi al confronto tra i gruppi di regioni con tasso di ospedalizzazione medio (2 terzile) ed alto (3 terzile) rispetto a quello delle regioni con tasso di ospedalizzazione basso (1 terzile). Il risultato è consistente con quanto precedentemente riportato, evidenziando che, nelle regioni con elevati tassi di ospedalizzazione per DRG-LEA di tipo medico il rischio di ricovero ordinario lungo è minore. Da questa analisi emerge che nelle regioni con elevati tassi di ospedalizzazione c è un ritardo nello spostare l assistenza verso livelli di minore complessità organizzativa, quale il regime ambulatoriale, rispetto alla domanda rappresentata dall insieme dei ricoveri brevi di tipo diagnostico. Infine sono state elaborate le informazioni relative agli indicatori severità della malattia e rischio di morte, derivati da APR-DRG. In questa parte mancano i dati del 2% circa dei ricoveri, poiché nei relativi record i dati non erano sufficienti per il calcolo di questi indicatori. La maggioranza dei ricoveri attribuiti ai DRG-LEA è caratterizzato da livelli minimi di severità della malattia e di rischio di morte (circa 90% e 95%) in tutto l arco del triennio e si rileva una forte associazione tra i due indicatori (figure 14 e 15). 6/20

7 Sono stati elaborati due modelli logistici in cui, con le variabili precedentemente considerate, sono stati inseriti separatamente gli indicatori severità della malattia e rischio di morte. Dopo l aggiunta di questi indicatori nel modello non si modificano i rapporti di associazione con gli altri fattori e nelle figure 16 e 17 sono rappresentati gli OR di associazione con la variabile procxi di appropriatezza degli indicatori di severità della malattia e di rischio di morte. In particolare, i ricoveri con livello di severità di malattia o di rischio di morte superiore ad uno hanno un rischio di ricovero ordinario con durata superiore ad un giorno di 2-3 volte maggiore rispetto a quello dei ricoveri con livello minimo di gravità. Dai dati delle schede di dimissione ospedaliera relative ai ricoveri attribuiti ai 43 DRG ad elevato rischio di inappropriatezza si rileva che tra le caratteristiche dei pazienti l età al ricovero può determinarne il regime (ordinario piuttosto che di day hospital) ed una maggiore durata, nel senso che nelle fasce di età 0-4 anni e maggiore di 64 anni vi è una probabilità molto maggiore di ricoveri prolungati rispetto agli individui di età compresa tra i 5 ed i 64 anni. Anche la regione e la tipologia della struttura di ricovero sono fattori che si associano fortemente con il regime e la durata della degenza per questi DRG: infatti ricoveri più lunghi avvengono con frequenze più elevate nelle regioni meridionali e nelle case di cura private accreditate, rispetto ai ricoveri registrati nelle strutture pubbliche e nelle regioni settentrionali. Infine per questi DRG la valutazione di maggiore gravità della malattia per cui si è ricoverati ed anche il rischio di morte, elementi caratterizzanti una piccola percentuale di questi ricoveri sono un ulteriore elemento che può spiegare il ricovero in regime ordinario e la durata di degenza superiore ad un giorno. 7/20

8 Tabella 1 Distribuzioni di frequenza percentuale delle caratteristiche in esame, suddivise per anno di dimissione per tutti i ricoveri per acuti attribuiti ai 43 DRG-LEA * numero di dimissioni Regime/durata del ricovero - ricoveri in DH ordinari 0-1 giorno ordinari > 1 giorno Fasce di età anni anni Genere Regione anni anni anni anni anni anni anni ed oltre Uomini Donne Piemonte Valle d Aosta Lombardia PA Bolzano PA Trento Veneto Friuli Venezia Giulia Liguria Emilia Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata - Calabria Sicilia Sardegna Tipo istituto di ricovero - Azienda ospedaliera Presidio ospaliero pubblico Casa di cura privata I valori riportati in tabella si riferiscono alle percentuali di colonna 8/20

9 Tabella 2 Distribuzioni di frequenza percentuale delle caratteristiche in esame, suddivise per anno di dimissione per tutti i ricoveri per acuti attribuiti ai 43 DRG-LEA per tipo DRG medico e chirurgico *. DRG medici DRG chirurgici numero di dimissioni Regime/durata del ricovero - ricoveri in DH ordinari 0-1 giorno ordinari > 1 giorno Fasce di età anni anni anni anni anni anni anni anni anni ed oltre Genere - Uomini Donne Regione - Piemonte Valle d Aosta Lombardia PA Bolzano PA Trento Veneto Friuli Venezia Giulia Liguria Emilia Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Tipo istituto di ricovero - Azienda ospedaliera Presidio ospaliero pubblico Casa di cura privata * I valori riportati in tabella si riferiscono alle percentuali di colonna 9/20

10 Tabella 3 Percentuali dei ricoveri per acuti attribuiti ai 43 DRG-LEA, con durata di degenza superiore ad 1 giorno. Distribuzioni delle caratteristiche in esame. numero di dimissioni Fasce di età anni anni anni anni anni anni anni anni anni ed oltre Genere - Uomini Donne Regione - Piemonte Valle d Aosta Lombardia PA Bolzano PA Trento Veneto Friuli Venezia Giulia Liguria Emilia Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Tipo di istituto di ricovero - Azienda ospedaliera Presidio ospaliero pubblico Casa di cura privata * I valori riportati in tabella si riferiscono alle percentuali di colonna 10/20

11 Tabella 4 Percentuali dei ricoveri per acuti attribuiti ai 43 DRG-LEA, con durata di degenza superiore ad 1 giorno. Distribuzioni delle caratteristiche in esame per tipologia di DRG. DRG medici DRG chirurgici numero di dimissioni Regime/durata del ricovero - ricoveri in DH ordinari 0-1 giorno ordinari > 1 giorno Fasce di età anni anni anni anni anni anni anni anni anni ed oltre Genere - Uomini Donne Regione - Piemonte Valle d Aosta Lombardia PA Bolzano PA Trento Veneto Friuli Venezia Giulia Liguria Emilia Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Tipo istituto di ricovero - Azienda ospedaliera Presidio ospaliero pubblico Casa di cura privata * I valori riportati in tabella si riferiscono alle percentuali di colonna 11/20

12 Figura 1 - Odds Ratio di associazione tra genere dei pazienti e variabile proxi dell appropriatezza del ricovero (43 DRG-LEA) Genere e OR (Ordin > 1gg) Uomini (rif) Donne Figura 2 - Odds Ratio di associazione tra età dei pazienti e variabile proxi dell appropriatezza del ricovero (43 DRG-LEA) 3.5 Classi di età e OR (Ordin > 1gg) (rif) /20

13 Figura 3 - Odds Ratio di associazione tra regione di ricovero e variabile proxi dell appropriatezza del ricovero (43 DRG-LEA) Regione e OR (Ordin > 1gg) Piemonte (rif) Valle D'Aosta Lombardia P.A. Bolzano Veneto Friuli V.G. Liguria Emilia-Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Camapania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Figura 4 - Odds Ratio di associazione tra tipologia di istituto e variabile proxi dell appropriatezza del ricovero (43 DRG-LEA) 3.5 Tipologia Istituto e OR (Ordin > 1gg) 2.5 Az. Osp. (rif) Pubblico Privato 13/20

14 Figura 5 - Odds Ratio di associazione tra genere dei pazienti e variabile proxi dell appropriatezza del ricovero (DRG-LEA Medici) Genere e OR (Ordin > 1gg) Uomini (rif) Donne Figura 6 - Odds Ratio di associazione tra età dei pazienti e variabile proxi dell appropriatezza del ricovero (DRG-LEA Medici) Classi di età e OR (Ordin > 1gg) (rif) /20

15 Figura 7 - Odds Ratio di associazione tra regione di ricovero e variabile proxi dell appropriatezza del ricovero (DRG-LEA Medici) Regione e OR (Ordin > 1gg) Piemonte (rif) Valle D'Aosta Lombardia P.A. Bolzano Veneto Friuli V.G. Liguria Emilia-Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Camapania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Figura 8 - Odds Ratio di associazione tra tipologia di istituto e variabile proxi dell appropriatezza del ricovero (DRG-LEA Medici) 3.5 Tipologia Istituto e OR (Ordin > 1gg) 2.5 Az. Osp. (rif) Pubblico Privato 15/20

16 Figura 9 - Odds Ratio di associazione tra genere dei pazienti e variabile proxi dell appropriatezza del ricovero (DRG-LEA Chirurgici) Genere e OR (Ordin > 1gg) Uomini (rif) Donne Figura 10 - Odds Ratio di associazione tra età dei pazienti e variabile proxi dell appropriatezza del ricovero (DRG-LEA Chirurgici) 3.5 Classi di età e OR (Ordin > 1gg) (rif) /20

17 Figura 11 - Odds Ratio di associazione tra regione di ricovero e variabile proxi dell appropriatezza del ricovero (DRG-LEA Chirurgici) 7.0 Regione e OR (Ordin > 1gg) Piemonte (rif) Valle D'Aosta Lombardia P.A. Bolzano Veneto Friuli V.G. Liguria Emilia-Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Camapania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Figura 12 - Odds Ratio di associazione tra tipologia di istituto e variabile proxi dell appropriatezza del ricovero (DRG-LEA Chirurgici) 3.5 Tipologia Istituto e OR (Ordin > 1gg) 2.5 Az. Osp. (rif) Pubblico Privato 17/20

18 Figura 13 - Odds Ratio di associazione tra tasso di ospedalizzazione nelle regioni (riunite in terzili) e variabile proxi dell appropriatezza del ricovero (DRG-LEA Medici) Tasso Ospedalizzazione e OR (Ordin > 1gg) terzile (rif) - basso 2 terzile - medio 3 terzi le - alto Figura 14 Distribuzione di frequenza della variabile severità della malattia (43 DRG-LEA) Distribuzione Severità Malattia /20

19 Figura 15 - Distribuzione di frequenza della variabile rischio di morte (43 DRG-LEA) Distribuzione Rischio Morte Figura 16 - Odds ratio di associazione tra indicatorei di severità di malattia, elaborato con APR-DRG, e variabile proxi di appropriatezza del ricovero 3.5 OR Severità Malattia (>1 vs 1) DRG Medici Chirurgici 19/20

20 Figura 17 - Odds ratio ssociazione tra indicatore di rischio di morte, elaborato con APR- DRG, e variabile proxi di appropriatezza del ricovero 3.5 OR Rischio Morte (>1 vs 1) DRG Medici Chirurgici 20/20