AGENZIA TERRITORIALE PER LA CASA DEL PIEMONTE CENTRALE Modello di Istanza di ammissione gara di cui al punto 3.2 della lettera d invito - Appalto 1744

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1 Pagina 1 di 7 Oggetto: ALL AGENZIA TERRITORIALE PER LA CASA Procedura negoziata per l affidamento dei lavori di trasformazione impianto termico autonomo da caldaiette a centralizzato e acqua calda sanitaria con boiler elettrici - opere complementari, in Via Servais 173/177, Torino * * * * * Il sottoscritto.... Nato a... il... In qualità di...(titolare, legale rappresentante, procuratore) dell impresa... domicilio eletto... Telefono:... Fax:... Indirizzo PEC (posta elettronica certificata):... Indirizzo posta elettronica:... fa istanza per l ammissione alla procedura negoziata indicata in oggetto. A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 445/2000, consapevole che la dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità comporta l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 dello stesso D.P.R. 445/2000 a) di partecipare alla gara indicata in oggetto (barrare la casella prescelta) a.1) come impresa singola a.2) a.3) a.4) a.5) a.6) a.7) DICHIARA come consorzio di cui all art. 34, c. 1, lett. b) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i. come consorzio di cui all art. 34, c. 1, lett. c) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i. in raggruppamento temporaneo di imprese di cui all art. 34, c. 1, lett. d) del D.lgs. 163/2006 e s.m.i. di tipo orizzontale come consorzio ordinario di cui all art. 34, c. 1, lett. e) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i. come GEIE di cui all art. 34, c. 1, lett. f) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i. come operatore economico di cui all art. 34, c. 1, lett. f-bis) del D.Lgs. 163/06 e s.m.i. (solo per i raggruppamenti temporanei di imprese e i consorzi di cui all'art. 34 comma 1 lettere d), e) ed f) D.Lgs. 163/2006 non ancora costituiti) Il raggruppamento è così costituito (barrare la casella che interessa e indicare denominazione impresa):

2 Pagina 2 di 7 Capogruppo:. Mandante:. Cooptata (eventuale):. - che in caso di aggiudicazione si uniformerà alla disciplina dell'art. 37 D.Lgs. 163/06, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza e funzioni di capogruppo all'impresa sopra indicata e che le lavorazioni e la percentuale delle stesse che ciascuna impresa raggruppata o consorziata assume sono i seguenti: Categoria OS3 o OG11 categoria OS3 o OG11 (il totale deve essere 100) Categoria OG1 categoria OG1 (il totale deve essere 100) Categoria OS28 o OG11 categoria OS28 o OG11 (il totale deve essere 100) Categoria OS30 o OG11 categoria OS30 o OG11 (il totale deve essere 100)

3 Pagina 3 di 7 b) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese di... (o iscrizione equivalente in base alla legislazione di altro stato aderente alla UE se impresa non italiana) come segue: codice fiscale o partita IVA... denominazione... natura giuridica... sede legale in... oggetto attività... b.1) che: titolare dell impresa (nel caso di impresa individuale) è il Sig.: Soci accomandatari (nel caso di Sas) sono i Sigg.: Soci (nel caso di Snc) sono i Sigg.: Amministratori muniti di rappresentanza (nel caso di società di capitali, cooperative, consorzi) sono i Sig.: b.2) Direttore/i Tecnico/i è/sono i Sigg.: b.3) (In caso di società di capitali o consorzi, barrare la casella prescelta completandola con i dati richiesti) di avere un numero di soci superiore a quattro Oppure di avere un numero di soci inferiore a quattro, e che il socio di maggioranza è il sig:

4 Pagina 4 di 7 (N.B. nel caso di società con due soli soci, in possesso ciascuno del 50% della partecipazione societaria, devono essere indicati entrambi i soci; nel caso di tre soci deve essere indicato il solo socio partecipante al 50%) 1. Cognome/Nome... nato a... il... Percentuale di partecipazioni societarie possedute Cognome/Nome... nato a... il... Percentuale di partecipazioni societarie possedute... Oppure il socio unico persona fisica è il Sig.: c) che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all art. 196 bis del R.D. 267/1942, e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; d) che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della L. 55/1990; e) che non ha commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell osservatorio; f) che, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante e che non ha commesso un errore grave nell esercizio dell attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante, g) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; h) che nei propri confronti non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 10, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; i) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito; j) che la società non è destinataria di sanzioni interdittive della capacità di contrattare con la pubblica amministrazione ai sensi dell art. 9, comma 2, lettera c) del D.Lgs. 231/2001 o di altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all articolo 14 comma 1 del D.Lgs 81/2008; k) che nei propri confronti, ai sensi dell articolo 40, comma 9-quater, D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 10, del medesimo D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell attestazione SOA; l) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (l. n. 68/99 e s.m.i.); (BARRARE LA CASELLA PRESCELTA m.1) m.2) m. 3) completandola con i dati richiesti m) che nell anno antecedente la data della lettera d invito: m.1) non è stata sostituita la figura del titolare in caso di impresa individuale, dei soci in caso di società in nome collettivo, dei soci accomandatari in caso di società in accomandita

5 Pagina 5 di 7 semplice, dell amministratore munito di poteri di rappresentanza, del socio unico persona fisica, del socio di maggioranza o dei soci al 50% in caso di società con meno di quattro soci (in caso di società di capitale o consorzio), e del direttore tecnico, m.2) è stata sostituita la/e figura/e del: e nei confronti dello/gli stesso/i non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 m.3) è stata sostituita la/e figura/e del: e nei confronti dello/gli stesso/i è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 e vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; n) (BARRARE LA CASELLA PRESCELTA n.1) n.2) n.3) n.1) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l offerta autonomamente; n.2) di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto all impresa concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; n.3) di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto all impresa concorrente, in situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; o) di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento adottato da A.T.C. del Piemonte Centrale (già A.T.C. Torino) con delibera n. 60 del 3 giugno 2014 e impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, e il codice di comportamento dei dipendenti pubblici di cui al d.p.r. 62/2013, pena la risoluzione del contratto; p) di avere esaminato tutti gli elaborati progettuali, compreso il computo metrico estimativo, di essersi recato sul luogo di esecuzione dei lavori, di avere preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, di aver verificato le capacità e le disponibilità, compatibili con i tempi di

6 Pagina 6 di 7 esecuzione previsti, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull esecuzione dei lavori e di avere giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto; q) di avere effettuato una verifica della disponibilità della mano d opera necessaria per l esecuzione lavori e della disponibilità di attrezzature adeguate all entità, tipologia e categorie lavori in appalto; r) che l'offerta tiene conto degli oneri previsti per i piani di sicurezza; s) (eventuale) che intende subappaltare le seguenti lavorazioni: OG1, OS30, OS28, t) Solo per i consorzi di cui all art. 34 comma 1 lett. b) e c) D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. t.1) che il consorzio concorre per i seguenti consorziati: N.B: 1) Qualora la consorziata indicata sia a sua volta un consorzio quest'ultimo dovrà indicare, pena esclusione, l'impresa/e che eseguirà i lavori 2) I soggetti consorziati individuati al precedente punto t.1) devono presentare, pena esclusione del consorzio stesso, la/e dichiarazione/i di cui al punto 3.3) della lettera d invito con le modalità ivi indicate, dichiarazione a firma del legale rappresentante, con allegato valido documento identità del sottoscrittore, contenente le dichiarazioni di cui alle lettere b), c), d), e), f), g), h), i) j), k), l), m), n) del presente modello; u) di autorizzare l invio delle comunicazioni inerenti la presente procedura di gara al domicilio eletto ovvero al n. fax/indirizzo di PEC/indirizzo di posta elettronica non certificata sopra indicato; w.1) solo per i concorrenti in possesso di attestazione Soa di essere in possesso di attestazione di qualificazione in corso di validità rilasciata da una SOA autorizzata come segue: denominazione SOA autorizzata che ha rilasciato l'attestazione di qualifica:... data di rilascio... scadenza validità triennale... effettuazione verifica triennale... scadenza validità quinquennale... categorie e classifiche:... w.2) solo per i concorrenti in possesso dei requisiti di cui all art. 90 del d.p.r. 207/2010 e s.m.i. w.2.a) di aver eseguito direttamente nel quinquennio antecedente la data della lettera d invito lavori analoghi relativi: (eventuale) - alla categoria OS3 per un importo non inferiore a euro alla categoria OG1 per un importo non inferiore a euro

7 Pagina 7 di 7 (eventuale) (eventuale) alla categoria OS28 per un importo non inferiore a euro alla categoria OS30 per un importo non inferiore a euro N.B. qualora il concorrente sia privo dei requisiti relativi a lavori analoghi per una o più delle categorie OG1, OS28 e OS30, l importo di tali lavori dovrà essere sommato, ai fini della dimostrazione del requisito, all importo dei lavori della categoria OS3. In tal caso, inoltre, il concorrente dovrà, pena esclusione, dichiarare il subappalto delle categorie non possedute w.2.b) di aver sostenuto un costo complessivo per il personale dipendente non inferiore al quindici per cento dell importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione della lettera d invito N.B. Nel caso in cui il rapporto tra il suddetto costo e l importo dei lavori sia inferiore a quanto richiesto, l importo dei lavori è figurativamente e proporzionalmente ridotto in modo da ristabilire la percentuale richiesta; l importo dei lavori così figurativamente ridotto vale per la dimostrazione del possesso del requisito di cui alla precedente lettera w.2.a w.2.c) di possedere adeguata attrezzatura tecnica. x) (solo per le imprese che intendono fruire della riduzione del 50% della cauzione provvisoria) che l impresa: x.1) è in possesso della certificazione di qualità in corso di validità rilasciata da soggetti accreditati come segue: - denominazione soggetto accreditato che ha rilasciato la certificazione: data di rilascio... - data di scadenza... Data (Firma per esteso del dichiarante) Allegare copia fotostatica di un valido documento d identità del dichiarante Istruzioni e norme per la compilazione 1) La dichiarazione va correttamente compilata in ogni sua parte. 2) Se lo spazio non è sufficiente per l inserimento dei dati è possibile allegare fogli aggiuntivi; 3) Barrare alle lettere a), b), m), n) e w) la casella prescelta, completandola con i dati richiesti. 4) Qualora insorgessero dubbi circa la compilazione si invita a telefonare ai nn. Tel. 011/ /400/423