Il/la sottoscritto/a. nato/a a il nazionalità. residente in Via n. in qualità di * titolare / legale rappresentante dell impresa: C.F. P.

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1 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA DI SELEZIONE PER L ASSEGNAZIONE DI POSTEGGI ISOLATI (FUORI MERCATO) DI NUOVA ISTITUZIONE, SPERIMENTALI E TEMPORANEI. marca da bollo 16,00 Al Comune di Perugia U. O. Servizi alle Imprese suape@pec.comune.perugia.it Il/la sottoscritto/a nato/a a il nazionalità residente in Via n. in qualità di * titolare / legale rappresentante dell impresa: C.F. P. IVA con sede in iscritto al registro imprese della C.C.I.A.A. di n. del Pec: : telefono: cellulare: fax: mail: *cancellare l ipotesi che non ricorre. CHIEDE di essere ammesso a partecipare alla selezione pubblica per l assegnazione di posteggi isolati (fuori mercato) di nuova istituzione, sperimentali e temporanei per il posteggio di seguito indicato: (N.b.: apporre una X accanto al posteggio scelto. Per ogni istanza deve essere indicato un solo posteggio) 1/6

2 Scelta Localizzazione posteggi N. Post. MQ Settore merceologico Giorno/i di svolgimento Orario Perugia - Ponte d Oddi 1 32,00 Alimentare Mercoledì Perugia - Ponte d Oddi 2 32,00 Alimentare Mercoledì Perugia - Ponte d Oddi 3 32,00 Non alimentare Mercoledì Perugia Via Soriano unico 32,00 Alimentare dal Lunedì al Venerdì Ponte Felcino Via Carucciola unico 32,00 Alimentare dal Lunedì al Venerdì Perugia via Gregorovius unico 11,00 Alimentare dal Lunedì al Venerdì per le seguenti merceologia/e (specificare): a tal fine e sotto la propria personale responsabilità DICHIARA di essere in possesso dei requisiti morali prescritti dalla vigente legislazione (D.Lgs. 59/2010 art. 71 e s.m.i.) e che nei propri confronti non sussistono cause di decadenza o sospensione previste dal D.Lgs. 159/2011, art. 67 (Codice delle leggi antimafia); che il firmatario della presente istanza è l unico legale rappresentante dell impresa; o, in alternativa: che l impresa è legalmente rappresentata anche dai sotto elencati soci amministratori: 2/6

3 Per ciascuno dei sopraelencati legali rappresentanti si allega relativa autodichiarazione (allegato 1) sulla ricorrenza dei prescritti requisiti morali e sull assenza di cause preclusive di cui alla vigente normativa antimafia; che l impresa non ha un collegio sindacale o un organo di vigilanza previsto dalla normativa sulla responsabilità amministrativa; o, in alternativa: che l impresa ha un collegio sindacale o un organo di vigilanza previsto dalla normativa sulla responsabilità amministrativa costituito da: di essere in possesso dei requisiti professionali ex art. 71, comma 6 D.Lgs. 59/2010 e s.m.i. (solo per il settore alimentare e/o somministrazione alimenti e bevande); o, in alternativa: 3/6

4 che i requisiti professionali sono posseduti dal preposto Sig/Sig.ra nato/a a il si allega relativa autodichiarazione del preposto (allegato 2) sulla ricorrenza dei prescritti requisiti morali e sull assenza di cause preclusive di cui alla vigente normativa antimafia di essere in regola, a pena di esclusione, con gli obblighi previsti dalla normativa in materia di contributi assicurativi e previdenziali (DURC o Certificato di Regolarità Contributiva) (solo per gli operatori già titolari di attività commerciale e iscritti al Registro Imprese); di essere titolare di concessione/autorizzazione amministrativa per l esercizio del commercio su aree pubbliche con posteggio n. del rilasciata dal Comune di ; di essere titolare di SCIA per l esercizio del commercio su aree pubbliche in forma itinerante prot. n. del Comune di ; di aver acquistato l azienda o ramo d azienda individuata dall autorizzazione/scia sopra indicate dal precedente titolare (dante causa) Sig./Sig.ra o dalla Soc. iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di dal ; di essere titolare delle seguenti ulteriori concessioni/autorizzazioni per il commercio su aree pubbliche con posteggio (per mercati e/o posteggi fuori mercato) nel Comune di Perugia; 1) concessione/aut. n... del..... mercato/p.f.m.: ) concessione/aut. n.. del. mercato/p.f.m.: ) concessione/aut. n... del... mercato/p.f.m.: /6

5 4) concessione/aut. n... del. mercato/p.f.m.: al fine dell attribuzione del punteggio prevista dal bando dichiara quanto segue: 1) per quanto riguarda il CRITERIO CORRELATO ALLA QUALITA DELL OFFERTA di impegnarsi a porre stabilmente in vendita: prodotti di qualità come prodotti biologici; prodotti a km zero; prodotti tipici locali e del Made in Italy; prodotti della tradizione garantendo al consumatore una ampia possibilità di scelta anche attraverso l organizzazione di degustazioni per i banchi alimentari, per la promozione di tali prodotti; partecipazione alla formazione continua; 2) per quanto riguarda il CRITERIO CORRELATO ALLA TIPOLOGIA DEL SERVIZIO FORNITO di impegnarsi a: fornire ulteriori servizi come la consegna della spesa a domicilio; vendere prodotti pre-confezionati a seconda del target e dell età della clientela; vendita informatizzata o on-line oppure disponibilità a turni di orari alternativi e/o supplementari; 3) per quanto riguarda il CRITERIO CORRELATO A PROGETTI INNOVATIVI ANCHE RELATIVI A CARATTERISTICHE DI COMPABILITA ARCHITETTONICA di impegnarsi a: utilizzare stabilmente strutture/banchi mobili innovativi con compatibilità architettonica adeguata rispetto al contesto; utilizzare stabilmente automezzi a basso impatto ambientale; DICHIARA, INOLTRE di aver preso visione del bando pubblico e di accettarlo in ogni sua parte; di essere consapevole, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, che nel caso in cui la domanda contenga false o mendaci dichiarazioni, fatte salve le sanzioni previste dal vigente Codice Penale, essa verrà annullata d ufficio in toto ai sensi delle vigenti disposizioni di legge. Data FIRMA 5/6

6 INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003 e RGDP 2016/679) In applicazione dell art. 48 del D.P.R , n. 445 si informa che, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, i dati raccolti saranno utilizzati per lo svolgimento dell istruttoria relativa al procedimento cui i dati si riferiscono. I dati da Lei forniti saranno trattati dal personale in servizio presso l U.O. SERVIZI ALLE IMPRESE, anche con l ausilio di mezzi elettronici e potranno essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l accesso. Sono fatti salvi per l interessato i diritti previsti dagli artt. 7, 8, 9 e 10 del D.Lgs. n. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Perugia nella persona del suo legale rappresentante. Responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente Dott. Roberto Ciccarelli. Si ricorda altresì che le dichiarazioni sostitutive rese nella presente istanza sono oggetto di controllo da parte dell Amministrazione procedente ai sensi dell art. 71 del D.P.R , n [Informativa provvisoria] In aggiunta a quanto sopra specificato, si informa che, in data 25 maggio 2018, è entrato in vigore il regolamento generale sulla protezione dei dati personali. In linea con la normativa europea, il Titolare tratterà i Suoi dati secondo i principi di liceità, correttezza e trasparenza, per finalità determinate connesse all esecuzione dei compiti di interesse pubblico o comunque connessi all esercizio di pubblici poteri. I dati richiesti sono limitati a quanto necessario rispetto alle finalità per cui sono trattati. I dati personali oggetto di trattamento sono esatti, aggiornati e adeguatamente protetti. I suoi dati saranno comunicati soltanto ai destinatari abilitati ad accedervi in base alle normative vigenti. I dati saranno trattati per il tempo stabilito dalla normativa nazionale e Lei ha il diritto di accedere ai Suoi dati personali e di ottenere la rettifica degli stessi nonché di rivolgersi all autorità Garante per proporre reclamo. Troverà un informativa completa ed aggiornata all indirizzo: Data FIRMA ALLEGATI della domanda: - copia documento d identità dei firmatari dell istanza e degli allegati 1 e 2 se presentati; - copia permesso di soggiorno per i cittadini non comunitari in corso di validità o copia della ricevuta della richiesta di rinnovo; - Allegati1 (solo nel caso in cui nell impresa siano presenti altri legali rappresentanti, soci, amministratori, componenti collegio sindacale, ecc ); - Allegato 2 (solo in caso di presenza di preposto per il commercio e/o somministrazione di alimenti e bevande) - Allegato 3 e relativi allegati allo stesso: (solo nel caso il richiedente intenda impegnarsi per i servizi sopra indicati). 6/6