Il sottoscritto nato a il residente in Via n. Telefono n. Cellulare n. Fax n. in qualità di: Titolare dell Impresa Individuale con sede in

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1 I ( ) vedi nota Marca da Bollo Al Servizio Attività Economiche Comune di Rosignano Marittimo Il sottoscritto nato a il residente in Via n. Telefono n. Cellulare n. Fax n. in qualità di: Titolare dell Impresa Individuale con sede in C.F. P. IVA Legale Rappresentante della Società con sede legale in C.F. P. IVA Consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti CHIEDE LA VERIFICA DELL AGIBILITÀ (1) DA PARTE DELLA COMPETENTE COMMISSIONE DI VIGILANZA E IL RILASCIO DELL AUTORIZZAZIONE (2) PER L ATTIVITÀ DI (3) DATI RELATIVI ALL ESERCIZIO DENOMINAZIONE Comune di Rosignano Marittimo, Frazione CAP Via\Viale\Piazza n. SUPERFICIE COMPLESSIVA MQ. CARATTERE: 1 ANNUALE 1 STAGIONALE (dal / / al / / )

2 II a tale fine DICHIARA Che la capienza complessiva prevista per i locali è pari a n. persone. Che i locali oggetto della presente richiesta sono: di PROPRIETÀ del richiedente di PROPRIETÀ di e nella disponibilità del richiedente in virtù di contratto di stipulato in data / / a rogito del Notaio registrato a il / / Che i locali: che risultano agibili ai sensi del seguente atto n. del / / sono stati oggetto di interventi edilizi per i quali sono state presentate le seguenti pratiche edilizie, che devono risultare alla data di inizio dell attività, formalmente concluse: Licenza/Concessione/Permesso a costruire Autorizzazione Edilizia Comunicazione ex art. 26 Legge 47/85 Sanatoria ex art. 13 Legge 47/85 Denuncia di Inizio Attività Agibilità/Abitabilità Altro atto Che i locali sono in regola, sotto il profilo urbanistico ed edilizio, con la normativa vigente, con particolare riferimento alla loro destinazione d uso. Di aver preso visione delle tabelle di cui al D.P.R n. 689 e al D.M in materia di prevenzione incendi. Relativamente al certificato di prevenzione incendi, il sottoscritto dichiara: di ESSERE in possesso del suddetto certificato rilasciato dal Comando dei Vigili del Fuoco di Livorno in data: / / di NON ESSERE in possesso del suddetto certificato, in quanto non previsto dalla normativa. Di essere a conoscenza che ogni comunicazione relativa ai procedimenti attivati sarà inoltrata, prioritariamente mediante fax, oppure mediante trasmissione ordinaria (lettera), o altro sistema di comunicazione ai recapiti indicati nel presente modello o, in alternativa, al seguente indirizzo: fax: In caso di CITTADINO STRANIERO dichiara: Di essere in possesso di permesso di soggiorno per: (specificare il motivo del rilascio) n. rilasciato da il / / con validità fino al / / Di essere in possesso di carta di soggiorno per: (specificare il motivo del rilascio) n. rilasciato da il / / con validità fino al / /

3 III ALLEGA Documentazione tecnica (Allegato A). Copia dell atto costitutivo e dello statuto della Società regolarmente registrati (in caso di Società). Copia del contratto di affitto dei locali o della lettera Raccomandata A.R. al proprietario del fondo ai sensi dell art 36 Legge 392\1978, o di altro titolo di disponibilità dei locali. Valutazione previsionale di impatto acustico. Autocertificazione antimafia e dei requisiti morali (a firma di tutti i soggetti che hanno potere di rappresentanza). Copia di un documento di riconoscimento, in corso di validità, del richiedente. N. 1 marca da bollo. Rosignano Marittimo, Il Richiedente Firma da apporre davanti al dipendente addetto oppure allegare fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità (1) Per i locali e gli impianti con capienza complessiva pari o inferiore a 200 (duecento) persone il D.P.R. n. 311 del dispone che le verifiche e gli accertamenti già di competenza della Commissione possano essere sostituiti, fermo restando le disposizioni sanitarie vigenti, da una relazione tecnica redatta da un professionista incaricato dall interessato che attesti la rispondenza del locale o dell impianto alle regole tecniche stabilite con decreto del Ministro dell Interno. (2) Per la determinazione della tipologia dell attività occorre fare riferimento al D.M (3) Art. 15 del REGOLAMENTO DI ORGANIZZAZIONE DELLA COMMISSIONE COMUNALE DI VIGILANZA: Corrispettivi per sedute e sopralluoghi. Per ogni seduta ed ogni sopralluogo della Commissione agli Esperti ed ai Membri Esterni dell Ente è attribuito un rimborso dell importo di 50,00 (cinquanta), che verrà liquidato dal Settore Gestione e Controllo. Per la Commissione in seduta plenaria il rimborso complessivo a pratica non potrà superare la somma di 550,00 (cinquecentocinquanta).tale rimborso è a carico dei richiedenti. Per la Commissione in composizione ristretta gli oneri saranno totalmente a carico del Comune. ( ) SALE DA BALLO E DISCOTECHE LOCALI DI TRATTENIMENTO CINEMA TEATRI AUDITORI E SALE CONVEGNI LUOGHI DESTINATI A SPETTACOLI VIAGGIANTI E PARCHI DI DIVERTIMENTO INFORMATIVA PRIVACY ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 I dati riportati nella presente comunicazione saranno utilizzati, ai sensi delle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e per i fini istituzionali di questa Amministrazione. RESPONSABILE DELL UFFICIO: D.ssa Roberta Lorenzi: tel fax r.lorenzi@comune.rosignano.livorno.it INFORMAZIONI TELEFONICHE: G. Martellacci tel R. Bellagotti tel P. Balzini tel ORARIO RICEVIMENTO AL PUBBLICO: Martedì dalle ore alle ore dalle ore alle ore Venerdì dalle ore alle ore 12.30

4 IV AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA E DEI REQUISITI MORALI (soggetti che hanno potere di rappresentanza) D.P.R. 252\1998 art. 2 comma 3 Cognome Nome C.F. Sesso: M F Data di nascita / / Cittadinanza Luogo di nascita Stato Provincia Residenza: Provincia Comune Via n. CAP Telefono Cellulare Fax Consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza e che non sussistono nei propri confronti CAUSE DI DIVIETO, DI DECADENZA O DI SOSPENSIONE di cui all art. 10 della Legge n. 575 del (antimafia). Che non sussistono nei propri confronti le CAUSE DI DIVIETO, DI DECADENZA O DI SOSPENSIONE di cui all allegato 1 del D.Lgs. n. 490 del Di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso né provvedimenti amministrativi definitivi che non consentano l esercizio o la continuazione dell attività. Data Firma da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia di un documento di riconoscimento

5 V AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA E DEI REQUISITI MORALI (soggetti che hanno potere di rappresentanza) D.P.R. 252\1998 art. 2 comma 3 Cognome Nome C.F. Sesso: M F Data di nascita / / Cittadinanza Luogo di nascita Stato Provincia Residenza: Provincia Comune Via n. CAP Telefono Cellulare Fax Consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza e che non sussistono nei propri confronti CAUSE DI DIVIETO, DI DECADENZA O DI SOSPENSIONE di cui all art. 10 della Legge n. 575 del (antimafia). Che non sussistono nei propri confronti le CAUSE DI DIVIETO, DI DECADENZA O DI SOSPENSIONE di cui all allegato 1 del D.Lgs. n. 490 del Di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso né provvedimenti amministrativi definitivi che non consentano l esercizio o la continuazione dell attività. Data Firma da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia di un documento di riconoscimento Riservato all Ufficio Firma apposta dal Signor alla presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione. Rosignano Marittimo, firma del dipendente addetto

6 VI DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE IN N. 7 COPIE ALLEGATO V.V.F. PUNTO 83 D.M PRIMA DEL SOPRALLUOGO DOVRÀ ESSERE PRODOTTA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE: Certificazione attestante che l opera è stata realizzata in conformità al progetto presentato nonché alle vigenti norme di sicurezza. Certificazione di collaudo dell impianto elettrico, luce FM, emergenza e di terra redatto da un tecnico qualificato iscritto all Albo, diverso dal tecnico progettista. Certificazione di collaudo dell impianto di protezione dalle scariche elettriche atmosferiche ovvero certificazione attestante il volume edilizio e autoprotetto ai sensi di quanto indicato nelle norme CEI Certificazione di collaudo degli impianti elettrici: verbale di verifica USL mod. A\V (scariche atmosferiche) verbale di verifica USL mod. B\V (impianti messa a terra) verbale di verifica USL mod. C\V (impianti elettrici antideflagranti ) Certificazione di efficienza, a seguito di prova funzionalità dei presidi antincendio. Certificazione di rispondenza degli impianti di utilizzazione del gas alle norme della legge 1083\71 e relative norme UNI-CIG (potenzialità inferiore a Kcal.\h.). Certificazione di rispondenza degli impianti utilizzatori di gas alle norme della legge 1083\71, relativa alle norme UNI-CIG e alle norme di sicurezza emanate dal Ministero dell Interno (potenzialità compresa fra i e i Kcal.\h.). Certificazione di rispondenza degli impianti di utilizzazione gas alle norme della legge 1083\71 e alle norme UNI-CIG DM (potenzialità superiore alle Kcal.\h.). Certificazione di conformità ai sensi della legge 46\90 rilasciato dalla ditta installatrice. Verbale di prova a tenuta impianti adduzione combustibili. Verbale di prova a pressione dei serbatoi. Certificazione della resistenza al fuoco degli elementi strutturali (redatta da professionisti autorizzati). Certificazione di omologazione delle seguenti apparecchiature di sicurezza: elettrovalvole porte REI serrande tagliafuoco, etc. Certificazione della reazione al fuoco dei materiali (redatta da professionisti autorizzati). Dichiarazione della ditta costruttrice da cui risulti che il materiale fornito è provvisto della dichiarazione di conformità di cui al precedente comma. In tale documento dovranno essere specificati gli estremi di omologazione. Certificazione attestante che il materiale in questione è stato messo in opera nelle condizioni specificate nel certificato di omologazione. Per i materiali di arredamento dovrà essere specificato che la posa in opera non è avvenuta in aderenza ad elementi combustibili e che non esistono spazi vuoti o intercapedini (art. 2 DM ). Certificazione attestante la verifica dei sistemi delle vie di uscita. Calcolo del carico di incendio.

7 VII Verbale di collaudo statico elementi strutturali: solai, tribune, bacini di contenimento etc. Certificazione attestante l esistenza\aggiornamento e disponibilità di manuale operativo. Certificazione da cui risulti l esistenza\aggiornamento del Piano di Emergenza. Certificazione da cui risulti che la ditta ha provveduto all addestramento del personale. Certificazione da cui risultino gli esiti di prova di messa a punto dell impianto, effettuata prima della messa in esercizio. Certificazione della realizzazione dell opera a regola d arte anche per quanto non verificabile a vista C:\Documenti\Settore GESTIONE E CONTROLLO_Servizio ATTIVITA' ECONOMICHE_mn\MODULISTICA_Ufficio 3\LOCALI PUBBLICO SPETTACOLO_Verifica Agibilità e Richiesta Autorizzazione.doc