L'IMPATTO DELLA CODIFICA AUTOMATICA DELLE CAUSE DI MORTE IN ITALIA ATTRAVERSO L'ANALISI DEL "BRIDGE CODING". PRIMI RISULTATI

Transcript

1 1 di 11 L'IMPATTO DELLA CODIFICA AUTOMATICA DELLE CAUSE DI MORTE IN ITALIA ATTRAVERSO L'ANALISI DEL "BRIDGE CODING". PRIMI RISULTATI Silvia Bruzzone, Roberta Crialesi, Luisa Frova ISTAT - Roma (*) Introduzione Una delle attività più impegnative e delicate del processo di produzione dei dati di mortalità riguarda la selezione e la codifica della causa iniziale del decesso sulla base delle informazioni riportate sulla scheda di morte. L'Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT) ha recentemente introdotto un nuovo sistema di codifica delle cause di morte, si è passati, infatti, da un sistema di codifica manuale ad un sistema di codifica automatica. Circa l'80% dei decessi relativi all'anno 1995 sono stati codificati automaticamente attraverso il software MICAR-ACME-TRANSAX, sviluppato negli Stati Uniti dall'nchs (National Centre for Health Statistics) e già utilizzato da diversi paesi (USA, Canada, Scozia, Inghilterra, Italia ed altri). I decessi per cause violente sono stati codificati esclusivamente con il sistema manuale, in quanto il software di codifica automatica, per questo gruppo di cause, presenta ancora qualche problema operativo e gestionale. Questo sistema, almeno per quanto riguarda l'applicazione italiana, consta di tre componenti: MICAR (Mortality Medical Indexing Classification and Retrieval). MICAR è un programma complesso composto da due moduli: 1. Il primo modulo attribuisce ad ogni causa di morte un codice ERN (Entity Reference Numbers) attraverso un dizionario. Il dizionario comprende una lista di cause chiamate "Entities". Il testo di ogni causa medica riportata sul certificato di morte deve essere standardizzato dall'operatore rispettando esattamente il dizionario MICAR. L'utilizzo di un "intermediate entity reference number" al posto dei codici della ICD9 (International Classification of Disease) rende il primo modulo indipendente dalle revisioni della ICD9. Il dizionario MICAR include circa termini medici. 2. Il secondo modulo trasforma gli ERN in codici della ICD9 utilizzando specifiche regole di codifica. Un codice ICD9 è composto da uno o più ERN a seconda della relazione che intercorre tra questi. ACME (Automated Classification of Medical Entities). La procedura ACME seleziona automaticamente (sulla base di apposite tavole di decisione) la causa iniziale in accordo con le regole di codifica dell'oms, utilizzando un file di input che riporta i codici relativi a ogni condizione morbosa, trauma o causa esterna attribuiti o manualmente o tramite la procedura MICAR.

2 2 di 11 TRANSAX (TRANSlation Axis). TRANSAX produce i codici per le cause di morte multiple. Lo scopo di TRANSAX è quello di rimuovere le contraddizioni, le duplicazioni e produrre una codifica completa ed accurata delle cause di morte multiple. La procedura si basa sulla conversione da Entity axis (singoli codici delle patologie che hanno condotto al decesso) a Record axis (codice sintetico ottenuto come "merge" degli Entity axis). 1. Impatto della codifica automatica sulla produzione dei dati di mortalità Le motivazioni che hanno spinto alla sperimentazione di tali procedure sono state, senza dubbio, la necessità di migliorare la qualità del delicato lavoro di codifica delle cause di morte, di ricercare vie alternative alla codifica manuale delle cause di morte utilizzata in Italia sin dal 1881, di non perdere nulla dell'informazione sanitaria trasmessa dal medico certificatore ed infine semplificare l'utilizzo della classificazione delle malattie che è destinata a diventare sempre più complessa anche per i notevoli avanzamenti della medicina. L'introduzione di un sistema di codifica automatica delle cause di morte oltre alla possibilità di conseguire direttamente notevoli vantaggi ci ha fornito l'occasione di ripensare e riprogettare l'intero processo di produzione del dato. Gli elementi positivi introdotti con questo sistema di codifica sono: 1. riduzione dei tempi di codifica: solo il 20% delle schede di morte viene codificata, ogni anno, manualmente dal personale esperto ISTAT, il restante 80% viene sottoposto esclusivamente a codifica automatica; 2. miglioramento della qualità di codifica; 3. omogeneizzazione rispetto agli standard internazionali; 4. diminuzione della richiesta di personale specializzato per la codifica e riduzione dei tempi di "training on the job" per la formazione professionale. Parallelamente si sono ottenuti notevoli vantaggi anche nella organizzazione e realizzazione di tutte le attività connesse al processo statistico produttivo: 1. Eliminazione degli errori nella fase di data entry. La predisposizione di un nuovo piano di registrazione controllata delle informazioni sia per la parte demografica sia per la parte sanitaria contenente le espressioni diagnostiche, ha consentito di ridurre in modo consistente gli errori di registrazione. Questo ha comportato una riduzione del 70% delle incompatibilità sui dati demografici e del 75% sulla parte sanitaria. 2. Monitoraggio costante della qualità. Sono state progettate e realizzate procedure user-friendly e batch per monitorare la qualità della registrazione e migliorare la performance del software. 3. Eliminazione del ricorso a modelli cartacei in tutte le fasi di correzione dei dati. Il sistema di codifica automatico ha permesso senza dubbio la ristrutturazione ed ottimizzazione dell'intero processo di produzione dei dati ma ha condotto anche alla creazione di una discontinuità nei dati sulle cause di morte tra il 1994 ed il Per questo motivo l'istat ha progettato un esteso "bridge coding" sottoponendo a doppia codifica, manuale ed automatica, i decessi relativi a sette dei dodici mesi

3 3 di 11 del 1995 (gennaio, febbraio, marzo, maggio, luglio, settembre, novembre) opportunamente scelti, tenendo conto delle eventuali variazioni dovute all'effetto della stagionalità, per un totale di circa schede di morte. L'applicazione della procedura automatica ha avuto successo, comunque, solo nel 77% dei casi, circa schede di morte. I decessi per cause violente sono stati esclusi dall'analisi. 2. Analisi del "Bridge Coding". Primi risultati. Effettuando un confronto tra le distribuzioni percentuali relative al totale dei decessi, per le sole cause naturali, nel 1995, distinte per settore della Classificazione Internazionale delle Malattie ICD9 (IX Rev. 1975) e le stesse distribuzioni rispettivamente per codifica manuale ed automatica riferite al campione usato per il "Bridge Coding" si osserva come le proporzioni di casi analizzati per singolo gruppo di cause siano molto simili per le tre distribuzioni (cfr. tabella 1). Quanto detto in precedenza consente di confermare la validità dei risultati ottenuti mediante l'analisi del campione di individui. Tabella 1 - Distribuzione dei decessi per causa relativi al complesso dei casi del 1995 ed al campione utilizzato per l'analisi del "Bridge coding". Totale decessi Campione "Bridge Coding" SETTORI ICD Metodi di codifica Manuale Automatica n. casi % n. casi % n. casi % Malattie Infettive (1-139) , , ,49 Tumori ( ) , , ,88 Ghiandole endocrine e metabolismo ( ) , , ,39 Malattie del sangue ( ) , , ,39 Disturbi psichici ( ) , , ,46 Sistema nervoso ( ) , , ,12 Malattie del sistema circolatorio( ) , , ,13 Apparato respiratorio ( ) , , ,05 Apparato digerente ( ) , , ,66 Apparato genito-urinario ( ) , , ,26 Malattie della pelle ( ) 697 0, , ,11 Apparato osteomuscolare ( ) , , ,33

4 4 di 11 Stati morbosi mal definiti ( ) , , ,59 Altre malattie (codice < 800) , , ,13 Totale cause naturali ( ) , , ,00 Il confronto tra i due sistemi di codifica può essere effettuato per via descrittiva utilizzando le informazioni a livello di record individuale. Per una maggiore chiarezza nell'interpretazione dei risultati è necessario definire i seguenti indicatori: 1. "concordanza puntuale alla IV cifra o concordanza perfetta": consiste in una perfetta coincidenza fra i codici attribuiti ai due sistemi di codifica fino alla IV cifra; 2. "concordanza puntuale alla III cifra": consiste in una perfetta coincidenza fra i codici attribuiti dai due sistemi di codifica almeno alla III cifra, ovvero a livello di categoria (codici a tre cifre); 3. "concordanza parziale": la corrispondenza si realizza soltanto attraverso una coincidenza nel gruppo ma non nel singolo codice a tre cifre; 4. "discordanza": le due codifiche non coincidono né a livello di gruppo, né a livello di categoria (è il complemento della concordanza di gruppo). Tabella 2 - Concordanza e discordanza tra il metodo di codifica automatico e quello manuale: schema riassuntivo Casi Percentuale Numero Casi ,0 Discordanza ,1 Concordanza di gruppo ,9 di cui: Concordanza puntuale alla III cifra ,3* Concordanza puntuale alla IV cifra o perfetta ,8* la percentuale è calcolata sul totale dei casi I gruppi di cause sono quelli adottati dalla IX Revisione Internazionale. Dei record individuali analizzati si osserva una discordanza nell'11,1% dei casi, ovvero circa decessi presentano una differenza 'sostanziale' nel codice attribuito dai due metodi di codifica, differenze dovute, come vedremo in seguito, alle molteplici condizioni morbose più o meno letali riportate su una scheda di morte ed alle connessioni tra loro(cfr. tabella 2). Per i casi più complessi può essere infatti difficile individuare univocamente la causa del decesso per la

5 5 di 11 presenza nella scheda di più malattie che possono aver condotto alla morte, quali tumore, malattie dell'apparato circolatorio o respiratorio ecc. I due metodi di codifica hanno individuato esattamente lo stesso codice (fino alla IV cifra) nel 71,8% dei casi e tale percentuale sale al 77,3% quando si considera la concordanza puntuale a livello di categoria (III cifra). Tabella 3 - Distribuzione dei decessi per settore della ICD9 secondo i due sistemi di codifica manuale ed automatica SETTORI ICD9 Metodi di codifica Concordanza(%) (a) Manuale Automatica gruppo III cifra IV cifra (A- M)/M (b) Malattie Infettive (1-139) ,8 52,4 47,7 0,58 Tumori ( ) ,1 90,3 86,7-0,02 Ghiandole endocrine e metabolismo ( ) ,1 79,8 37,6 0,01 Malattie del sangue ( ) ,6 66,3 61,9 0,21 Disturbi psichici ( ) ,6 58,9 51,8 0,19 Disturbi del Sistema nervoso ( ) ,9 67,3 64,9 0,10 Malattie del sistema circolatorio( ) ,5 73,7 69,8 0,00 Malattie dell'apparato respiratorio ( ) ,1 64,0 62,5 0,05 Malattie dell'apparato digerente ( ) ,2 76,8 67,9-0,08 Malattie dell'apparato genitourinario( ) ,6 54,4 53,4 0,05 Malattie della pelle ( ) ,1 63,1 60,6 0,10 Malattie dell'apparato osteomuscolare ( ) ,7 52,4 47,9 0,17 Stati morbosi mal definiti ( ) ,4 66,4 66,1-0,07 Altre malattie (codice < 800) ,9 30,5 28,9-0,35 Totale cause naturali ( ) ,9 77,3 71,8 0 (a) La percentuale è uguale al rapporto dei casi concordanti (a livello di gruppo, di III, di IV cifra) ed i casi codificati manualmente. (b) L'indice A-M/M viene costruito rapportando la differenza tra il numero di casi del campione attribuiti ai diversi settori della ICD9 rispettivamente dalla codifica automatica e manuale al numero di decessi codificati manualmente. Esso rappresenta un indicatore di confronto tra i due sistemi di codifica. Sebbene la concordanza sia complessivamente elevata si riscontrano differenze anche notevoli nell'ambito

6 6 di 11 dei diversi gruppi considerati (cfr. tabella 3). Per i tumori e le malattie del sistema circolatorio, che insieme costituiscono oltre il 70% della mortalità complessiva la percentuale di concordanza di gruppo (ottenuta rapportando i casi concordanti a livello di record con i casi codificati manualmente) è infatti molto elevata e rispettivamente del 96,1% e del 89,5%. Nel caso dei tumori, inoltre, anche la concordanza puntuale, a livello sia di III che di IV cifra, è molto elevata e rispettivamente del 90,3% e del 86,7%. Per quanto riguarda le altre cause di morte si osserva una maggiore discordanza nel gruppo delle malattie infettive, delle ghiandole endocrine, nutrizione e metabolismo, delle malattie del sangue, dei disturbi psichici, delle malattie del sistema nervoso, delle malattie della pelle e del sistema osteomuscolare e connettivo: queste cause costituiscono nel loro insieme poco più del 6% dei casi analizzati. L'indice (A-M)/M può essere considerato come una misura sintetica dell'entità delle differenze tra codifica manuale ed automatica per i diversi gruppi di cause. I valori osservati risultano più elevati, o comunque più lontani dallo "0", in corrispondenza dei gruppi di cause con percentuali di concordanza più basse. L'indice assume valori più elevati in corrispondenza dei gruppi: Malattie Infettive (1-139), Disturbi psichici ( ), Sistema nervoso ( ), Malattie della pelle ( ), Apparato osteomuscolare ( ), Altre malattie (gruppi ; ; ). Dai dati analizzati è possibile affermare che la concordanza tra i due sistemi di codifica è sicuramente maggiore nel caso di malattie comunemente più diffuse e quindi più note al medico certificatore (agevolato in una più facile certificazione della morte e compilazione della scheda) sia al codificatore ISTAT. Una spiegazione della non corrispondenza tra codifica manuale ed automatica, ed in particolare della discordanza completa tra le codifiche, potrebbe essere la non sempre oggettiva valutazione del codificatore "dell'ordine di piazzamento" di causa iniziale, causa intermedia o complicazione, causa terminale ed altri stati morbosi rilevanti indicati sulla scheda di morte. Altre discordanze infine possono dipendere non dal diverso sistema di codifica, bensì da errori casuali intervenuti nella fase di registrazione delle schede quando il codice è stato apposto manualmente sul modello cartaceo. 3. Principali fattori di determinazione della discordanza fra i due sistemi di codifica manuale ed automatica. Applicazione di modelli logistici Per una migliore comprensione delle differenze riscontrate tra i due metodi di codifica si è applicato un modello logistico che considera come variabile risposta la discordanza alla terza cifra e come variabili esplicative il sesso, l'età, la ripartizione geografica in cui è avvenuto il decesso, il numero delle patologie che concorrono a definire il quadro patologico del deceduto e la causa iniziale di morte secondo la codifica automatica (cfr. tabella 4). L'applicazione di modelli logistici è stata effettuata anche considerando isolatamente i sei principali gruppi di cause (Malattie infettive, Tumori, Malattie del sistema circolatorio, Malattie dell'apparato respiratorio, Malattie dell'apparato digerente ed Altre malattie) per individuare i primari fattori di influenza, all'interno di ogni singolo settore ICD9, sulla discordanza media tra i due sistemi. Tabella 4 - Modalità delle variabili considerate. Variabili Modalità Variabile Risposta: Discordanza /Concordanza alla terza cifra

7 7 di 11 Variabili esplicative: Sesso Maschi; Femmine. Età 0-64 anni; 65 e oltre. Causa di morte Malattie infettive; Tumori; Malattie del sistema circolatorio; Malattie del sistema respiratorio; Malattie dell'apparato digerente; Altre malattie. Numero di patologie sulla scheda di morte da 1 a 3; da 4 a 5; 6 e più. Ripartizione geografica Nord-Ovest; Nord-Est; Centro; Sud e Isole Analisi dei fattori che influiscono sulla discordanza tra i due sistemi di codifica: decessi per cause naturali nel complesso Il primo modello, selezionato in base alla significatività del test di bontà di adattamento e all'analisi dei residui, è un modello gerarchico di ordine 3. Tale modello considera i decessi per cause naturali nel complesso e conduce ad una dettagliata analisi dei fattori che influiscono sulla discordanza tra i due sistemi di codifica. I risultati più interessanti possono essere riassunti schematicamente nella seguente tabella: Tabella 5. Principali effetti delle variabili esplicative del modello: "Odds ratio" rispetto alla discordanza media Parametri ODDS RATIO Proabilità P(*) Sesso Maschi 1,0034 N.S. Femmine 0,9966 N.S. Numero di patologie 1-3 0,6188 : 4-5 0,9639 N.S. 6+ 1,6767 : Gruppo di Cause Infettive 7,0901 : Tumori 0,1784 : Circolatorio 0,9045 : Respiratorio 1,4550 : Digerente 0,4263 :

8 8 di 11 Altre 1,4093 : Classe di età 1-64 anni 0,9778 N.S. 65 e più 1,0227 N.S. Ripartizione territoriale Nord-Ovest 1,0425 N.S. Nord-Est 0,9811 N.S. Centro 0,9748 N.S. Sud e Isole 1,0030 N.S. (*) N.S. P>0.01 Tabella 6. "Odds Ratio" calcolate per i principali gruppi di cause. Effetti relativi ad interazioni con numero di patologie e classi di età. Effetti principali Interazioni Gruppo di cause x Numero di patologie Gruppo di cause x Età Gruppo di cause 1-3 patologie 4-5 patologie più di 5 patologie 0-64 anni Oltre 64 anni Malattie infettive 7, * Tumori 0, * Malattie del sistema circolatorio 0, Malattie del sistema respiratorio 1, Malattie dell'apparato digerente 0, Le principali variabili demografiche riportate nella scheda di morte, quali il sesso, l'età, e l'area geografica in cui il decesso è stato registrato, prese singolarmente non influenzano la probabilità di osservare una discordanza; ne consegue pertanto che i due criteri di codifica risultano indipendenti dalle caratteristiche demografiche del deceduto. Anche il criterio di compilazione della scheda da parte dei medici certificatori sembra essere sostanzialmente omogeneo sul territorio. Le maggiori differenze riscontrate tra i due metodi di codifica dipendono dalla causa di decesso e dalla complessità del quadro patologico riportato nella scheda, indirettamente misurato dal numero di patologie indicato. In particolare la probabilità di trovare una discordanza, al netto degli effetti di vario ordine delle altre variabili, aumenta sensibilmente all'aumentare del numero delle patologie: una scheda con 6 patologie o più ha un odds di 1,67 rispetto ad una discordanza media del 22,7% (concordanza puntuale media alla III cifra: 77,3% cfr. tabella 2).

9 9 di 11 Come suggerito dall'analisi descrittiva (cfr. tabella 2), i gruppi di cause che presentano probabilità di discordanza più elevate, al netto dell'effetto delle altre variabili, risultano essere le malattie infettive, con un odds ratio pari a 7,1 e le malattie dell'apparato respiratorio con un odds ratio pari a 1,4. Al contrario i tumori e le malattie dell'apparato digerente presentano una discordanza estremamente contenuta. L'analisi degli effetti interattivi permette di individuare meglio i gruppi in cui si concentrano le discordanze tra i due metodi di codifica. È interessante segnalare che le interazioni più significative sono proprio quelle che coinvolgono le due variabili maggiormente influenti anche a livello di principali effetti, ovvero gruppo di cause e numero di patologie. In generale, qualunque sia il gruppo di patologie analizzato, gli odds ratio crescono al crescere del numero di patologie riportate sulla scheda, tuttavia l'effetto interattivo consente di cogliere interessanti differenze tra i principali gruppi di patologie. Dalla tabella 6 si può osservare che le distanze tra i gruppi di cause sono più contenute quando è più basso il numero di patologie riportato (1-3 patologie), mentre si accentuano nei casi più complessi (più di 5 patologie). Nel caso delle malattie infettive inoltre l'"odds ratio", calcolato in corrispondenza della classe "più di 5 patologie", è ben 10 volte superiore all'"odds ratio" della classe "1-3 patologie" (26,4 contro 2,54 rispettivamente); tale proporzione risulta più contenuta nel caso dell'effetto semplice (2,6). A tale proposito è possibile affermare, quindi, che la presenza di un elevato numero di patologie sulla scheda di morte induce una discordanza sensibilmente più elevata quando la codifica automatica individua come causa iniziale di morte una malattia infettiva. Nel caso dei tumori, viceversa, anche in un quadro patologico complesso, i due diversi metodi di codifica portano comunque a risultati concordanti nella maggior parte dei casi: basti pensare che anche in corrispondenza della classe "più di 5 patologie" vi è una consistente riduzione della discordanza rispetto alla media generale, misurata da un odds ratio di 0,24. L'età assume rilevanza solo in interazione con il "gruppo di cause", in particolare nel caso delle malattie infettive, dei tumori e delle malattie dell'apparato digerente. Se in generale le odds della discordanza crescono al crescere dell'età, nel caso delle malattie infettive è valida la relazione inversa. Un decesso avvenuto prima dei 65 anni per malattia codificata automaticamente come infettiva ha un odds di 10,8 contro il 4,6 nel caso di età superiore a 65 anni Principali fattori di influenza sulla discordanza tra i due sistemi di codifica: analisi per singoli gruppi di cause Considerando isolatamente i principali gruppi di cause della ICD9 e calcolando, tramite l'applicazione di modelli logistici, gli effetti semplici ed interattivi di alcuni fattori (sesso, numero di patologie, classe si età e ripartizione territoriale) sulla discordanza media, perveniamo a risultati analoghi a quelli ottenuti con il precedente modello. I gruppi per i quali l'applicazione del modello logistico ha condotto a soddisfacenti risultati in relazione alla significatività del test di bontà di adattamento e all'analisi dei residui sono le malattie infettive, le malattie dell'apparato respiratorio e digerente (cfr. tabella 7). Per quanto riguarda i gruppi malattie del sistema circolatorio, tumori ed altre malattie si riscontra che i fattori esplicativi del modello non influenzano la discordanza media. Dal seguente schema è possibile osservare i principali effetti delle variabili indipendenti sulla discordanza media. Tabella 7. Modelli relativi ad alcuni isolati gruppi di cause. Principali effetti delle variabili esplicative : "Odds ratio" rispetto alla discordanza media Parametri Malattie infettive Malattie apparato respiratorio Malattie apparato digerente

10 10 di 11 Odds Ratio Probabilità P Odds Ratio Probabilità P Odds Ratio Probabilità P Sesso Maschi 0,9516 N.S. 1,0384 N.S. 0,9819 N.S. Femmine 1,0508 N.S. 0,9630 N.S. 1,0183 N.S. Numero di patologie 1-3 0,3556 0,7193 0, ,7541 N.S. 1, ,0337 N.S. 6+ 3,7284 1,2471 1,7356 Classe di età 1-64 anni 1,5308 0,9472 N.S. 0, e più 0,6532 1,0557 N.S. 1,3563 Ripartizione territoriale Nord-Ovest 1,3525 N.S. 0,9114 N.S. 1,0176 N.S. Nord-Est 0,9501 N.S. 0,9615 N.S. 1,0799 N.S. Centro 0,6852 N.S. 1,1076 N.S. 1,0276 N.S. Sud e Isole 1,1357 N.S. 1,0302 N.S. 0,8854 N.S. (*) N.S. P>0.05 Per i tre gruppi di cause considerati, malattie infettive, malattie dell'apparato respiratorio e digerente, è possibile osservare che i fattori che influiscono sulla probabilità di discordanza tra i due sistemi di codifica sono numero di patologie e classe di età. Per le malattie infettive e malattie dell'apparato digerente si osserva che la probabilità di concordanza è notevolmente più alta (di circa 3 volte per le malattie infettive e del doppio per le malattie dell'apparato digerente) rispetto alla probabilità di discordanza per le schede su cui è riportato un numero di patologie compreso tra 1 e 3, mentre si verifica una situazione opposta nel caso di 6 e più patologie. Per le malattie dell'apparato respiratorio l'effetto discriminante della variabile "numero di patologie" è più contenuto; la probabilità di discordanza rimane comunque più elevata per le schede con quadro nosologico più complesso. Per quanto riguarda la classe di età, si rileva che la probabilità di discordanza aumenta nel caso di età compresa tra 1 e 64 anni in corrispondenza del gruppo "malattie infettive", il contrario si verifica, invece, per le malattie dell'apparato digerente. La classe di età non risulta influente nel caso di malattie dell'apparato respiratorio. L'analisi degli effetti interattivi doppi consente di evidenziare alcuni interessanti aspetti. Valori significativi per le stime dei parametri si riscontrano in particolare per il gruppo di cause "malattie dell'apparato digerente". Se si pone l'attenzione sugli effetti interattivi "classe di età x ripartizione" e "numero patologie x sesso", si rileva una probabilità di discordanza più elevata per gli individui in età 1-64 anni e residenti nel Nord Est e più bassa per i coetanei del Centro. Tale probabilità risulta invece più elevata per le femmine in presenza di 4 o 5 patologie riportate sulla scheda di morte. 4. Considerazioni finali L'analisi svolta ha evidenziato che complessivamente i due sistemi di codifica conducono a risultati discordanti in una percentuale molto bassa dei casi (11%) ma la concordanza puntuale alla III cifra si

11 11 di 11 verifica nel 77,3% dei casi e la concordanza perfetta scende 71,8%. I principali fattori che intervengono nel determinare tali differenze sono legati alle informazioni contenute nella parte sanitaria. Maggiore è il numero di malattie che definiscono il processo che ha condotto al decesso, più elevata è la discordanza probabilmente dovuta alle maggiori difficoltà che un codificatore incontra nell'applicare tutte le regole di decisione per l'identificazione della causa finale. I risultati evidenziano inoltre che la concordanza tra i due sistemi di codifica è maggiore nel caso di malattie comunemente più diffuse, quali tumori e malattie cardiovascolari. NOTE (*) Si ringrazia, per la preziosa collaborazione, la Dott.ssa Alessandra Battisti (stagiaire ISTAT).