L SOTTOSCRITT richiedente

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1 Marca da bollo DOMANDA DI CONCESSIONE E/O AUTORIZZAZIONE PER OCCUPAZIONE E/O MANOMISSIONE DI SUOLO PUBBLICO AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI L SOTTOSCRITT richiedente SE PERSONA FISICA: l sottoscritt nat a il con C.F.: o P.IVA: residente a in Via/Piazza con telefono, fax SE IMPRESA : Ragione sociale: con sede legale a in via/piazza con telefono e fax P.IVA: C.F.: rappresentante legale nato a il residente a in via/piazza 1

2 CHIEDE IL RILASCIO DELLA CONCESSIONE / AUTORIZZAZIONE ALLA OCCUPAZIONE E /O MANOMISSIONE DI SUOLO (BARRARE E COMPLETARE OVE NECESSARIO) In Via o Piazza nr. Per il periodo presunto dal al Da effettuarsi con: STECCATO lungh. largh. GRU lungh. largh. PONTEGGIO lungh. largh. ALTRO lungh. largh. Per eseguire lavori di allacciamento alle reti ENEL lungh. largh. TELECOM lungh. largh. ACQUA/GAS lungh. largh. FOGNATURA lungh. largh. ALTRO lungh. largh Più area di cantiere per i veicoli addetti ai lavori di lungh. largh L OCCUPAZIONE INTERESSERA : AL RIGUARDO DICHIARA CHE: (BARRARE E COMPLETARE OVE INTERESSA) PAVIMENTAZIONE IN ASFALTO PAVIMENTAZIONE IN ACCIOTTOLATO O CUBETTI DI PORFIDO ALTRO SONO PRESENTI ALBERATURE E/O ESSENZE ARBOREE IN PROSSIMITA DELL INTERVENTO (indicare si/no e tipo) SUOLO PUBBLICO PER METRI QUADRATI SUOLO PRIVATO PER METRI QUADRATI IN CASO DI OCCUPAZIONE DI SUOLO CON GRU L AREA INTERESSATA E ATTA A SOPPORTARE IL CARICO DELLA STESSA. 2

3 PER I LAVORI IN OGGETTO E STATA RILASCIATA/PRESENTATA: CONCESSIONE EDILIZIA N. DEL AUTORIZZAZIONE EDILIZIA N. DEL DICHIARAZIONE INIZIO ATTIVITA IN DATA COMUNICAZIONE MANUTENZIONE ORDINARIA IN DATA AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO PER ALLACCIAMENTO ALLA FOGNATURA N. DEL DICHIARA DI ESSERE A CONOSCENZA CHE: 1. LA CONCESSIONE DI OCCUPAZIONE E/O MANOMISSIONE VERRA RILASCIATA, FATTI SALVI I DIRITTI DI TERZI, SULLA BASE DEI DATI FORNITI DAL RICHIEDENTE 2. CON LA PRESENTE ACCETTA TUTTE LE CONDIZIONI CONTENUTE NEL REGOLAMENTO COMUNALE PER L APPLICAZIONE DEL CANONE PER L OCCUPAZIONE DI SPAZI ED AREE PUBBLICHE APPROVATO CON DCC. N. 149 DEL 26/11/1998, NELLE LEGGI IN VIGORE, NONCHE EVENTUALI CAUZIONI CHE SI RITENESSE OPPORTUNO RICHIEDERE PER LA SPECIFICA OCCUPAZIONE. 3. DOVRANNO ESSERE ALLEGATI, PENA LA NON ACCETTAZIONE DELLA RICHIESTA: Estratto di mappa con indicata la zona di intervento; Planimetria in scala 1:100, schizzo planimetrico quotato sulla quale devono essere indicati: a) Localizzazione ed individuazione dell occupazione e/o manomissione b) Eventuale presenza di accessi carrabili; c) Ampiezza dei marciapiedi e della sezione stradale; d) Eventuale presenza di ingressi privati (civiche abitazioni, negozi o altro); e) Eventuale presenza di segnaletica verticale ed orizzontale in prossimità dell area interessata dall occupazione; f) Eventuale presenza di fermate autobus, stalli di sosta per portatori di handicap, cassonetti per la raccolta dei rifiuti o piste ciclabili; g) Numero civico presso cui si effettuano i lavori, i numeri a fronte dell occupazione e quelli posti ad una distanza di m.10 prima e dopo l area interessata, su entrambi i lati h) Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà sottoscritta dal committente dei lavori (da compilare solo in caso di manomissione di suolo). 3

4 Planimetria 1:100 o schizzo planimetrico quotato 4

5 DICHIARA inoltre sotto la propria personale responsabilità, avvalendosi della disposizione di cui all art.4 della Legge 4/11/1968, n.15, e consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni dagli artt. 483, 495, 496 del Codice penale, che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero. Ai sensi dell art.2 commi 10 e 11 della Legge 191/1998 le presenti dichiarazioni, connesse ad un istanza, non sono soggette ad autentica della firma se: 1) sottoscritte dall interessato in presenza dell incaricato che riceve il documento; 2) inviate corredate di fotocopia di documento di identità. Si richiama l attenzione sulle conseguenze previste dalla legge per falsità in atti e dichiarazioni mendaci. Art. 26 della Legge 4/1/1968,n.15,: Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia..omissis.. Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione no veritiera (art.11 DPR 20/10/98,n.403). N.B. LE CAUZIONI PER LE MANOMISSIONI DI SUOLO DOVRANNO ESSERE CALCOLATE SULLA BASE DELLE DIMENSIONI IN METRI LINEARI CON LE SEGUENTI SPECIFICHE: PER ASFALTO PER ACCIOTTOLATO O CUBETTI IN PORFIDO A FORFAIT PER MARCIAPIEDE LE CAUZIONI PER LE OCCUPAZIONI DI SUOLO CON STECCATI DOVRANNO ESSERE CALCOLATE SULLA BASE DEL N DI METRI QUADRATI. DATA: Firma del dichiarante IMPORTANTE: Onde permettere agli uffici competenti di eseguire gli accertamenti utili al rilascio dell autorizzazione /concessione per l occupazione e/o manomissione di suolo pubblico, la presente richiesta dovrà pervenire a codesto Comune almeno 60 giorni prima della data prevista per l inizio dell occupazione. 5

6 Valido solo se prodotto ad organi della pubblica amministrazione DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ (art. 4 Legge 4 gennaio 1968 n.15) Io sottoscritt Nat_ a il Residente in (prov. ) Via C.F. valendomi delle disposizioni di cui all'art.4 della L n.15, e consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni dagli articoli 483, 495 e 496 del Codice Penale, DICHIARO sotto la mia personale responsabilità, in qualità di committente, che la Ditta / Impresa con sede a in Via è stata incaricata ad eseguire i lavori di manomissione in Via/Piazza per (indicare il motivo) e pertanto il contratto di concessione di occupazione permanente del sottosuolo dovrà essere stipulato con lo stesso. Firma, lì Art. 495 C.P.- Chiunque dichiara o attesta falsamente al pubblico ufficiale, in atto pubblico, l identità o lo stato o altre qualità della propria o dell altrui persona è punito con la reclusione fino a tre anni. Alla stessa pena soggiace chi commette il fatto in una dichiarazione destinata ad essere riprodotta in atto pubblico. N.B.- ai sensi dell art.2 c.10 della L. 191/98 La sottoscrizione di istanze da produrre agli organi della P.A. o ai gestori o esercenti di pubblici servizi non è soggetta ad autentificazione ove sia presentata in presenza di dipendente addetto ovvero l istanza sia presentata unitamente a copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore, da inserire nel fascicolo. 6