Domanda per l accesso ai contributi

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Cinzia Grande
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5 Timbro data di arrivo Protocollo Modello A Bando per l accesso, l assegnazione, l erogazione dei contributi destinati per la trasformazione a gas metano e GPL degli autoveicoli privati. Spett.le COMUNE DI FAENZA Ufficio Relazioni con il pubblico Piazza Nenni, FAENZA Domanda per l accesso ai contributi Il sottoscritto (cognome e nome) Nato a il in qualità di: persona fisica persona giuridica Vedi nota ¹ Se persona fisica: Residente a Faenza (RA) via Codice fiscale Telefono Se persona giuridica: in qualità di rappresentante legale della ditta/associazione Con sede in Faenza via Codice fiscale Partita I.V.A. Telefono Altro Recapito (altri riferimenti della ditta persone da contattare per la presente domanda ) CHIEDE di accedere ai finanziamenti a copertura parziale delle spese a carico dei soggetti proprietari di autoveicolo trasformato da benzina a gas metano o a GPL DICHIARA a) di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R , n.445 per le dichiarazioni mendaci e la falsità negli atti e di essere a conoscenza del bando per l accesso, l assegnazione, l erogazione dei contributi destinati per la trasformazione a gas metano e GPL degli autoveicoli privati; b) di essere proprietario del veicolo targa avente data di prima immatricolazione il 1 Il richiedente deve obbligatoriamente scegliere una delle due (2) opzioni alternative barrando con x l opzione prescelta 1

6 c) di non cumulare il presente incentivo con altri per la trasformazione del veicolo a GPL o metano; d) che il suddetto veicolo è in regola con la revisione periodica prevista dal d.lgs. 30 aprile 1992, n. 285, c.d. Nuovo Codice della strada, e successive modificazioni; e) che la fotocopia del libretto di circolazione dell autoveicolo sopra indicato è copia conforme all originale in mio possesso. f) di avere già effettuato la trasformazione dell autoveicolo in data (data collaudo) oppure (vedi nota¹) di non avere ancora effettuato la trasformazione dell autoveicolo g) di essere a conoscenza che: - i dati personali e/o relativi ai partecipanti alla presente procedura sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per la concessione del contributo e verranno utilizzati unicamente a tale scopo e nel rispetto di leggi e regolamenti; - i dati verranno raccolti con l utilizzo di procedure, anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire dette finalità; - fermo restando l esercizio dei diritti previsti dall art. 13 dal d.lgs.n.196 del , la raccolta e la conservazione dei dati sarà effettuata presso gli archivi cartacei e informatizzati del Comune di Faenza; - i suddetti dati potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale e comunque nel rispetto dei limiti previsti dalla normativa vigente; - titolare del trattamento è il Comune di Faenza. h) (solo per le persone giuridiche) che l impresa rappresentata non esercita attività di trasporto merci in conto terzi e che gli autoveicoli oggetto di incentivazione non verranno utilizzati per lo svolgimento di attività di trasporto in conto terzi. i) (solo per le persone giuridiche) che l impresa rappresentata non esercita commercio di autovetture, veicoli leggeri e accessori Allego fotocopia del libretto di circolazione dell autoveicolo sopra indicato. Allegato (facoltativo): allega una dichiarazione di adesione dell installatore indicante i tempi di esecuzione della trasformazione; nello stesso documento l installatore ed il richiedente dichiarano di non avere usufruito o presentato richiesta per altri contributi pubblici per la trasformazione dello stesso automezzo. Data Firma La presente domanda di partecipazione dovrà essere presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. 1 Il richiedente deve obbligatoriamente scegliere una delle due (2) opzioni alternative barrando con x l opzione prescelta 2

7 Ricevuta Modello A Ricevuta di domanda presentata da (cognome e nome) in qualità di: persona fisica persona giuridica In qualità di rappresentante legale della ditta/associazione Targa autoveicolo Timbro data di arrivo 3

8 Timbro data di arrivo Protocollo Modello B Bando per l accesso, l assegnazione, l erogazione dei contributi destinati per la trasformazione a gas metano e GPL degli autoveicoli privati Spett.le COMUNE DI FAENZA Ufficio Relazioni con il pubblico Piazza Nenni, FAENZA Domanda per l erogazione del contributo Il sottoscritto (cognome e nome) Nato a il in qualità di: persona fisica persona giuridica Se persona fisica: Residente a Faenza (RA) via Codice fiscale Telefono Se persona giuridica: in qualità di rappresentante legale della ditta/associazione Con sede in Faenza via Codice fiscale Partita I.V.A. Telefono Altro Recapito (altri riferimenti della ditta persone da contattare per la presente domanda ) Con riferimento alla domanda di accesso al contributo presentata in data protocollo n. CHIEDE l erogazione del finanziamento di 500 Euro a copertura parziale delle spese a carico dei soggetti proprietari di autoveicolo trasformato da benzina a gas metano o a GPL DICHIARA a) di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R , n. 445 per le dichiarazioni mendaci e la falsità negli atti e di essere a conoscenza del bando per l accesso, l assegnazione, l erogazione dei contributi destinati per la trasformazione a gas metano e GPL degli autoveicoli privati; b) di essere proprietario del veicolo targa avente data di prima immatricolazione il c) di non cumulare il presente incentivo con altri per la trasformazione del veicolo a GPL o metano; d) di avere effettuato la trasformazione dell autoveicolo in data (data collaudo) 1

9 e) (solo per le persone giuridiche) che l impresa rappresentata non esercita attività di trasporto merci in conto terzi e che gli autoveicoli oggetto di incentivazione non verranno utilizzati per lo svolgimento di attività di trasporto in conto terzi. f) (solo per le persone giuridiche) che l impresa rappresentata non esercita commercio di autovetture, veicoli leggeri e accessori Allego: fotocopia del libretto di circolazione dell autoveicolo sopra indicato fotocopia della fattura/documento fiscale DICHIARO che le fotocopie del libretto di circolazione dell autoveicolo e della fattura sopra indicati sono copie conformi agli originali in mio possesso. MI IMPEGNO ad apporre sul veicolo il logo dell Operazione Liberiamo l aria, come risultante dal sito DICHIARO che (Il richiedente deve obbligatoriamente scegliere una delle 2 opzioni alternative barrando con x l opzione prescelta) intendo ritirare il contributo in contanti presso la Banca Unicredit sedi di Faenza (senza spese) richiedo l accredito nel mio conto corrente bancario (con l addebito delle spese bancarie a mio carico) Banca Conto n. IBAN Intestato a Data Firma PARTE DA COMPILARE INSIEME ALL INSTALLATORE Il richiedente (proprietario dell'autoveicolo) Il sottoscritto (cognome e nome) L installatore Timbro / Ragione Sociale Per l autoveicolo TARGA il richiedente l'installatore dichiara di NON aver usufruito di altri contributi dichiara di NON aver presentato richiesta per altri pubblici per la trasformazione dello stesso contributi pubblici per la trasformazione dello automezzo stesso automezzo DICHIARANO OGNUNO PER LA PARTE DI COMPETENZA QUANTO SEGUE di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R , n. 445 per le dichiarazioni mendaci e la falsità negli atti e di essere a conoscenza del bando per l accesso, l assegnazione, l erogazione dei contributi destinati per la trasformazione a gas metano e GPL degli autoveicoli privati emesso dal Comune di Faenza. Data Firma Data Firma 2

10 Ricevuta Modello B Ricevuta di domanda di EROGAZIONE (cognome e nome) in qualità di: persona fisica persona giuridica In qualità di rappresentante legale della ditta/associazione Targa autoveicolo Timbro data di arrivo 3

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