TRIGEN INTERTAN Chiodo Anterogrado Pertrocanterico Tecnica operatoria

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2 TRIGEN INTERTAN Chiodo Anterogrado Pertrocanterico Tecnica operatoria Descritta da: Prof. J.M. Rueger Dott. Thomas A. Russel Dott. Roy W. Sanders Dott. Paul Torretta Indice dei contenuti Introduzione: Caratteristiche dell'impianto...pag. 3 Esempi di casi trattati con il sistema INTERTAN...pag. 5 Caratteristiche e Design...pag. 7 Specifiche degli impianti...pag. 8 Indicazioni...pag. 10 Pianificazione pre-operatoria...pag. 11 Posizionamento del paziente...pag. 12 Incisione...pag. 13 Punto d ingresso...pag. 14 Riduzione della frattura...pag. 16 Misurazione lunghezza del chiodo......pag. 18 Preparazione del canale midollare...pag. 19 Assemblaggio della guida...pag. 20 Inserimento del chiodo...pag. 21 Allineamento con l'antiversione...pag. 22 Allineamento sul piano A-P......pag. 23 Inserimento del pin per la vite LAG......pag. 25 Misurazione della lunghezza della vite LAG......pag. 27 Inserimento della vite LAG singola...pag. 28 Inserimento delle viti LAG integrate...pag. 31 Bloccaggio distale...pag. 35 Inserimento del tappo...pag. 37 Tecnica di estrazione del chiodo...pag. 38 Catalogo...pag. 41 N.B. La tecnica operatoria a seguito illustrata si riferisce al trattamento delle fratture non complesse suggerito dall'autore. In ultima analisi, il trattamento dovrà essere scelto in base alle specifiche esigenze del paziente. 2

3 Introduzione Chiodi INTERTAN Progettati per la stabilità Il chiodo TRIGEN INTERTAN è un chiodo endomidollare con accesso trocanterico concepito in particolare per il trattamento delle fratture prossimali del femore. Contrariamente ai tradizionali chiodi endomidollari a sezione rotonda, i chiodi del sistema INTERTAN hanno un profilo più anatomico e una sezione prossimale trapezoidale. Il sistema INTERTAN consente di utilizzare due viti di bloccaggio integrate che aumentano la stabilità e la resistenza alla rotazione della testa femorale durante e dopo l'intervento, eliminando così il rischio di eccessivo scivolamento e dell'effetto Z. Il chiodo INTERTAN è un chiodo endomidollare di quarta generazione che abbina alla stabilità rotazionale del chiodo originale RUSSEL-TAYLOR Reconstruction Nail la capacità di scivolamento e di compressione del chiodo IMHS Intramedullary Hip Screw. Le viti del sistema INTERTAN riassumono il meglio di queste due filosofie. Inoltre, per il trattamento delle fratture prossimali del femore stabili in rotazione, è possibile utilizzare una sola vite LAG posizionata nella testa femorale. I mezzi di sintesi nel femore prossimale vengono sottoposti ai livelli massimi di sollecitazione quando l'anca compie un movimento di flesso-estensione (ad es. alzandosi dalla posizione seduta o salendo le scale). Durante questo movimento, la forma trapezoidale del chiodo INTERTAN aumenta la stabilità del chiodo all'interno del canale femorale. Inoltre, le viti di bloccaggio integrate conferiscono stabilità rotazionale alla testa ed al collo del femore e aumentano considerevolmente la resistenza al cut out. Grazie a queste caratteristiche, il sistema TRIGEN costituisce una soluzione innovativa per il trattamento delle fratture prossimali del femore.

4 Questa nuova generazione di chiodi del Sistema Trigen offre questi vantaggi Impianti Maggiore resistenza e stabilità con una singola vite di bloccaggio integrata e chiodo a sezione prossimale trapezoidale Maggiore resistenza alla rotazione della testa femorale e al cut out Compressione attiva grazie al movimento lineare senza rotazione Possibilità di utilizzare una sola vite LAG sottotrocanterica per le fratture stabili sottotrocanteriche La vite di bloccaggio preassemblata e cannulata trasforma il costrutto in un impianto ad angolo fisso Il ridotto diametro prossimale del chiodo favorisce la conservazione della parete laterale del grande trocantere e del tendine del medio gluteo L apice distale a diapason modula le sollecitazioni a carico della diafisi femorale Favorisce la mobilità e il recupero funzionale del paziente Strumentario Strumentario TRIGEN mini-invasivo, facile da utilizzare La barra anti-rotazionale garantisce la stabilità rotazionale della testa femorale durante l alesaggio e l impianto delle viti LAG Guide di allineamento per un corretto posizionamento della vite LAG nel collo e nella testa femorale 4

5 Casi trattati con il sistema INTERTAN Si ringrazia il Dott. Andreas Ruecker della Clinica Universitaria di Amburgo-Eppendorf Caso 1 Preoperatorio AP Preoperatorio Laterale Postoperatorio AP Postoperatorio Laterale 12 Mesi AP 12 Mesi Laterale 5

6 Caso 2 Preoperatorio AP Postoperatorio AP Postoperatorio Laterale 6

7 Caratteristiche del chiodo Il bloccaggio con due viti integrate assicura: Maggiore resistenza alla rotazione della testa femorale e al cut out Compressione attiva grazie al movimento lineare senza rotazione 7

8 Specifiche degli Impianti Il diametro del corpo della vite LAG nella porzione filettata decresce da 11mm a 5,6mm Viti LAG integrate nella configurazione di impianto, lunghezze da 70 a 125mm Nota: le immagini rappresentate potrebbero non essere in scala, devono quindi essere considerate unicamente come rappresentazione grafica 8

9 Specifiche degli Impianti (continua) Il diametro del corpo della vite LAG nella porzione filettata decresce da 11mm a 5,6mm Singola vite LAG Subtrochanteric Nota: le immagini rappresentate potrebbero non essere in scala, devono quindi essere considerate unicamente come rappresentazione grafica 9

10 Indicazioni I chiodi INTERTAN sono indicati per il trattamento delle fratture non complesse delle ossa lunghe, per le gravi comminuzioni, per le fratture spiroidi, oblique lunghe e segmentarie, nonunioni e malunioni, per i politraumi e le fratture multiple, per l'inchiodamento a fini profilattici di fratture patologiche imminenti, per le ricostruzioni dopo resezione tumorale e trapianto d'osso, per l'allungamento o l'accorciamento osseo, per le fratture sottotrocanteriche, per le fratture ipsilaterali del collo del femore associate a frattura diafisaria e per le fratture intertrocanteriche e intracapsulari. 10

11 Pianificazione pre-operatoria Utilizzare i lucidi INTERTAN Smith&Nephew per la Pianificazione pre-operatoria per stabilire il corretto angolo cervico-diafisario, la lunghezza e il diametro del chiodo e la lunghezza della vite LAG. Tutti i lucidi INTERTAN per la pianificazione pre-operatoria hanno un fattore di ingradimento del 117% per compensare l ingrandimento delle radiografie. Tenere presente che l'effetto ingrandimento può variare. Quando si sceglie la taglia del chiodo da utilizzare è necessario valutare tutte le caratteristiche della frattura. Lucidi radiografici TRIGEN INTERTAN, codice

12 Posizionamento del paziente Il paziente è posizionato supino sul letto di trazione o sul tavolo radiotrasparente, con l'arto sano esteso più in basso rispetto all'arto fratturato e al tronco. Flettere l'anca dell'arto fratturato di e trazionare con un pin transcheletrico o con il poggia piede/zampale del letto di trazione. Verificare attentamente la lunghezza e la rotazione dell'arto confrontandole con quello sano. Controllare la rotazione ruotando l'amplificatore di brillanza in linea con l'antiversione del collo femorale ed apportare le necessarie correzioni. Tale manovra risulta più agevole se prima si visualizza l'antiversione del femore prossimale, confontandola poi con la corretta rotazione del ginocchio. In alcune tipologie di frattura il chirurgo può decidere di posizionare il paziente in decubito laterale. Solo nei casi in cui si impianta un chiodo corto (questa procedura non è consigliabile quando si impiantano chiodi lunghi) flettere l'anca e il ginocchio dell'arto sano e posizionarlo nel reggipoplite. Portando l'anca in abduzione e intra-rotazione l'uso della fluoroscopia risulterà più agevole. 12

13 Incisione Palpare il gran trocantere. Effettuare una incisione di 3 cm. circa 2-3 cm. prossimalmente al gran trocantere. Incidere la fascia. Non danneggiare i muscoli gluteali con eccessive manipolazioni. 13

14 Punto di Ingresso Assemblare la guida d'ingresso all'apposito manico e inserire la guida di posizione del pin iniziale. La guida d'ingresso deve essere assemblata in modo tale che la parte superiore della punta smussa venga a trovarsi medialmente o lateralmente, in base alle preferenze del chirurgo. Fare avanzare la guida fino a raggiungere l'aspetto laterale del gran trocantere. TRIGEN TIP: Collegare l'aspirazione al manico della guida d'ingresso consente di visualizzare il foro d'ingresso senza problemi, di evacuare il sangue e ridurne al minimo la nebulizzazione nel campo operatorio. Collegare il pin filettato di 3,2 mm al mini-connettore. Il foro d'ingresso del filo guida è allineato al canale midollare sulla proiezione ML ed é a 4 dal centro sulla proiezione AP. Inserire il pin filettato nella guida di posizione del pin iniziale e farlo avanzare di 2-3 cm. nella corticale del gran trocantere. Quando il filo guida è in posizione corretta, rimuovere la guida di posizione. TRIGEN TIP: E' possibile utilizzare la tecnica con due pin filettati. Il primo viene inserito in uno dei fori eccentrici della guida di posizione, lateralmente all'apice del gran trocantere. Ruotare la guida di posizione per raggiungere il punto esatto in cui verrà a trovarsi il foro d'ingresso. A questo punto il secondo filo guida potrà essere inserito agevolmente e con precisione nel punto d'ingresso prescelto. Guida d ingresso Manico per guida d ingresso Pin filettato Cat. No Cat. No Cat. No Guida di posizione Mini connettore Mini connettore AO Cat. No Cat. No Cat. No

15 Apertura del Femore Prossimale Connettere l'alesatore conico 12,5 mm all'alesatore prossimale 16 mm fino a sentire uno scatto. Per alesare la porzione prossimale del femore, collegare l'alesatore così assemblato al motore e inserirlo sul pin filettato di 3,2 mm. Farlo avanzare nell osso di 1-2 cm. attraverso la guida d'ingresso. Con l'amplificatore di brillanza controllare l avanzamento dell'alesatore fino a quando l'asse diafisario forma un angolo di circa 4 con la traiettoria dell'alesatore sul piano AP ed è allineato con il centro del canale femorale sulla proiezione ML. E' importante valutare correttamente l'angolo per evitare che risulti troppo laterale, rendendo così difficoltoso l'inserimento del chiodo. Ottenuto l'orientamento corretto, fare avanzare completamente l'alesatore attraverso la guida d'ingresso. Rimuovere l'alesatore conico 12,5 mm ed il pin filettato, mantenendo in posizione la guida d'ingresso e l'alesatore prossimale. TRIGEN TIP: L'inserimento dell'alesatore prossimale comprende tre passaggi: 1. Seguire il pin filettato inserendo i primi 10 mm. dell'alesatore prossimale. 2. I successivi 20mm di avanzamento dell'alesatore prossimale consentono l'allineamento in varo- valgo ed in flesso-estensione 3. Controllare la traiettoria dell'alesatore dalla metafisi prossimale al canale midollare. N.B. Attenzione a non affondare troppo il pin filettato per non creare una falsa traiettoria nel femore prossimale che causerebbe un malallineamento dei frammenti. N.B. Se non si utilizza la guida d'ingresso assicurarsi che l'alesatore prossimale 16mm sia introdotto fino all'altezza del piccolo trocantere. Alesatore conico 12,5mm Alesatore prossimale 16mm Cat. No Cat. No

16 Riduzione della Frattura Collegare il manico a T al riduttore modulare e introdurlo attraverso l'alesatore prossimale e la guida d'ingresso. Utilizzare il riduttore per manipolare il frammento prossimale e ridurre la frattura. Fare avanzare il riduttore fino al livello dell'epifisi distale attraverso il frammento distale. TRIGEN TIP: Se la frattura è molto scomposta, utilizzare l'apice curvo del riduttore per orientare il filo guida con oliva 3.0 mm x 1000 mm in direzione del frammento distale. Sotto guida fluoroscopica, controllare quando il riduttore si avvicina al focolaio di frattura. Introdurre il filo guida nel riduttore fino a che l'estremità del filo guida non emerge dall apice curvo del riduttore. Ruotare il riduttore e fare avanzare il filo guida in direzione del frammento distale, poi fare avanzare il riduttore fino al frammento distale. L'impugnatura del filo guida è utile per introdurre, posizionare correttamente e rimuovere il filo guida. Riduttore Manico a T Cat. No Cat. No Filo guida con oliva Impugnatura filo guida 3.0mm x 1000mm Cat. No Cat. No

17 Posizionamento del Filo Guida con Oliva Inserire il filo guida con oliva nel riduttore fino a raggiungere il femore distale. Il filo guida deve raggiungere l epifisi distale e trovarsi al centro della diafisi femorale sulle proiezioni AP e ML. In questo modo si riduce al minimo il rischio di inserire un chiodo in posizione eccentrica troppo anteriore in un femore osteopenico. Filo guida con oliva Riduttore 3.0mm x 1000mm Cat. No Cat. No

18 Misurazione Lunghezza del chiodo Se si utilizza un chiodo lungo, è necessario misurare la lunghezza corretta. Verificare che l oliva del filo guida 3.0mm x 1000mm si trovi nella corretta posizione nel femore distale. Fare scorrere il misuratore sull'estremità prossimale del filo guida e fare passare la parte aperta del misuratore attraverso l'alesatore prossimale e la guida d'ingresso. L'estremità del misuratore dovrebbe trovarsi all'altezza del gran trocantere. Leggere la misura del chiodo necessario sull'estremità esposta del misuratore. Filo guida con oliva Misuratore lungh. chiodo 3.0mm x 1000mm Cat. No Cat. No

19 Preparazione del Canale Midollare La preparazione del canale dipende dalla scelta del chirurgo. Se si decide di alesare, utilizzare gli alesatori di diametro progressivo, inserendoli sul filo guida con oliva ed attraverso la guida d'ingresso e l'alesatore prossimale. Alesare in maniera sequenziale, aumentando progressivamente il diametro degli alesatori di 0,5 mm. Alesare 1 mm circa in più rispetto al diametro del chiodo che si utilizzerà. E' possibile utilizzare l'otturatore per mantenere in posizione il filo guida con oliva durante l'alesaggio. Di tanto in tanto muovere avanti e indietro l'alesatore nel canale femorale per ripulirlo dai detriti. TRIGEN TIP: L'otturatore viene utilizzato durante l'alesaggio per mantenere in posizione il filo guida nel canale midollare. I fori nella testina dell'otturatore possono essere utilizzati per mantenere in posizione l'estremità esterna del filo guida quando si estrae l'alesatore. L'asta dell'otturatore può essere inserita nel corpo cavo dell'alesatore per mantenere il filo guida in posizione. N.B. L'alesatore prossimale non consente di utilizzare alesatori con teste di diametro superiore a 12,5 mm Otturatore Cat. No

20 Assemblaggio della Guida Scegliere la guida radiotrasparente in base all'angolo cervico-diafisario prescelto e montarla al manipolo della guida di alesaggio. Verificare che la vite di bloccaggio preassemblata e cannulata non ostruisca il foro del chiodo per la vite LAG. Inserire il bullone 7/16 sul manipolo della guida di alesaggio e fissarla al chiodo utilizzando la chiave a brugola con il manico a T. Accertarsi che il bullone guida sia completamente in sede e avvitato al chiodo. Se il chiodo non è saldamente fissato, il centraggio distale non sarà preciso. Per verificare se la guida è connessa correttamente, inserire la cannula per vite LAG nella guida di alesaggio e accertarsi che la fresa 11 mm per la vite LAG passi attraverso il chiodo senza difficoltà. Dopo aver verificato che il chiodo è stato correttamente assemblato, rimuovere la cannula e collegare l'impattatore alla guida di alesaggio per inserire il chiodo. Bullone 7/16 Chiave a frugola Manico a T Cat. No Cat. No Cat. No Impattatore Guida. Cat. No Cat. No x 20

21 Inserimento del Chiodo Verificare che la frattura sia stata adeguatamente ridotta. Fare avanzare il chiodo sul filo guida con oliva con la guida di alesaggio posizionata lateralmente, completando con cautela l' inserimento del chiodo nel femore prossimale. La posizione finale del chiodo si può ottenere anche impattandolo delicatamente con l'aiuto del martello dopo avere ottenuto il giusto grado di antiversione e l'allineamento in AP. Scegliere la guida radiotrasparente in base all'angolo cervicale prescelto e montarla sul manipolo della guida di alesaggio. TRIGEN TIP: Per i chiodi lunghi, orientare il chiodo e la guida a 90 in direzione anteriore. Fare avanzare il chiodo sul filo guida fino alla rastrematura poi ruotare la guida in posizione laterale. Manipolo guida Cat. No

22 Allineamento con l Antiversione L'allineamento con l'antiversione si ottiene utilizzando il filo radio-opaco situato all'interno del manipolo della guida di alesaggio. Posizionare l'amplificatore di brillanza in modo da allinearlo con l'asse di antiversione nella proiezione laterale. Ruotare la guida di alesaggio fino a fare coincidere il filo e il chiodo con il centro della testa femorale. A tal fine potrebbe essere necessario modificare la posizione dell'amplificatore di brillanza. Manipolo guida Cat. No

23 Allineamento sul piano AP Ruotare il braccio a C dell'amplificatore di brillanza in posizione AP. Collegare la guida di riferimento LAG alla guida di alesaggio e inserire l'asse esterno di allineamento LAG. Accertarsi che la scritta sull'asse esterno di allineamento corrisponda al LATO operato. Utilizzare l'amplificatore di brillanza per posizionare la guida di alesaggio in modo tale che l'asse esterno di allineamento ed il centro del foro per la vite LAG del chiodo siano allineati alla testa femorale. L'asse esterno di allineamento facilita la visualizzazione dell'asse centrale della vite LAG. Questo tipo di allineamento "centro con centro" è valido sia per la singola vite LAG sottotrocanterica che con quella da 11.0mm che fa parte del sistema di viti di bloccaggio con viti integrate. Guida di riferimento LAG Asse esterno di allineamento Cat. No Cat. No

24 Posizionamento finale del Chiodo Rimuovere il filo guida con oliva (che esce dal chiodo) prima di completare il posizionamento degli ultimi 2 cm del chiodo. Verificare che il chiodo sia nella posizione desiderata ed impattare delicatamente con il martello fino a che il chiodo non è perfettamente in sede. N.B. La sezione trapezoidale del chiodo consente di controllare la rotazione durante l'introduzione come avviene con la tecnica press-fit utilizzata nelle protesi d'anca per gli steli non cementati. N.B. Se fosse necessaria una maggiore forza per impattare il chiodo controllare che il bullone guida sia sempre ben serrato e che la vite di bloccaggio non sia migrata nel foro destinato alla vite LAG. Se non si riesce a fare avanzare il chiodo a sufficienza, controllare con la brillanza l'estremità del chiodo e il focolaio di frattura sui due piani per identificare la causa dell'ostruzione. Potrebbe essere necessario un ulteriore alesaggio, in particolare alla giunzione meta-diafisaria. Se l ingresso è stato effettuato con l alesatore prossimale 16mm, nei soggetti giovani con buon trofismo osseo, per rendere più agevole l'introduzione del chiodo potrebbe essere necessario alesare con l alesatore prossimale 17mm, ed in maniera sequenziale la giunzione meta-diafisaria utilizzando gli alesatori flessibili inseriti sul filo guida. N.B. Poichè è necessario rimuovere l'alesatore prossimale per l ulteriore alesaggio, fare attenzione a non alesare la corticale laterale del femore prossimale. 24

25 Inserimento del Pin Guida per Vite LAG Inserire la cannula per vite LAG e la cannula trocar da 4.0 mm nella guida di alesaggio. Premere la punta della cannula trocar contro la cute. In corrispondenza del segno lasciato dalla cannula trocar, fare una piccola incisione fino all'osso. Inserire la cannula per vite LAG e la cannula trocar nell'incisione e accertarsi che la cannula sia saldamente bloccata nella guida di alesaggio. N.B. Sia la guida che la cannula devono essere spinte delicatamente a contatto con l'osso. Se la manovra viene eseguita troppo vigorosamente, si rischia di fare deviare la guida di alesaggio. N.B. La cannula per vite LAG è regolabile: la posizione "0" è adatta per la maggior parte dei pazienti. Confermare il grado di antiversione desiderato con il braccio a C in posizione laterale. Gida di alesaggio Cannula Trocar Cat. No Cat. No

26 Accertarsi che il trocar sia appoggiato delicatamente alla corticale e inserire il perforatore AO lungo diametro 4,0 mm, connetterlo al trapano e perforare la corticale laterale. Rimuovere il perforatore e sostituire la cannula trocar con la cannula 3,2 mm per il pin guida. Introdurre il pin guida da 3,2 mm per vite LAG nella cannula mantenendo il corretto grado di antiversione. Il corretto posizionamento del pin guida si ottiene con il braccio a C nel piano AP. Inserire il pin fino a che l'estremità raggiunge la distanza ottimale tra punta e apice (TAD). Ricontrollare che la posizione del pin su entrambi i piani sia corretta. TRIGEN TIP: Utilizzare la cannula da 4,0 mm per raggiungere la posizione ideale del perforatore sulla corticale laterale ed evitare così l'errato posizionamento del filo guida. N.B. Non usare la cannula trocar per leggere la scala graduata sul pin guida. Il pin da 3,2 mm deve essere utilizzato con la cannula per vite LAG. Perforatore AO 4,0mm lungo Pin 3,2mm Cannula per pin 3,2mm Cat. No Cat. No Cat. No

27 Misurazione della lunghezza della Vite LAG Per stabilire la lunghezza della vite LAG utilizzare la scala graduata sul pin guida. In alternativa, inserire il misuratore di lunghezza sul pin fino a che sarà a filo con l'estremità della cannula 3,2 mm. Per una misurazione corretta, accertarsi che la cannula 3,2 mm per il pin guida inserita all'interno della cannula per vite LAG sia a filo con quest'ultima. La lunghezza della vite LAG si potrà leggere sulla scala graduata del misuratore di lunghezza in corrispondenza all'estremità del pin. N.B. La lunghezza della vite LAG non dipende dalla distanza tra la cannula per vite LAG e la corticale laterale del femore. In questa fase si dovrà decidere se si vuole utilizzare la vite LAG singola o le viti di bloccaggio integrate. Se si opta per la vite LAG singola non si potrà passare successivamente alla tecnica con le viti integrate. Le pagine che descrivono la tecnica per la vite LAG singola sono contrassegnate dai titoli blu. Le pagine che descrivono la tecnica per le viti integrate sono contrassegnate dai titoli verdi. Misuratore di lunghezza vite LAG Cat. No

28 Inserimento della Vite LAG singola Fresatura Verificare che l'estremità del pin guida sia a 5 mm dall'osso subcondrale in modo che la vite raggiunga una profondità sufficiente. Sotto guida fluoroscopica, fresare con la fresa da 11,0 mm lungo il pin,facendo attenzione a che quest'ultimo non venga spinto in avanti. Continuare fino a che la fresa raggiunge la profondità desiderata indicata sulla scala graduata sulla fresa stessa. Fare attenzione a non modificare l'orientamento del manipolo della guida di alesaggio. Le tacche della scala graduata sulla fresa indicano la profondità di alesaggio in corrispondenza della superficie della cannula per vite LAG. TRIGEN TIP: Utilizzare l'otturatore per mantenere in posizione il pin durante la rimozione della cannula per vite LAG. Scelta della vite LAG Se non é richiesta la compressione, scegliere una vite LAG di lunghezza corrispondente alla profondità della fresatura. Ad esempio, se la profondità della fresatura è pari a 100mm, utilizzare una vite LAG di 100mm. Se é richiesta la compressione, calcolare la lunghezza della vite LAG sottraendo dalla profondità della fresatura la quantità di compressione desiderata. Ad esempio, se la profondità della fresatura è pari a 100mm e si vuole ottenere una compressione di 5mm, scegliere una vite LAG di 95mm. Utilizzando una vite LAG di 90mm, si otterrà un massimo di 10mm di compressione. N.B. Si consiglia di non superare i 10mm di compressione. Fresa 11mm per vite LAG Cacciavite per vite LAG Manico a T Cat. No Cat. No Cat. No

29 Inserimento della Vite LAG singola (continua) Inserimento della vite LAG senza Compressione Assemblare la vite LAG INTERTAN sottotrocanterica alla chiave d'inserimento per vite LAG. Avvitare lo strumento di compressione all'estremità della chiave d'inserimento fino a che compare lo "0". Montare il manico a T e inserire la chiave nella cannula per vite LAG. Fare avanzare la chiave ruotando il manico in senso orario fino a che lo strumento di compressione sarà a contatto con la cannula. Al termine, il manico a T dovrà essere perpendicolare o parallelo alla guida di alesaggio per consentire il corretto posizionamento della vite LAG. Inserimento della vite LAG con Compressione Assemblare la vite LAG sottotrocanterica selezionata alla chiave d'inserimento per vite LAG dedicata. Opzione n. 1: 5 mm di compressione Se la vite LAG scelta è 5 mm più corta rispetto alla profondità di fresatura, avvitare lo strumento di compressione all'estremità della chiave d'inserimento fino a che compare il "5". Opzione n. 2: 10 mm. di compressione Se la vite LAG scelta è 10 mm più corta rispetto alla profondità di fresatura, avvitare lo strumento di compressione all'estremità della chiave d'inserimento fino a che compare il "10". Montare il manico a T e inserire la chiave nella cannula per vite LAG. Fare avanzare la chiave ruotando il manico in senso orario fino a che lo strumento di compressione è a filo con la cannula. Al termine, il manico a T dovrà essere perpendicolare o parallelo alla guida di alesaggio per consentire il corretto posizionamento della vite LAG. Manico a T Cacciavite vite LAG singola Strumento di compressione Cat. No Cat. No Cat. No

30 Per ottenere la compressione, ruotare lo strumento di compressione in senso orario fino a raggiungere il grado di compressione desiderato oppure fino a quando non compare lo "0" sulla chiave d'inserimento per vite LAG. N.B. Quando compare la linea rossa sulla chiave significa che si è raggiunto il limite massimo di compressione. Vite di serraggio Per impedire lo scivolamento, serrare la vite di bloccaggio utilizzando il cacciavite cardanico e il manico a T. Per consentire lo scivolamento, quando la vite è completamente serrata, fare un quarto di giro in senso antiorario. Il disegno della vite impedisce che questa migri medialmente nella testa femorale. Per accertarsi che la vite di bloccaggio sia impegnata in uno dei solchi anti-migrazione ruotare delicatamente il manico a T. Se si avverte resistenza significa che la vite di bloccaggio é correttamente impegnata in uno dei solchi. Manico a T Cacciavite vite LAG singola Strumento di compressione Cat. No Cat. No Cat. No

31 Cat. No Inserimento delle viti di bloccaggio integrate Preparazione della vite di compressione Per preparare l osso ad ospitare la testa della vite di compressione collegare al motore l iniziatore da 7.0 mm per la vite di compressione e perforare la corticale laterale al di sotto della cannula per il pin 3.2 mm per vite LAG. Fare avanzare l iniziatore fino a che lo stop integrato arriva contatto con la cannula del pin. Rimuovere l iniziatore. N.B. E fondamentale che lo stop dell iniziatore sia a contatto con la cannula prima di iniziare la fresatura per la vite di compressione. L iniziatore prepara la corticale laterale a ricevere la testa della vite di compressione il cui diametro è superiore a quello del corpo della vite. Se non si rispetta questa indicazione tecnica si rischia che la compressione non sia sufficiente o che la vite non venga posizionata in maniera corretta. Collegare al motore la fresa da 7,0 mm per la vite di compressione e inserirla nello stesso foro dell iniziatore. Sotto guida flouroscopica, far avanzare la fresa fino ad arrivare a 5 mm dall'estremità del pin. La scala graduata della fresa indica la lunghezza della vite di compressione in corrispondenza della cannula. Rimuovere la fresa e sostituirla con la barra antirotazione. La barra antirotazione deve essere introdotta con la sola forza manuale. Se l iniziatore non è stato utilizzato in maniera corretta, la corticale laterale potrebbe far deviare la barra antirotazione. In tal caso, riutilizzare l iniziatore per asportare osso all interfaccia con il chiodo rendendo così più agevole l'inserimento della barra antirotazione. N.B. La barra antirotazione garantisce la stabilità della testa e del collo del femore durante la fresatura per la vite LAG. Fresatura per la vite LAG INTERTAN Sotto guida fluoroscopica, fresare con una fresa da 11,0 mm lungo il pin, accertandosi che quest'ultimo non venga spinto oltre la profondità desiderata. La scala graduata della fresa indica la lunghezza della vite di compressione in corrispondenza della cannula. Fare attenzione a non modificare l'orientamento del manipolo della guida di alesaggio. TRIGEN TIP: Utilizzare l'otturatore per mantenere in posizione il pin guida durante la fresatura. Iniziatore per vite Alesatore per vite Barra antirotazionale di compressione di compressione Cat. No Cat. No Cat. No

32 Scelta della vite LAG INTERTAN Se non é richiesta la compressione, scegliere una vite LAG di lunghezza corrispondente alla profondità della fresatura. Ad esempio, se la profondità della fresatura è pari a 100mm, utilizzare una vite LAG di 100mm. Se é richiesta la compressione, calcolare la lunghezza della vite LAG sottraendo dalla profondità della fresatura la quantità di compressione desiderata. Ad esempio, se la profondità della fresatura è pari a 100mm e si vuole ottenere una compressione di 5mm, scegliere una vite LAG di 95mm. Utilizzando una vite LAG di 90mm, si otterrà un massimo di 10mm di compressione. La vite LAG integrata INTERTAN è sempre confezionata insieme ad vite di compressione (diam 7.0mm) che è 5mm più corta della vite LAG. N.B. Si consiglia di non superare i 10mm di compressione. Inserimento della vite LAG INTERTAN senza Compressione Assemblare la vite LAG INTERTAN selezionata alla chiave per LAG integrate e inserirla nella cannula per vite LAG. Introdurre delicatamente la chiave nel foro preparato in precedenza. Ruotare la chiave per LAG integrate ed avvitare la vite fino a che lo 0 presente sulla chiave risulta in corrispondenza della superficie della cannula per vite LAG. Ultimato l inserimento della vite LAG, il manico a T della chiave dovrà essere perpendicolare alla guida di alesaggio per consentire la rimozione della barra antirotazione. Rimuovere la barra antirotazione. Assemblare la vite di compressione al cacciavite ritentivo esagonale e montare il manico a T. Avvitare la vite di compressione ruotando il manico a T in senso orario fino a che la linea blu sul cacciavite è in corrispondenza della superficie della cannula per vite LAG. Chiave viti LAG integrate Cacciavite per vite di compressione Manico a T Cat. No Cat. No Cat. No

33 Inserimento delle viti di bloccaggio integrate (continua) TRIGEN TIP: Anche se non era stato previsto l'uso della compressione, è comunque possibile ottenere 2-3 mm di compressione ruotando il manico a T fino a visualizzare la linea rossa presente sulla chiave per LAG. Quando compare la linea rossa significa che si è raggiunto il limite massimo di compressione. TRIGEN TIP: Qualora sia necessaria una comprensione aggiuntiva, rimuovere il cacciavite esagonale e montare lo strumento di compressione sulla chiave per LAG. Avvitare lo strumento di compressione fino a che viene a contatto con la cannula per vite LAG. Sotto guida fluoroscopica, ruotare delicatamente lo strumento di compressione in senso orario fino a che non si è raggiunto il grado di compressione desiderato. E possibile ottenere un massimo di 5mm di compressione. Inserimento della vite LAG INTERTAN con Compressione Assemblare la vite LAG INTERTAN selezionata alla chiave per LAG integrate e inserirla nella cannula per vite LAG. Introdurre con cautela la chiave nel foro preparato in precedenza. N.B. Per ottenere la compressione, interrompere la trazione applicata alla frattura. Opzione n. 1: 5 mm di compressione Ruotare la chiave per LAG integrate e serrare la vite fino a che il 5 presente sulla chiave risulta allineato con la superficie della cannula per vite LAG. Ultimato l inserimento della vite LAG, il manico a T della chiave dovrà essere perpendicolare alla guida di alesaggio per consentire la rimozione della barra antirotazione. Opzione n. 2: 10 mm. di compressione Ruotare la chiave per LAG integrate e serrare la vite fino a che il 10 presente sulla chiave risulta allineato con la superficie della cannula per vite LAG. Ultimato l inserimento della vite LAG, il manico a T della chiave dovrà essere perpendicolare alla guida di alesaggio per consentire la rimozione della barra antirotazione. Barra antirotazione Chiave per viti lag integrate. No. 71 Cat. No Cat. No

34 Rimuovere la barra antirotazione. Assemblare saldamente la vite di compressione al cacciavite ritentivo esagonale e montare il manico a T. Avvitare la vite di compressione ruotando il manico a T in senso orario fino a che la linea blu sul cacciavite è allineata con la superficie della cannula per vite LAG. A questo punto la vite è in sede e si può cominciare ad applicare la compressione. Continuare a ruotare il manico a T per applicare una compressione lineare alla frattura. Ruotando il manico a T, la chiave per LAG integrate comincerà ad arretrare mano a mano che viene applicata la compressione. Quando la linea blu posta sotto allo "0" che compare sulla chiave per LAG diventa visibile, si raccomanda di interrompere la compressione. TRIGEN TIP: Si possono ottenere altri 2-3 mm. di compressione ruotando il manico a T fino a visualizzare la linea rossa presente sulla chiave per LAG. Quando compare la linea rossa significa che si è raggiunto il limite massimo di compressione. Vite di Serraggio Per impedire lo scivolamento, serrare la vite di bloccaggio pre-assemblata utilizzando il cacciavite cardanico e il manico a T. N.B. La vite LAG integrata non può migrare prossimalmente. N.B. La vite LAG INTERTAN sottotrocanterica non può migrare prossimalmente solo se la vite di bloccaggio è impegnata nel solco antimigrazione. Cacciavite per vite di compressione Cacciavite per vite di compressione Cat. No Cat. No

35 ill Bloccaggio distale dei chiodi corti Inserire la cannula (argento) da 4,0 mm. in quella (oro) da 9,0 mm. e introdurle così assemblate nella guida di alesaggio. Incidere fino all'osso, ed avanzare le cannule fino al contatto con l osso corticale. Perforare entrambe le corticali utilizzando il perforatore AO lungo diametro 4,0 mm. La lunghezza della vite può essere stabilita leggendo la misura sulla scala graduata del perforatore in corrispondenza della cannula da 4,0 mm o utilizzando il misuratore di lunghezza. Connettere la vite da 5,0 mm. della lunghezza prestabilita al cacciavite medio ritentivo. Collegare il manico a T al cacciavite e inserire la vite. In questa fase si può scegliere tra il bloccaggio statico (prossimale) o dinamico (distale). TRIGEN TIP: Inserire la chiave per il cacciavite nella cannulazione del manico a T per disconnettere il cacciavite dalla vite. Cannula oro 9,0mm Cannula argento 4,0mm Cat. No Cat. No Misuratore lunghezza viti Cacciavite medio ritentivo Cat. No Cat. No

36 Bloccaggio distale dei chiodi lunghi Effettuare il bloccaggio distale dei chiodi lunghi con la tecnica 'a mano libera', utilizzando il misuratore di lunghezza, il perforatore AO corto e il cacciavite ritentivo. Regolare l'amplificatore di brillanza fino a visualizzare perfettamente lo slot del chiodo ed incidere fino all'osso. Collegare il perforatore corto al motore e perforare la corticale passando attraverso lo slot del chiodo. La lunghezza della vite può essere stabilita leggendo la misura sulla scala graduata del perforatore in corrispondenza della cannula da 4,0 mm o utilizzando il misuratore di lunghezza. Connettere la vite della lunghezza prestabilita al cacciavite corto, collegare il manico a T e serrare la vite fino a che sarà completamente impegnata nell'osso. Misuratore lunghezza viti Perforatore corto Cat. No Cat. No

37 Inserimento del Tappo Si consiglia l impianto del tappo per chiudere e mantenere libera l estremità prossimale del chiodo qualora si preveda crescita ossea all interno del chiodo. Assemblare il tappo ad un cacciavite ritentivo, collegare il cacciavite al manico a T e inserirlo nell'incisione vicina al gran trocantere. Avvitare il tappo girando il manico a T in senso orario. N.B. Accertarsi che, una volta in sede, il tappo sia a filo con il chiodo. Cacciavite ritentivo Tappo del chiodo Cat. No Cat. No

38 Tecnica di estrazione del Chiodo Attraverso una piccola incisione, rimuovere le viti distali utilizzando il cacciavite corto. Fare un'incisione in corrispondenza dell'estremità prossimale del chiodo. Sotto guida fluoroscopica, posizionare un filo guida da 3,2 mm nella porzione prossimale del chiodo utilizzando un martello o il motore, che generalmente può essere usato per introdurre il filo guida per via percutanea. Quando il filo guida è in posizione, estendere l'incisione un paio di centimetri, ed introdurre l'alesatore conico di 12,5 mm lungo il filo guida per pulire la porzione prossimale del chiodo dall'eventuale presenza di osso. Notare che la punta dell'alesatore è retta per circa 1½cm, prima dell inizio della conicità; è questa porzione retta iniziale che pulisce le filettature interne del chiodo a cui farà presa il bullone estrattore. Dopo aver alesato, rimuovere l'alesatore e il filo guida e inserire il filo guida con oliva da 3,0mm. Fissare l'estrattore all'impattatore ed avvitarlo al chiodo, lasciando il filo guida in sede. Inserire la chiave a frugola nel corpo cavo dell'impattatore e ruotare in senso orario fino a che l'impattattore è saldamente fissato al chiodo. Quando l'impattattore è saldamente fissato al chiodo, rimuovere la vite LAG restante. Rimozione della vite LAG singola Fare una piccola incisione in corrispondenza della superficie laterale della vite LAG INTERTAN sottotrocanterica e pulire l eventuale presenza di osso. Inserire il cacciavite per vite LAG nella vite. Accertarsi che il cacciavite abbia 'catturato' la vite e ruotare il manico a T in senso antiorario per rimuovere la vite. Alesatore conico 12,5mm Pin filettato 3,2mm Bullone estrattore Cat. No Cat. No Cat. No

39 Tecnica di estrazione del Chiodo (continua) Rimozione delle Viti LAG Integrate Fare una piccola incisione in corrispondenza della superficie laterale della vite LAG integrata e pulire l'eventuale presenza di osso. Inserire il cacciavite ritentivo esagonale INTERTAN nella vite di compressione inferiore. Accertarsi che il cacciavite sia connesso alla vite e ruotare il manico a T in senso antiorario. Dopo aver rimosso la vite di compressione inserire il cacciavite per vite LAG nella vite LAG superiore e rimuoverla ruotando il manico a T in senso antiorario. Verificare che tutte le viti siano state rimosse e rimuovere il chiodo, se necessario con colpi delicati all'impattatore con il martello a diapason. Attenzione a non applicare carichi laterali all'impattatore-estrattore. Se si tira o spinge l'impattatore con eccessiva forza, si rischia che l'estrattore si disassembli: in tal caso, serrare nuovamente l'impugnatura all'impattatore e procedere all'estrazione del chiodo. Si raccomanda di sostituire l'estrattore dopo averlo utilizzato 7-10 volte. 39

40 Tecnica alternativa per l'estrazione del chiodo Utilizzando due fili guida E' possibile rimuovere il chiodo utilizzando il filo guida con oliva di 3,0 mm e il filo guida senza oliva 2,0 mm. Fare avanzare per primo il filo guida con oliva e successivamente quello senza oliva fino a oltrepassare con entrambi l'estremità del chiodo. Collegare il filo guida con oliva all'impugnatura ed estrarre, chiudendo l'estremità del chiodo tra l'oliva e la punta del filo guida senza oliva. Dare dei colpetti all'impugnatura per estrarre il chiodo. Cat. No. Descrizione Filo guida 2.0mm x 700 mm senza oliva Filo guida 3.0mm x 1000 mm con oliva Filo guida 2.0mm x 900 mm senza oliva Filo guida 3.0mm x 900 mm con oliva Filo guida 3.0mm x 900 mm con oliva N.B.: Altri elementi utili nell estrazione sono : Cat. No. Descrizione Estrattore Large Estrattore Small Small Easy Out Large Easy Out 40

41 Catalogo Viti Cat. No. Descrizione Qtà TRIGEN 5.00 Internal Captured 25mm-50mm Screw Set Internal Hex Captured Screw 5.0mm x 25mm Internal Hex Captured Screw 5.0mm x 30mm Internal Hex Captured Screw 5.0mm x 35mm Internal Hex Captured Screw 5.0mm x 40mm Internal Hex Captured Screw 5.0mm x 45mm Internal Hex Captured Screw 5.0mm x 50mm INTERTAN Lag/Compression Screw Kit Set INTERTAN Compression Screw 30mm INTERTAN Lag/Compression Screw Kit 80mm x 75mm INTERTAN Lag/Compression Screw Kit 85mm x 80mm INTERTAN Lag/Compression Screw Kit 90mm x 85mm INTERTAN Lag/Compression Screw Kit 95mm x 90mm INTERTAN Lag/Compression Screw Kit 100mm x 95mm INTERTAN Lag/Compression Screw Kit 105mm x 100mm INTERTAN Lag/Compression Screw Kit 110mm x 105mm INTERTAN Lag/Compression Screw Kit 115mm x 110mm INTERTAN Subtrochanteric Lag Screw Set INTERTAN Subtrochanteric Lag Screw 105mm INTERTAN Subtrochanteric Lag Screw 100mm INTERTAN Subtrochanteric Lag Screw 110mm INTERTAN Subtrochanteric Lag Screw 115mm INTERTAN Subtrochanteric Lag Screw 80mm INTERTAN Subtrochanteric Lag Screw 85mm INTERTAN Subtrochanteric Lag Screw 90mm INTERTAN Subtrochanteric Lag Screw 95mm 3 41

42 Catalogo Chiodi Corte Cat. No. Descrizione Qtà INTERTAN mm & 11.5mm x 18cm Set INTERTAN 10mm x 18cm INTERTAN 11.5mm x 18cm INTERTAN mm & 11.5mm x 18cm Set INTERTAN 10mm x 18cm INTERTAN 11.5mm x 18cm Lunghe Cat. No. Descrizione Qtà INTERTAN mm x 34-40cm Set INTERTAN 10mm x 34cm 125 Left Lime INTERTAN 10mm x 34cm 125 Right Rose INTERTAN 10mm x 36cm 125 Left Lime INTERTAN 10mm x 36cm 125 Right Rose INTERTAN 10mm x 38cm 125 Left Lime INTERTAN 10mm x 38cm 125 Right Rose INTERTAN 10mm x 40cm 125 Left Lime INTERTAN 10mm x 40cm 125 Right Rose INTERTAN mm x 34-40cm Set INTERTAN 10mm x 34cm 130 Left Lime INTERTAN 10mm x 34cm 130 Right Rose INTERTAN 10mm x 36cm 130 Left Lime INTERTAN 10mm x 36cm 130 Right Rose INTERTAN 10mm x 38cm 130 Left Lime INTERTAN 10mm x 38cm 130 Right Rose INTERTAN 10mm x 40cm 130 Left Lime INTERTAN 10mm x 40cm 130 Right Rose 1 42

43 Chiodi Lunghi (continua) Cat. No. Descrizione Qtà INTERTAN mm x 34-40cm Set INTERTAN 11.5mm x 34cm 125 Left Lime INTERTAN 11.5mm x 34cm125 Right Rose INTERTAN 11.5mm x 36cm 125 Left Lime INTERTAN 11.5mm x 36cm 125 Right Rose INTERTAN 11.5mm x 38cm 125 Left Lime INTERTAN 11.5mm x 38cm 125 Right Rose INTERTAN 11.5mm x 40cm 125 Left Lime INTERTAN 11.5mm x 40cm 125 Right Rose INTERTAN mm x 34-40cm Set INTERTAN 11.5mm x 34cm 130 Left Lime INTERTAN 11.5mm x 34cm 130 Right Rose INTERTAN 11.5mm x 36cm 130 Left Lime INTERTAN 11.5mm x 34cm 130 Right Rose INTERTAN 11.5mm x 38cm 130 Left Lime INTERTAN 11.5mm x 38cm 130 Right Rose INTERTAN 11.5mm x 40cm 130 Left Lime INTERTAN 11.5mm x 40cm 130 Right Rose 1 Materiali di consumo Cat. No. Descrizione Qtà INTERTAN Disposable Set mm Long AO Pilot Drill (4.0mm x 333mm) mm Short AO Pilot Drill (4.0mm x 2 161mm) mm x 1000mm Ball Tip Guide Rod mm Guide Pin (3.2mm x 343mm) 3 43

44 Catalogo Strumenti Sistema INTERTAN Set Strumentazione INTERTAN Cat. No Vassoio (1) Cat. No Coperchio per Vassoio (2) Cat. No Cacciavite medio 4,7mm Cat. No Alesatore conico 12.5mm Cat. No Cacciavite esagonale Cat. No Cannula Oro 9mm Cat. No Misuratore lunghezza viti Cat. No Cacciavite cardanico Cat. No Manipolo guida radiotrasparente Cat. No Guida 130 radiotrasparente Cat. No

45 Alesatore 11mm per vite Lag Cat. No Guida riferimento vite Lag Cat. No Cannula vite Lag Cat. No Cannula 3,2mm per Pin Cat. No Alesatore 7mm per vite compressione Cat. No Cacciavite vite Compressione Cat. No Misuratore lunghezza vite Lag Cat. No Guida Ingresso Cat. No Alesatore Prossimale 16mm Cat. No Asse esterno allineamento Lag Cat. No Chiave Lag integrate Cat. No Iniziatore 7mm vite compressione Cat. No

46 Bullone guida/chiodo Cat. No Cannula/Trocar Pin vite Lag Cat. No Barra Antirotazione Cat. No Guida posizione Pin iniziale Cat. No Manico a T ad innesto rapido Cat. No Riduttore di frattura Cat. No Otturatore Cat. No Misuratore lunghezza chiodo Cat. No Impugnatura filo guida Cat. No Impattatore Cat. No Cannula 4.0mm Cat. No Chiave cacciaviti ritentivi Cat. No Manico per guida ingresso Cat. No Connettore AO Cat. No

47 Strumenti INTERTAN Cat. No Guida 125 radiotrasparente Cat. No Maschiatore vite Lag Cat. No Chiave inserimento vite Lag Cat. No Strumento di compressione Cat. No Strumenti Opzionali Sistema INTERTAN Cacciavite multiuso Cat. No Iniziatore cannulato Cat. No Trocar 3,2mm con manico a T Cat. No Martello a diapason Cat. No Misuratore lunghezza Cat. No Cacciavite corto 4.7mm Cat. No Alesatore prossimale 17m Cat. No Bullone estrattore Cat. No

48 Catalogo parti di ricambio Cat. No. Description Qty Subtroc Lag Screw Hexdriver Rod Lag Wrench Retaining Rod Assembly Compression Screw Hexdriver Shaft Short Hexdriver Screw Retaining Shaft Medium Hexdriver Screw Retaining Shaft Long Hexdriver Screw Retaining Shaft Multipurpose Driver Retaining Shaft Tissue Protector Locking Collar 1 TRIGEN Reamer Set (optional) TRIGEN Reamer Set Sculptor Flexible Reamer mm Reamer Head mm Reamer Head mm Reamer Head mm Reamer Head mm Reamer Head mm Reamer Head mm Reamer Head mm Reamer Head mm Reamer Head mm Reamer Head mm Reamer Head Flexible Reamer Extender 1 48

49 Note: 49

50 Orthopaedics Smith & Nephew, Inc Brooks Road Memphis, TN USA Telephone: Information: Orders/Inquiries: