Istanza di partecipazione alla procedura negoziata e dichiarazione a corredo

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1 Marca da bollo Allegato 2) Istanza di partecipazione alla procedura negoziata e dichiarazione a corredo OGGETTO: LAVORI DI MANUTENZIONE ORDINARIA E STRAORDINARIA DELLE CABINE ELETTRICHE E DEI GRUPPI ELETTROGENI IN FUNZIONE PRESSO LE DIVERSE SEDI DELL ASL TO 1 IMPORTO A BASE DI GARA EURO ,00= ONERI FISCALI ESCLUSI DI CUI EURO 4.000,00= PER ONERI PER LA SICUREZZA E LA SALUTE NEL CANTIERE NON SOGGETTI A RIBASSO DI GARA DURATA PREVISTA DELL APPALTO: MESI 24 (VENTIQUATTRO) DECORRENTI DALLA DATA DEL VERBALE DI CONSEGNA DEI LAVORI Il sottoscritto.... Nato a.... il.. in qualità di (Titolare, legale rappresentante, procuratore, altro).. dell Impresa/Ditta/Società/Consorzio.... con sede in... Via. n CAP Tel fax.. e- mail... codice fiscale n... partita IVA n.. rivolge istanza di partecipazione alla gara informale relativa alla procedura negoziata indicata in oggetto, in veste di: (barrare la casella corrispondente) IMPRESA SINGOLA CAPOGRUPPO DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA (in caso di A.T.I., ogni impresa membro della Associazione deve presentare singola domanda di partecipazione) MANDANTE DI A.T.I. COSTITUENDA O COSTITUITA CONSORZIO tra società cooperative di produzione e lavoro e/o tra imprese artigiane, di cui all art. 34 comma 1 lett. b) D.Lgs n 163/2006 CONSORZIO stabile di cui all art. 34 comma 1 lett. c) D.Lgs n 163/2006 CONSORZIO di concorrenti di cui all art. 34 comma 1 lett. e) D.Lgs n 163/2006 1

2 CONSORZIATA per conto della quale il consorzio partecipa [l Istanza di partecipazione ai fini dei requisiti generali art. 38 D.Lgs. n 163/2006 deve essere presentata da tutte le imprese consorziate per le quali il consorzio partecipa] GEIE ALTRO (indicare qui ) A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA: Ai sensi dell art. 38 comma 1 D.Lgs , n. 163 e s.m.i. dichiara: 1. che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di controllato preventivo, e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni; 2. che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della Legge , n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge , n. 575; 3. che ai sensi dell art. 38 comma 1 lettera c) e comma 2 D.Lgs n. 163 e s.m.i., nei propri confronti e nei confronti delle persone cessate dalla carica nel triennio antecedente, non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all art. 45, paragrafo 1, della direttiva 2004/18/CE; oppure che nei propri confronti e/o nei confronti delle sottoindicate persone, cessate dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente bando di cui al successivo punto n., è stata/sono state pronunciata/e le seguenti sentenza/e di condanna passata/e in giudicato, oppure emesso/i decreto/i penale/i di condanna divenuto/i irrevocabile/i, oppure sentenza/e di applicazione della pena/e su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per i reati in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per i reati indicati all art. 45, paragrafo 1, della direttiva 2004/18/CE di seguito specificati:

3 AVVERTENZE: Tutti gli eventuali provvedimenti penali pronunciati nei propri confronti per reati in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale vanno dichiarati dal concorrente anche nella ipotesi in cui sia stato concesso il beneficio della non menzione. (E comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o piu reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio come definiti all art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18). Qualora nel verificare la dichiarazione resa vengano riscontrate incongruenze tra i dati della dichiarazione e quelli contenuti nel cosiddetto certificato storico del casellario giudiziale, questa stazione appaltante avvierà con la denuncia penale e la segnalazione all Autorità di vigilanza sui lavori pubblici - la prescritta procedura nei confronti dell impresa che ha rilasciato una dichiarazione non veritiera. Si ricorda inoltre che, qualora nei confronti delle persone cessate dalla carica nel triennio antecedente ed indicate al successivo punto n. siano state pronunciate le condanne penali previste dall articolo 38, comma 1 lettera c) del D. Lgs n 163/2006, ai sensi della medesima disposizione, l impresa potrà essere ammessa alla gara soltanto presentando, insieme alla presente dichiarazione, anche la documentazione idonea e sufficiente a dimostrare di avere adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata. per i soggetti cessati dalla carica, che sono state pronunciate le sentenze di condanna di cui sopra nei confronti dei seguenti soggetti:.. e che l impresa ha adottato i seguenti atti di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata: di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della legge , n. 55; 3

4 5. di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; 6. di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara e di non aver commesso errore grave nell esercizio della propria attività professionale; 7. di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; 8. di non aver reso, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; 9. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito; 10. di non avvalersi dei piani individuali di emersione di cui all art. 1-bis, comma 14, della legge n. 383/2001 come sostituito dall art. 1, comma 2, del D.L. 25 settembre 2002, n 210, convertito con modificazioni in legge n 266 del ; 11. che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all art. 36-bis, comma 1, del D.Lgs. n. 223/2006, convertito, con modificazioni, dalla Legge 4 agosto 2006 n 248; 12. che nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico; 13. che nei tre anni antecedenti alla pubblicazione del bando: - non sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale; - sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, ed hanno denunciato i fatti all autorità giudiziaria; - sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 e non hanno denunciato i fatti all autorità giudiziaria in quanto ricorrono gli estremi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689; 14. Che non si trovino, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento: 4

5 - in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale; - di essere in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l offerta. Di seguito indica il concorrente con cui sussiste tale situazione. 15. che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di per le seguenti attività.. e che i dati dell iscrizione sono i seguenti (per le imprese con sede in uno stato estero indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello stato di appartenenza): Numero di iscrizione... Numero Repertorio Economico Amministrativo (REA)... Data di iscrizione Durata della Ditta/data termine.. Forma giuridica... - gli Organi di Amministrazione e le persone che li compongono, nonché i poteri loro conferiti, sono (per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società tutti gli amministratori con poteri di rappresentanza) completi con dati anagrafici e residenza,.... rivestono la qualifica di Direttore Tecnico i seguenti soggetti (completi con dati anagrafici e residenza),.... I soggetti di seguito elencati sono cessati dalle rispettive cariche nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (completi con dati anagrafici e residenza),.... 5

6 16. per le Cooperative: che la Cooperativa è regolarmente iscritta al Registro Prefettizio di ; 17. per i Consorzi di Cooperative: che il Consorzio è regolarmente iscritto nello schedario Generale della Cooperazione; 18. nel caso di consorzi di cui all articolo 34, comma 1, lettera b) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. : di concorrere per i seguenti consorziati:.... indicare per ciascun consorziato indicato: denominazione, sede legale, dati di iscrizione alla CCIAA e generalità degli amministratori dotati di poteri di rappresentanza, dei direttori tecnici, dei soci per le S.n.c. e dei soci accomandatari per le S.a.S e attesta la regolarità della posizione di tali consorziati sotto ogni profilo previsto dalla normativa vigente perla partecipazione a gare di appalto; oppure nel caso di consorzi di cui all articolo 34, comma 1, lettera c) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.: elencare i propri consorziati e specificare per quali consorziati il Consorzio concorre:.... 6

7 per le ATI e i consorzi ordinari di cui all art. 34 lettere d) ed e) del D. Lgs n 163/2006, ai sensi dell art. 37 del medesimo decreto legislativo: dichiarazione delle percentuali dei lavori che saranno eseguiti in ragione alle quote di partecipazione al raggruppamento così come stabilito dal disciplinare di gara: per le ATI e consorzi: di non partecipare alla presente gara in più di una associazione temporanea o consorzio, né contemporaneamente in forma individuale ed in associazione o consorzio; 21. nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti: che, in caso di aggiudicazione, si uniformerà alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE; 22. indicazione a quale concorrente, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo 23. di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative e di essere in regola con i versamenti dei contributi previdenziali ed assistenziali: ENTE SEDE (città, indirizzo, tel. e fax) Posizione e/o n. matricola INPS INAIL 7

8 altri Enti altri Enti ATTIVI 24. di avere preso conoscenza e di accettare che è facoltà della stazione appaltante emanare l ordine di inizio dei lavori anche nelle more della stipula del contratto; 25. che l Impresa è in possesso dei seguenti requisiti tecnici di cui all articolo 28 del d.p.r. 25 gennaio 2000, n. 34, come segue: di aver eseguito, nel quinquennio antecedente la data di invio della Lettera di Invito, direttamente lavori similari a quelli indicati nel Capitolato Speciale d appalto per un importo non inferiore all importo a base di gara; di aver sostenuto un costo complessivo per il personale dipendente non inferiore al 15% dell importo complessivo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di invio della lettera di invito, (si rammenta che nel caso in cui il rapporto tra il suddetto costo e l importo dei lavori sia inferiore a quanto richiesto, l importo dei lavori può essere ridotto figurativamente in misura proporzionale, in modo da ristabilire le percentuali richieste; l importo dei lavori così convenzionalmente rideterminato vale per la dimostrazione del possesso del requisito di cui al punto precedente), come segue: IMPORTO LAVORI ESEGUITI COSTO DEL PERSONALE Anno 2005 Euro euro Anno 2006 Euro euro Anno 2007 Euro euro Anno 2008 Euro euro Anno 2009 Euro Euro di possedere l attrezzatura tecnica adeguata ai lavori da farsi con il presente appalto (riportare la elencazione delle attrezzature tecniche di maggiore rilievo di cui dispone l azienda a titolo di proprietà, locazione finanziaria e noleggio), ; (oppure, in alternativa ai tre punti precedenti, nel caso di concorrente in possesso di attestazione SOA) 23. di possedere la seguente Attestazione SOA in corso di validità sino al ; 24. nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all Unione Europea che non possiede l attestazione di qualificazione : 8

9 di possedere i requisiti d ordine generale e speciale previsti dal DPR 34/ (barrare in caso affermativo la casella): di possedere la certificazione di sistema di qualità in corso di validità conforme alle norme europee UNI EN ISO 9000, rilasciata da organismi accreditati ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000; 26. (Per i concorrenti che intendano usufruire, ai sensi dell art. 49 D.Lgs. 12/04/2006 n. 163, dell attestazione SOA di un altro soggetto - avvalimento) dichiara che intende avvalersi dell istituto dell avvalimento e specifica in proposito in relazione a quali requisiti: a) Requisito dell attestazione SOA ai sensi dell art. 3 del d.p.r. 25 gennaio 2000, n. 34: n Categoria Impresa ausiliaria Requisiti SOA del concorrente Requisiti SOA dell impresa ausiliaria 1 2 b) Requisito di cui all art. 28 del d.p.r. 25 gennaio 2000, n. 34, come segue: Importo dei lavori eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione della presente gara; Costo complessivo sostenuto per il personale dipendente non inferiore al 15% dell importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione della presente gara; Adeguata attrezzatura tecnica. Messo a disposizione dalla ditta/impresa ausiliaria Con sede in Partita IVA All uopo allega, a pena di esclusione: il contratto (in originale o in copia autentica) in virtù del quale l'impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell'appalto e del valore economico attribuito a ciascuna di esse; dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo, dal quale discendono altresì i medesimi obblighi previsti dall art. 49, comma 5 D.L.vo 163/2006(nel caso di avvalimento nei confronti di un'impresa che appartiene al medesimo gruppo): la dichiarazione di cui al Modello (Avvalimento); 27. che l impresa si trova in condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/1999 oppure per le ditte che occupano più di 35 dipendenti 9

10 e per le ditte che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000, che l impresa ha assolto agli obblighi contenuti nella legge 68/1999; 28. dichiarazione di non sussistenza a proprio carico ed a carico di tutti i soggetti dotati di rappresentanza delle misure di prevenzione, ai sensi della normativa antimafia vigente; 29. di non aver riportato condanne per le quali ha beneficiato della non menzione; oppure di aver riportato le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione: 30. indicazione di quali lavori intende eventualmente subappaltare oppure deve subappaltare per mancanza delle specifiche qualificazioni; 31. dichiarazione di possesso di polizza assicurativa Responsabilità Civile per l attività svolta con i seguenti massimali ; 32. di impegnarsi a costituire in caso di aggiudicazione definitiva la cauzione definitiva ai sensi dell art. 113 del D.Lgs. n. 163/2006 (ridotta al 50% ove sia applicabile l art. 40, comma 7, del D.Lgs. n.163/2006), con le modalità tutte riportate nel Capitolato Speciale d Appalto; 33. dichiara di aver tenuto conto, nel formulare l offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l espletamento dei lavori, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione od eccezione in merito; 34. di avere nel complesso preso conoscenza della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata; 35. di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza; 36. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella lettera di invito, nel capitolato speciale d appalto, nel DUVRI; 37. di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs. n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del 10

11 procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; 38. di essere a conoscenza che in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, verranno applicate le sanzioni penali previste dall art. 26 della Legge 15/1968 e s.m.i.. In fede. Data FIRMA N.B. Si invita ad utilizzare esclusivamente il presente modello. Qualora si reputi necessario aggiungere o integrare alcuna delle dichiarazioni previste, si invita ad aggiungere ulteriori fogli E A NON SOSTITUIRE il presente modello. Si prega altresì di apporre il timbro di congiunzione fra le pagine. La firma del titolare o legale rappresentante, in relazione alle dichiarazioni di cui all art. 47 del D.P.R. n 445/2000, dovrà essere corredata, da copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità. M:\STEFANIA\GRUPPI ELETTROGENI\ISTANZA DI PARTECIPAZIONE GRUPPI ELETTROGENI ASL TO 1.DOC 11