OGGETTO: DOMANDA DI ISCRIZIONE AD ALBO FORNITORI DI C.L.I.R. S.p.A.

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1 FAC-SIMILE DOMANDA DI SCRIZIONE Spett.le C.L.I.R. S.p.A. Via della Stazione snc Parona (PV) OGGETTO: DOMANDA DI ISCRIZIONE AD ALBO FORNITORI DI C.L.I.R. S.p.A. La società (inserire la voce d interesse l imprenditore individuale/i consorzi/i liberi professionisti singoli o associati/ società di professionisti/ società di ingegneria ecc.) con sede in _alla via C.F. e P. IVA tel. fax qui rappresentata dal sig. nato a il / / nella qualità di, domiciliato/a per la carica presso la sede della stessa; CHIEDE di essere iscritta nell Albo dei Fornitori di C.L.I.R. S.p.A. per le tipologie di beni e/o servizi di seguito indicate (barrare la/e casella/e corrispondenti alle categorie d interesse) CAT. 1 CAT. 1-b CAT. 2 CAT. 3 CAT. 4 CAT. 5 CAT. 6 CAT. 7 CAT. 8 CAT. 9 CAT. 10 CAT. 11 CAT. 12 CAT. 13 CAT. 14 CAT. 15 CAT. 16 CAT. 17 Realizzazione buffet, mensa, catering in occasione di manifestazioni ufficiali Fornitura di Buoni pasto Acquisto e riparazione strumenti informatici e di videoproiezione Acquisto arredi Servizio pulizie locali Servizi assicurativi e di brokeraggio Servizi bancari e finanziari Servizio paghe Servizi telefonici Fornitura carta fotocopie per uffici Fornitura vestiario Personale Formazione: Riviste, Abbonamenti on-line, corsi di formazione Calzature antinfortunistiche per personale Somministrazione di lavoro temporaneo Aggiornamenti programmi /Antivirus Acquisto materiale didattico e arredi Noleggio fotocopiatori Acquisti e/o noleggio beni e servizi relativi all informatizzazione uffici Acquisto beni e Servizi per obblighi previsti dal D.Lgs. 81/2008 per la sicurezza lavoratori 1

2 CAT. 18 CAT. 19 CAT. 20 CAT. 21 CAT. 22 CAT. 23 CAT. 24 CAT. 25 CAT. 26 CAT. 27 CAT. 28 CAT. 29 CAT. 30 CAT. 31 CAT. 32 CAT. 33 CAT. 34 CAT. 35 CAT. 36 CAT. 37 CAT. 38 CAT. 39 CAT. 40 CAT. 41 CAT. 42 CAT. 43 CAT. 44 Acquisto e manutenzione di impianti tecnologici quali elettrici, idrici, elettronici, telefonici, antincendio, antintrusione, ascensori, riscaldamento, climatizzazione, idrosanitari, impianti irrigazione, e relativa manutenzione Rilegatura di libri, pubblicazioni di vario genere, riproduzioni cartografiche e di copisteria, lavori di stampa, tipografia e litografia, lavori di traduzione, copiature spese per pubblicazioni e divulgazioni di bandi di gara e concorsi Servizi di pulizia, bonifica, disinfestazione Materiali per guardaroba, pulizia e conv. Combustibili, carburanti e lubrificanti Materiale per manutenz. attrezz. informatiche Cancelleria e stampati Elaboratori elettronici ed attrezzature informatiche Software Manutenzione ordinaria altri beni mobili Manutenzione ordinaria software Manutenzione ordinaria attrezzature informatiche Manutenzione ordinaria ad impianti elettrici aziendali Servizio di lavanderia, lava-nolo e guardaroba Canoni leasing e/o Canoni di noleggio Servizi di facchinaggio Servizio di vigilanza Servizi di pubblicità Servizi di smaltimento rifiuti Acquisto e/o noleggio di attrezzature e mezzi necessari alla gestione dell officina riparazione mezzi Acquisto e/o noleggio materiale di consumo relativo agli impianti elettrici, telefonici, antincendio, riscaldamento, climatizzazione, idrosanitari, illuminazione Acquisto dei beni e servizi atti alla manutenzione ordinaria del deposito Manutenzione e riparazione dei mezzi raccolta rifiuti Manutenzione e riparazione di veicoli di servizio Acquisto di contenitori e/o sacchi per raccolta rifiuti di varia tipologia Acquisto e/o noleggio di automezzi per la raccolta rifiuti Consulenti tecnici, legali e amministrativi A tal fine, consapevole delle responsabilità penali comminate dalla legge in caso di dichiarazioni false e mendaci, ai sensi del art. 76 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, sotto la propria personale responsabilità DICHIARA 1. che, questo operatore economico è iscritto dal al Registro delle Imprese di al numero per attività di e che esercita regolarmente attività di ovvero in caso di liberi professionisti 1. di essere iscritto all Albo professionale per l attività, secondo la legislazione dello stato ; 2

3 ovvero in caso di Cooperative sociali o Consorzi di cooperative sociali 1. che l impresa è iscritta all Albo Regionale delle cooperative sociali, al n. della sezione (B o C). ovvero 1. di essere iscritto 2. di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all art. 38 comma 1, lett. da a) ad m-quater) del D. Lgs. n. 163/06, come mod. ed integrato con D.L. n. 70/2011, conv. con L. 106/2011, disposizione che si intende qui integralmente ritrascritta; (Si precisa che la dichiarazione di cui al presente punto limitatamente alle lettere b), c) ed m-ter) dell art. 38 comma 1 del D. Lgs. n. 163/06 dovrà essere resa dai seguenti soggetti: dal titolare e da tutti i direttori tecnici, in caso di impresa individuale; dai socio e da tutti i direttori tecnici, in caso di società in nome collettivo; dai soci accomandatari e da tutti i direttori tecnici, in caso di società in accomandita semplice; dagli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, da tutti i direttori tecnici, dal socio unico persona fisica ovvero dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci per ogni altro tipo di società o consorzio; nonché dal legale rappresentante con riferimento all insussistenza delle situazioni di cui alla lettera c) dell art. 38 comma 1 del D. Lgs. n. 163/06 in capo agli eventuali soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data della presente domanda di iscrizione. A tal fine potrà essere utilizzato il MODELLO DI DICHIARAZIONE DI POSSESSO REQUISITI GENERALI riportato in calce al presente allegato. N.B.: Nel caso in cui non vi siano soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di presentazione della domanda, la dichiarazione dovrà precisare espressamente, a pena di esclusione, la sussistenza di tale situazione. 3. che l impresa non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001; Oppure 3. che l impresa si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui all art. 1 bis, comma 14 della legge n. 383/2001 e s.m.i., ma che il periodo di emersione si è concluso; 4. che l impresa ha adempiuto, ai sensi dell art. 87, comma 4 bis, D.Lgs. n. 163/2006, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; 5. di adempiere agli obblighi inerenti la sicurezza sui luoghi di lavoro previsti dalla vigente normativa in materia, con particolare riferimento al D.Lgs. 81/ che la sede di iscrizione ed il numero delle posizioni INPS e INAIL aperte sono le seguenti..... e di essere in regola con il versamento dei relativi contributi; 7. nel caso di attività che richiedano autorizzazioni, ex art. 39 comma 4 del Codice dei Contratti, di possedere le autorizzazioni in corso di validità, richieste dalla normativa vigente e di potere provare il loro possesso a semplice richiesta della Stazione Appaltante; 8. che il fatturato globale realizzato in ciascuno degli ultimi tre esercizi finanziari approvati alla data di presentazione della presente domanda è risultato pari ad Euro ; ad Euro.; ad Euro.; 3

4 9. che il fatturato specifico realizzato in ciascuno degli ultimi tre esercizi finanziari, approvati alla data di presentazione della presente domanda, per: forniture di (analoghe a quelle oggetto della categoria per la quale si chiede l iscrizione) è stato pari ad Euro ; ad Euro.. e ad Euro ; inoltre servizi di (analoghi a quelli oggetto della categoria per la quale si chiede l iscrizione) è stato pari ad Euro ; ad Euro. e ad Euro. il sottoscritto dichiara di avere esatta cognizione del regolamento dell Albo Fornitori di C.L.I.R. di accettarne integralmente il contenuto ed in caso di conseguimento dell iscrizione all Albo medesimo di osservarne la relativa disciplina; il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione dei dati indicati nella presente domanda di iscrizione, prendendo atto che l omessa parziale o tardiva segnalazione darà luogo alla cancellazione dall Albo Fornitori. ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i., il sottoscritto acconsente che i dati personali di cui C.L.I.R. verrà in possesso siano trattati e vengano raccolti ed utilizzati nel rispetto della normativa vigente, sottoscrivendo l apposito documento allegato Informativa ex art. 13, D.Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali. Anche in conformità alle previsioni del Regolamento (art. 7), si allegano alla presente domanda (1): 2. copia del Regolamento siglato in ogni pagina dal legale rappresentante per presa visione ed accettazione di quanto in esso contenuto; 3. certificato di iscrizione al Registro delle Imprese o copia della Visura Camerale, in corso di validità, rilasciato dalla CCIAA territorialmente competente o, per le imprese estere, certificato equipollente d iscrizione ai corrispondenti registri professionali dello Stato di residenza, con annessa traduzione in italiano, in conformità con quanto previsto dall art. 39 D.lgs 163/06; ovvero in alternativa per i liberi professionisti certificato di iscrizione all Albo professionale di riferimento. Premesso che, a seguito dell entrata in vigore del D.Lgs. n. 218 del 15/11/2012, che abroga il D.P.R. 252 del 03/06/1998, dal 14/02/2013 la Camera di Commercio non è più competente al rilascio dei certificati del Registro delle Imprese integrati con la dicitura antimafia, si allega autocertificazione, ai sensi dell art. 46 del DPR 445/200, attestante la non sussistenza delle cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge 31 Maggio 1965, n. 575, conforme al modello DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE ANTIMAFIA, allegato al FAC- SIMILE DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL ALBO FORNITORI DI C.L.I.R. S.p.A., scaricabile dal sito C.L.I.R.; 4. copia dei bilanci o estratti dei bilanci degli ultimi tre esercizi finanziari, approvati alla data di presentazione della domanda, ovvero dichiarazione sostitutiva resa ai sensi del D.P.R. 445/2000; 5. idonee dichiarazioni bancarie in originale, preferibilmente due, dalle quali risulti la capacità dell Impresa di ricorso ed alla garanzia, ovvero altra documentazione ritenuta idonea da C.L.I.R. S.p.A., ai sensi di quanto previsto dall art. 41 del Codice dei Contratti; 6. (eventuale) certificazione di qualità e/o di gestione ambientale, qualora l Impresa ne sia in possesso; 7. nel caso di attività che richiedano autorizzazioni, ex art. 39 comma 4 del Codice dei contratti, copia dell autorizzazione per la prestazione di attività, in corso di validità, ovvero in alternativa dichiarazione sostitutiva ai sensi dell art. 46 del DPR 445/2000 riportate i medesimi dati, con allegata copia del documento d identità del legale rappresentante che sottoscrive la dichiarazione; 8. il questionario di Valutazione Ambientale (vedi: Allegato_Questionario fornitori_rev1 _2014); si evidenzia che questa verifica è indirizzata a tutti i soggetti iscritti al nostro ALBO FORNITORI la cui attività ha un collegamento trasversale con gli aspetti ambientali. La compilazione e la consegna sottoscritta di detto questionario è richiesta ai soli fornitori che intendano iscriversi ad una qualsiasi delle seguenti categorie: ; 9. copia controfirmata dell allegato per la TUTELA DELLA PRIVACY, scaricabile dal sito C.L.I.R., vedi successivo Art informativa ex art. 13, d. Lgs. 196/ CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI ; 4

5 10. eventuali attestazioni SOA relative ai lavori per i quali si chiede l iscrizione ovvero in alternativa dichiarazione sostitutiva ai sensi dell art. 46 del DPR 445/2000 riportate i medesimi dati, con allegata copia del documento d identità del legale rappresentante che sottoscrive la dichiarazione; 11. copia del documento di valutazione del rischio (DVR) aziendale ai sensi del D.Lgs. 81/2008, redatto ai sensi dell art.29 del D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.; 12. copia controfirmata in ogni pagina del Codice Etico; 13. in caso di consorzio, o di A.T.I. costituita, atto costitutivo del consorzio o della associazione temporanea di impresa medesima; 14. copia fotostatica del documento d identità, in corso di validità, del legale rappresentante che sottoscrive la Domanda di iscrizione; nel caso in cui la domanda d iscrizione e le dichiarazioni siano rese e sottoscritte da Procuratore Speciale, dovrà essere allegata alla domanda di iscrizione anche la copia della Procura speciale; 15. altra eventuale documentazione che si vuole allegare per la presentazione dell impresa. Ovvero nel caso di operatori economici che presentino domanda di iscrizione all Albo Fornitori per la categoria 44 Consulenti tecnici, legali e amministrativi Anche in conformità alle previsioni del Regolamento (art. 7), si allegano si allegano alla presente domanda (1): 2. copia del Regolamento siglato in ogni pagina dal legale rappresentante per presa visione ed accettazione di quanto in esso contenuto; 3. autocertificazione, ai sensi dell art. 46 del DPR 445/200, attestante la non sussistenza delle cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge 31 Maggio 1965, n. 575, conforme al modello DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE ANTIMAFIA, allegato al FAC-SIMILE DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL ALBO FORNITORI DI C.L.I.R. S.p.A. scaricabile dal sito CLIR; 4. dichiarazione sostitutiva resa ai sensi del D.P.R. 445/2000 indicante il fatturato globale ed il fatturato specifico realizzato in ciascuno degli ultimi tre anni antecedenti la data di presentazione della domanda per servizi di consulenza analoghi a quelli oggetto della categoria per la quale si chiede l iscrizione. N.B.: Tale dichiarazione non è richiesta per i professionisti, singoli o associati, che presentino domanda d iscrizione per i servizi tecnici, legali ed amministrativi di contenuto libero professionale ; è però richiesta copia di polizza a copertura dei rischi da attività professionale; 5. idonee dichiarazioni bancarie in originale dalle quali risulti la capacità di ricorso al credito ed alla garanzia, ovvero altra documentazione ritenuta idonea da C.L.I.R. S.p.A., ai sensi di quanto previsto dall art. 41 del Codice dei Contratti; 6. copia controfirmata dell allegato per la TUTELA DELLA PRIVACY, scaricabile dal sito C.L.I.R., vedi successivo Art informativa ex art. 13, D.Lgs. 196/ CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI. 7. Curriculum Vitae in formato europeo; 8. autocertificazione, ai sensi dell art. 46 del DPR 445/200 attestante il rispetto degli obblighi previsti dal D.Lgs. 81/2008 per la sicurezza e la salute nei luoghi di lavoro; 9. copia controfirmata in ogni pagina del Codice Etico; 10. copia fotostatica del documento d identità, in corso di validità, del legale rappresentante che sottoscrive la Domanda di iscrizione; 11. altra eventuale documentazione che si vuole allegare per la presentazione della propria attività. data / / Timbro e firma N.B. Ai fini dell iscrizione all Albo le autocertificazioni richieste possono essere prodotte solo nelle forme e con le modalità di cui al D.P.R. 445/2000 e s.m.i. 5

6 MODELLO DI DICHIARAZIONE DI POSSESSO REQUISITI GENERALI (art. 38 del D. Lgs. n 163/2006 e s.m.i.) Avvertenza: La successiva dichiarazione deve essere resa da tutti i seguenti soggetti: dal titolare e da tutti i direttori tecnici, in caso di impresa individuale; dai socio e da tutti i direttori tecnici, in caso di società in nome collettivo; dai soci accomandatari e da tutti i direttori tecnici, in caso di società in accomandita semplice; dagli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, da tutti i direttori tecnici, dal socio unico persona fisica ovvero dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, in caso di ogni altro tipo di società o consorzio; nonchè dal legale rappresentante con riferimento all insussistenza delle situazioni di cui alla lettera c) dell art. 38 comma 1 del D. Lgs. n. 163/06 in capo agli eventuali soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando. N.B.: - nel caso in cui non vi siano soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione di presentazione della domanda, la dichiarazione dovrà precisare espressamente, a pena di esclusione, la sussistenza di tale situazione; - nel caso in cui i soggetti cessati nell anno anteriore alla data di presentazione della domanda abbiano riportato condanne l impresa ai sensi dell art. 38, comma 1, lett. c), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. sarà esclusa laddove non dimostri che vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata. I sottoscritti: 1) _ nato a il residente nel Comune di Provincia Stato Via/Piazza Nella sua qualità di 2) _ nato a il residente nel Comune di Provincia Stato Via/Piazza Nella sua qualità di 3) _ nato a il residente nel Comune di Provincia Stato Via/Piazza Nella sua qualità di 6

7 4) _ nato a il residente nel Comune di Provincia Stato Via/Piazza Nella sua qualità di dell impresa/società con sede legale in Provincia Stato Via/piazza, codice fiscale n partita IVA n consapevoli del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei loro riguardi, ai sensi dell articolo 76 del D.P.R n 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici, Ai sensi dell art. 46 del D.P.R , n 445, D I C H I A R A N O 1) che non sussiste alcuna delle seguenti cause di esclusione dalle procedure per l affidamento di contratti pubblici di cui all art. 38, comma 1) lettere b), c) ed m-ter) del D.Lgs. n 163/2006: a) pendenza di procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge , n 1423 o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge n 575; b) pronuncia di sentenza di condanna passata in giudicato, o decreto penale di condanna divenuta irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 paragrafo 1 direttiva Ce n 2004/18; m-ter) situazione per cui, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell art. 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni dalla legge , n. 203, non risultino aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall art. 4, primo comma, della legge , n. 689; 2) che nei loro confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all art. 3 della legge , n 1423, irrogate nei confronti di un soggetto convivente. 3) che nei loro confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludano la partecipazione alle gare di appalto. N.B. Ai sensi dell art. 38, comma 2, D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., nel caso in cui il dichiarante abbia riportato condanne penali, dovrà indicare tutte quelle pronunciate nei propri confronti, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione. 7

8 Data, FIRME: In qualità di legale rappresentante N.B. Le firme devono essere autenticate ai sensi del combinato disposto di cui agli articoli 46 e 47 del D.P.R. del , n 445, con la presentazione unitamente al presente modello, pena l esclusione, della copia fotostatica non autenticata dei documenti di identità dei soggetti dichiaranti. 8

9 Spett.le C.L.I.R. S.p.A. Via della Stazione snc Parona (PV) OGGETTO: DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE ANTIMAFIA Il sottoscritto nato a il residente nel Comune di Provincia Stato Via/Piazza nella sua qualità di consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell articolo 76 del D.P.R n 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici, PREMESSO CHE a seguito dell entrata in vigore del D.Lgs. n. 218 del 15/11/2012, che abroga il D.P.R. 252 del 03/06/1998, dal 14/02/2013, la Camera di Commercio non è più competente al rilascio dei certificati del Registro delle Imprese integrati con la dicitura antimafia, ai sensi dell art. 46 del D.P.R , n. 445, DICHIARA che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge 31 maggio 1965, n Luogo e data, IL DICHIARANTE 9