Modulo richiesta visto Gran Bretagna

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1 Conseguito Diploma Consulente d'immigrazione Level 1 17/03/2018 Modulo richiesta visto Gran Bretagna (Modulo PDF compilabile a Tastiera) Turismo Visita familiare Affari Studio Transito EEA Family Permit Lavoro domestico 6 Mesi Se hai già avuto un visto precedente: 1 Anno 2 Anni 5 Anni 10 Anni Quale tipo di visto devi richiedere Per quanto tempo vuoi che il visto sia valido Altro Informazioni Personali Cognome Nome o nomi Altri cognomi da nubile, religioso, professionale, pseudonimo Altri nomi da nubile, religioso, professionale, pseudonimo Data di nascita (giorno/mm/anno) Sesso Libero / coniugato / divorziato / vedovo /separato /convivente M F Luogo di nascita (città, provincia) Paese di nascita Nazionalità Altra eventuale nazionalità Numero passaporto per altra nazionalità Codice fiscale 1

2 Informazioni Personali Indirizzo di residenza legale (indicare via, numero civico, interno, città, CAP. provincia e stato) Indirizzo di domicilio (se diverso dalla residenza) Indicare via, numero civico, interno, città, CAP. provincia e stato) Da quanto tempo abiti a questo indirizzo? Specifichi se 1. Proprietario 2.In affitto 3. In accomodato 4. Ospite Numero telefonico di casa Numero telefonico cellulare c Indirizzo (obbligatorio) Informazione passaporto: Numero di passaporto attuale Città di rilascio indicato sul passaporto Data di rilascio (giorno/mm/anno) Data di scadenza (giorno/mm/anno) Autorità del rilascio E il tuo primo passaporto? Si No Sei in possesso di una carta di identità del tuo paese di cittadinanza? Si No Informazione passaporto precedente: E in tuo possesso? Si No E stato ritirato? Si No E stato perso? Si No Numero di passaporto precedente Data di rilascio (giorno/mm/anno) Città e Autorità del rilascio Data di scadenza (giorno/mm/anno) 2

3 Scopo del viaggio in Gran Bretagna: Informazioni sul viaggio: Data di arrivo in Gran Bretagna Data di partenza dalla Gran Bretagna Andrai a soggiornare in albergo appartamento ecc. in Gran Bretagna? Si No Sarai invitato da una persona a soggiorno a casa sua in Gran Bretagna Si No Viaggerai in un gruppo di persone organizzato da un agenzia di viaggi, tour operator o scuola? SI No Quale sarà il tuo indirizzo di soggiorno in Gran Bretagna Città (Obbligatorio) Presso Cognome Nome Codice Postale Numero telefonico Indirizzo posta elettronica Chi pagherà le spese del tuo viaggio in Gran Bretagna? Cognome Nome Specifichi: Me stesso / Coniuge / Genitore / Parente / Sponsor / Amico / Convivente / Società Indirizzo Numero telefonico Città Codice Postale Persone che viaggiano insieme: Cognome Nome Parentela Data di nascita 3

4 Informazioni sui viaggi precedenti in Gran Bretagna: Negli ultimi 10 anni sei mai stato in Gran Bretagna? Si No Negli ultimi 10 anni hai mai fatto richiesta di residenza permanente in Gran Bretagna Si No Inserire il numero totale di volte che sei stato in Gran Bretagna Inserire le date di arrivo di ogni viaggio in Gran Bretagna Inserire le date di partenza dalla Gran Bretagna Ti è mai stato rilasciato un visto per la Gran Bretagna? Si No Inserire il tipo di ogni visto Data di rilascio Data di scadenza Autorità di rilascio Ti è mai stato rifiutato un visto per il Regno Unito? Si No Sei mai stato rimosso dalla Gran Bretagna? Si No Sei mai stato deportato dalla Gran Bretagna? Si No Ti è mai stato richiesto di lasciare il Gran Bretagna? Si No Ti è mai stato negato l ingresso in Gran Bretagna? Si No 4

5 Informazioni sull assistenza sanitaria precedente in Gran Bretagna: Hai mai ricevute cure mediche in Inghilterra? Si No Le cure sono state a pagamento? Si No Organizzazione ed indirizzo completo dove hai ricevuto le cure Data inizio cura (giorno/mm/anno) Data fine cure (giorno/mm/anno) Contatto di affari o di lavoro in Gran Bretagna (SOLO visti affari o lavoro temporaneo): Nome Azienda Indirizzo Città Provincia Codice Postale Numero telefonico Stipendio medio mensile Descrizione tuo lavoro Contatto Cognome Contatto Nome Data di inizio 5

6 Hai mai visitato Australia Canada - Nuova Zelanda - USA negli ultimi 10 anni? Indica i paesi Data di partenza (mm/anno) Durata del viaggio Motivo del viaggio Hai mai visitato paesi Europei (Schengen) negli ultimi 10 anni Indica i paesi Data di partenza (mm/anno) Durata del viaggio Motivo del viaggio Hai mai visitato altri paesi negli ultimi 10 anni Indica i paesi Data di partenza (mm/anno) Durata del viaggio Motivo del viaggio 6

7 Informazioni familiari (1) Genitori (1) Nome PADRE Cognome PADRE Data di nascita PADRE Città di nascita Nazionalità attuale Nazionalità alla nascita Tuo padre è a carico tuo? Si No (2) Nome MADRE Cognome MADRE Data di nascita PADRE Città di nascita Nazionalità attuale Nazionalità alla nascita Tua madre è a carico tuo? Si No (2) Coniuge Nome CONIUGE Cognome CONIUGE Data di nascita CONIUGE Città di nascita Nazionalità Indirizzo del coniuge (se diverso dal tuo) Il coniuge è a carico tuo? Si No (3) Figli a carico Nome FIGLIO (1) Cognome figlio Data di nascita figlio Nome FIGLIO (2) Cognome figlio Data di nascita figlio Nome FIGLIO (3) Cognome figlio Data di nascita figlio 7

8 Informazione relative a familiari in Gran Bretagna -1: Hai dei parenti o amici in Gran Bretagna? Si No 1) Cognome Nome Indirizzo Città Codice postale Parentela (Figlio, Fratello, Cugino, Amico ecc.) Telefono fisso Telefono cellulare Data di nascita Indirizzo posta elettronica Cittadinanza Status (cittadino GB / Cittadino EEA / Permesso di residenza / Visto temporaneo) Andrai a visitare oppure stare con questa persona? Si No Data di arrivo a questo indirizzo Data di partenza da questo indirizzo Informazione relative a familiari in Gran Bretagna - 2: 2) Cognome Nome Indirizzo Città Codice postale Parentela (Figlio, Fratello, Cugino, Amico ecc.) Telefono fisso Telefono cellulare Data di nascita Indirizzo posta elettronica Cittadinanza Status (cittadino GB / Cittadino EEA / Permesso di residenza / Visto temporaneo) Andrai a visitare oppure stare con questa persona? Si No Data di arrivo a questo indirizzo Data di partenza da questo indirizzo 8

9 Informazioni relative al tuo lavoro o scuola e reddito attuale: Subordinato tempo pieno Subordinato part-time Si Autonomo Studente Studente che lavora Si A carico parente A carico sponsor A carico coniuge Si Volontario Pensionato Disoccupato Si Altro Nome attuale datore di lavoro o scuola Indirizzo Città Provincia Codice Postale Numero telefonico Stipendio medio mensile Se lavoro: Descrizione del tuo lavoro Se studio: Corso di studio Data di inizio Hai un secondo lavoro? Si No Informazioni relative al lavoro & reddito di familiari : C è qualcuno altro in famiglia che lavora? Si No Quale persona Tipo occupazione: Subordinato / Autonomo / Domestico / Altro (spiegare) Descrizione del suo lavoro Stipendio medio mensile Informazioni relative al costo della vita in Italia: Se hai altri redditi mensili da 1) proprietà, 2) risparmi o 3) investimenti indica quanto Indica il costo del affitto o del mutuo mensile che paghi adesso Indica quanto spendi per mantenere tua famiglia ogni mese (escluso mutuo o affitto) 9

10 Informazioni relative al costo del viaggio in GB: Indica il totale dei soldi a disposizione per il viaggio Indica il costo totale del viaggio in GB (volo & alloggio & spese) Indica lo stipendio o reddito mensile (netto) di chi paga il viaggio Se un altra persona contribuisce al costo del viaggio indica chi Se un altra persona contribuisce al costo del viaggio indica quanto Informazioni sulla sicurezza (1). Rispondere ad ogni domanda con un sì o no (SI) (NO) Nel tuo paese di origine hai fatto il servizio militare (anche servizio obbligatorio)? Si No Nel tuo paese di origine hai mai lavorato per il governo centrale o locale? Si No Nel tuo paese di origine hai mai lavorato per l ordinamento giudiziario nel tuo paese? Si No Nel tuo paese di origine hai mai lavorato per i mezzi di comunicazione nel tuo paese? Si No Nel tuo paese di origine hai mai lavorato per l amministrazione pubblica o civile nel tuo paese? Si No Nel tuo paese di origine ai mai lavorato per le forze dell ordine, private o governative, nel tuo paese? Si No Se la risposta a sopra è stata Sì: Paese Posizione Grado o responsabilità Periodo dal (mm/anno) al (mm/anno / / Descrizione della tua attività Informazioni sulla sicurezza (2). Rispondere ad ogni domanda con un sì o no (SI) (NO) Ti è mai stato rifiutato un visto per qualsiasi altro paese? Si No Ti è mai stato rifiutato l ingresso in qualsiasi altro paese? Si No Sei mai stato rimosso da qualsiasi altro paese? Si No Sei mai stato deportato da qualsiasi altro paese? Si No Sei stato oggetto di un provvedimento di espulsione da qualsiasi altro paese Si No 10

11 Informazioni sulla sicurezza (3). Rispondere ad ogni domanda con un sì o no (SI) (NO) In tempi di pace o guerra hai mai partecipato o stato sospettato di essere coinvolto in crimini di guerra, crimini contro l'umanità o genocidio? Si No Sei mai stato coinvolto in, sostenuto o incoraggiato attività terroristiche in qualsiasi paese? Si No Hai mai fatto parte o fornito sostegno ad un organizzazione collegata al terrorismo? Si No Hai mai, con qualsiasi mezzo o media, espresso opinioni che giustificano o glorificano la violenza terroristica o che potrebbero incoraggiare altri a commettere atti di terrorismo o altri gravi atti criminali? Si No Informazioni sulla sicurezza (4). Rispondere ad ogni domanda con un sì o no (SI) (NO) Sei mai stato condannato per aver commesso un reato? Si No Hai ricevuto una sentenza o sanzione per un reato di guida, per esempio squalifica per eccesso di velocità o assenza di assicurazione Si No Sei mai stato arrestato per aver commesso un reato in qualsiasi paese ed è ancora in attesa di giudizio? Si No Sei stato oggetto di un provvedimento del tipo cauzione, rimprovero, un avvertimento o simili sanzione? Si No Hai ricevuto un giudizio civile contro di te, ad esempio per non pagamento di debito, procedimento di fallimento o comportamenti antisociali Si No Hai ricevuto una sentenza sanzione civile in base alle legge sull immigrazione del Regno Unito? Si No Se la risposta a sopra è stata sì: Descrizione Se devi essere intervistato, quale lingua vuoi parlare nell'intervista? 11

12 Firma del richiedente (Se minorenne firme dei genitori) Certificazione: Io, il richiedente, dichiaro di aver letto, o che qualcuno mi ha letto, tutte le domande su questo modulo e che ha compreso tutte le domande su questo modulo. Le risposte e le informazioni fornite in questa domanda sono veritiere e corrette, per quanto mi sia possibile sapere e ritenere. Consenso. Con la presente esprimo il consenso al trattamento dei miei dati personali, sia con modalità informatiche o non informatiche, anche qualificabili come sensibili, limitatamente ai soli fini delle procedure necessarie per la compilazione della domanda per l ottenimento del visto d ingresso negli USA, ai sensi dell art. 43 D. Lgs. 30 giugno 2003, n.196 e successive modifiche. Delega. Con la presente delego la Società CAV di Steven Richard Scarl a firmare elettronicamente in nome e per conto mio la richiesta di visto d ingresso temporaneo in Gran Bretagna. Firma leggibile Data giorno/mm/anno) In caso di figli minorenni, firma di entrambi i genitori Cognome Nome Numero di passaporto Firma Cognome Nome Numero di passaporto Firma 12