Al Comune di Milano - Settore Servizi Funebri e Cimiteriali- Ufficio Matricole Via Larga 12 Stanza 105

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1 MARCA DA BOLLO 16,00 Al Comune di Milano - Settore Servizi Funebri e Cimiteriali- Ufficio Matricole Via Larga 12 Stanza 105 DOMANDA DI INSERIMENTO NEGLI ELENCHI DELLE IMPRESE PER LO SVOLGIMENTO DELL ESERCIZIO DELL ATTIVITÀ FUNEBRE (Legge Regionale 18/11/2003 n. 22 Regolamento Regionale n. 6 del 09/11/2004, divenuto esecutivo il 10/02/2005). Il/La sottoscritto/a... per conto dell Impresa / della Società... con sede legale in... Via... Tel.:... Fax: chiede per l anno 20 nell elenco delle imprese che esercitano l attività di Agenzia d Affari nell elenco delle imprese che esercitano attività di Commercio di Articoli Funebri nell elenco delle imprese che esercitano Attività Funebre A tal fine consapevole delle conseguenze amministrative e penali in caso di dichiarazioni mendaci, formazione di atti falsi o uso di atti falsi, così come stabilito dagli ARTT. 75 e 76 del D.P.R N. 445 ( Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa ) D I C H I A R A 1) di essere nato il...a... residente a...in Via / Piazza... 2) di essere: legale rappresentante amministratore altro... della Società / Impresa denominata...

2 3) di non essere o di non avere riportato condanne a pene restrittive della libertà personale superiori a 3 (tre) anni per delitto non colposo senza aver ottenuto la riabilitazione; sottoposto ad ammonizione o a misura di sicurezza personale o dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; riportato condanne penali per delitti contro la personalità dello Stato e contro l ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione o per violenza o resistenza all Autorità; in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione dello stato in cui sono stabiliti; né a carico dello stesso vi è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni. 4) che la Società / Impresa ( barrare e compilare solo la voce che interessa ) è in possesso della Partita Iva N... è iscritta al N a far tempo dal... ha presentato in data....domanda di iscrizione al N.....del Registro delle Imprese della Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura di con la seguente forma giuridica..... ( da rilevare dal Certificato di Iscrizione alla Camera di Commercio) per l esercizio dell attività di ) che si avvarrà per l espletamento dei propri compiti del personale indicato nell allegato A ( elenco del personale utilizzato per l espletamento della propria attività ) per il quale sono stati adempiuti gli obblighi di legge in materia di Previdenza Sociale ed Assicurativa e che gli stessi obblighi verranno adempiuti anche qualora l Impresa dovesse avvalersi di altro personale non dipendente ( es. collaboratore occasionale ). 6) che non sussistono nei propri confronti e, se legale rappresentante, anche nei confronti della società che rappresenta, cause di divieto, di decadenza e di sospensione di cui all art. 10 della legge 31/5/1965 N ) Licenza commerciale di vendita ( barrare la voce che interessa ) di essere in possesso di regolare licenza di vendita per il Settore non alimentare rilasciata dal Comune di in data di non essere in possesso di regolare licenza di vendita per il Settore non alimentare poichè non necessaria per lo svolgimento dell attività. 8) di essere perfettamente a conoscenza di tutti i rischi esistenti nei Cimiteri, Civico Obitorio e Crematorio e di aver preso atto di quanto riportato nelle note informative, già in possesso della scrivente Impresa, aventi ad oggetto art. 7 D.Lgs 626/94 e art. 5 D.Lgs 277/91 e successive modifiche ed integrazioni impegnandosi ad osservare e far osservare scrupolosamente al personale alle proprie dipendenze le norme antinfortunistiche, a dotarlo di tutto quanto necessario ( attrezzature, dispositivi di protezione individuale, presidi igienico-sanitari, ecc. ) per la prevenzione degli infortuni nonché a sottoporsi e sottoporre il personale dipendente alla profilassi prevista dalle norme in vigore in particolare dal D.Lgs 19/09/94 n. 626 e successive modifiche ed integrazioni. Inoltre, per il corretto adempimento dell art. 5 D.Lgs 277/91 e dell art. 7 D.Lgs 626/94, il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente al Direttore della struttura in cui opera, i rischi che lo svolgimento della propria attività

3 potrebbe comportare, le prevedibili condizioni di esposizione agli stessi specificando le conseguenti misure di sicurezza adottate. 9) di operare nel rispetto delle prescrizioni previste dal D.Lgs 19/9/94 N. 626 e successive integrazioni e modifiche in materia di sicurezza e salute per i lavoratori avendo adempiuto a quanto nello stesso previsto. Solo per le Società esercitanti attività di Onoranze Funebri e Trasporto: 10) di presentare, per l accesso degli autoveicoli nei Cimiteri, presso la Direzione di ciascuna struttura, l elenco completo dei veicoli in regola con le vigenti norme che ne disciplinano la circolazione, nonché di assumersi ogni responsabilità in merito ad eventuali danni causati a persone o cose all interno delle strutture. Il sottoscritto si impegna inoltre a comunicare tempestivamente qualsiasi eventuale futura variazione dovesse intervenire rispetto ai dati sopra forniti ( es. nomina nuovo rappresentante legale, modifica ragione sociale ecc...). Letto, confermato e sottoscritto. Milano lì.. Il Dichiarante... INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PERSONALI EX ART. 13 D.Lgs. 196/2003 I dati personali sopraindicati saranno trattati al fine di autorizzare /rinnovo delle Ditte negli elenchi delle imprese che esercitano attività di agenzia per il disbrigo di pratiche amministrative conseguenti al decesso di persone o delle imprese che esercitano attività di onoranze funebri nel Comune di Milano. Il trattamento è condotto esclusivamente per il perseguimento dei fini istituzionali. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria. In caso di rifiuto a rispondere non sarà possibile procedere al rilascio dell autorizzazione al rinnovo/iscrizione. Il soggetto che verrà a conoscenza dei dati è il Settore Servizi Funebri e Cimiteriali Servizio Funerali Sepolture ecremazioni Ufficio Matricole. L Azienda potrà esercitare i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/03 (aggiornamento, rettificazione, integrazione, cancellazione, trasformazione in forma anonima o blocco dei dati trattati in violazione di legge, opposizione, richiesta delle informazioni). Titolare del trattamento è il Comune di Milano. Responsabile del Trattamento è il Direttore del Settore Servizi Funebri e Cimiteriali Il dichiarante... ATTENZIONE: Società di persone (SNC SAS) la dichiarazione antimafia deve essere reso da tutti i Soci Amministratori, per le Società di capitali (SRL SPA COOP. Ecc.) da tutti i componenti organo di amministrazione. (Allegare fotocopia documento di riconoscimento in corso di validità). Per nuove iscrizioni: Una copia della nota informativa avente ad oggetto Art.7 D.Lgs 626/94 e art. 5 D.Lgs 277/91 e successive modifiche ed integrazioni dovrà essere restituita all Ufficio Matricole debitamente compilata e firmata per accettazione dal Datore di Lavoro dell Impresa. IL PRESENTE MODULO E COMPRENSIVO DEGLI ALLEGATI A- /D

4 Allegato A OGGETTO : ELENCO DEL PERSONALE UTILIZZATO PER L ESPLETAMENTO DELLA PROPRIA ATTIVITA Il sottoscritto... in qualità di : Rappresentante legale Titolare Amministratore Altro ( specificare ). della Impresa / Società.... comunica di seguito l elenco del personale di cui si avvale per lo svolgimento della propria attività di 1) Cognome / Nome Data e Luogo di Nascita... Mansioni:.. 2) Cognome / Nome.. Data e Luogo di Nascita.... 3) Cognome / Nome. Data e Luogo di Nascita. 4) Cognome / Nome Data e Luogo di Nascita Il sottoscritto,consapevole delle conseguente amministrative e penali in caso di false dichiarazioni o false attestazioni, così come stabilito dagli ARTT. 75 e 76 del D.P.R N. 445 ( Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrative ). Il sottoscritto si impegna inoltre a comunicare tempestivamente eventuali variazioni o conclusioni dei rapporti di lavoro sopraindicati. Data FIRMA LEGGIBILE

5 Modello D Dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci, consorziati) indicate all art. 2 d.p.r. 252/1998 (estratto comma 3: Quando si tratta di associazioni, imprese, società e consorzi, la documentazione prevista dal presente regolamento deve riferirsi, oltre all interessato a) alle società, b) per le società di capitali anche consortili...al legale rappresentante e agli eventuali altri componenti l organo di amministrazione, nonché a ciascuno dei consorziati che nei consorzi e nelle società consortili detenga una partecipazione superiore al 10 per cento, ed ai soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione; c) per i consorzi di cui all art.2602 del CC, a chi ne ha la rappresentanza e agli imprenditori o società consorziate; d) per le società in nome collettivo, a tutti i soci; e) per le società in accomandita semplice, ai soci accomandatari; f) per le società di cui all art del CC, a coloro che le rappresentano stabilmente nel territorio dello Stato). Allegare fotocopia integrale dei rispettivi documenti di riconoscimento in corso di validità Cognome Nome Data di nascita / / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Carica ricoperta DICHIARA che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dalla legge (art. 76 D.P.R. N. 445 del ) in caso di false dichiarazioni o di false attestazioni. Data Firma Cognome Nome Data di nascita / / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Carica ricoperta DICHIARA che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dalla legge (art. 76 D.P.R. N. 445 del ) in caso di false dichiarazioni o di false attestazioni. Data Firma