Monica Piccolo - Centro Collaborativo OMS, Trieste! Irene Cetin - Associazione Ginecologi Universitari Italiani (AGUI)!

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2 Gruppo di sviluppo della linea guida COORDINATORI Serena Donati - Reparto Salute della Donna e dell Età Evolutiva, CNESPS Istituto Superiore di Sanità Vittorio Basevi - Centro di documentazione sulla salute perinatale e riproduttiva, Regione Emilia-Romagna PANEL Debora Balestreri - Associazione Scientifica ANDRIA Giuseppe Battagliarin - Ospedale Rimini Sabrina Bonalumi - Federazione Nazionale Collegi Infermieri (IPASVI) Rosetta Cardone - Ministero della Salute, Dipartimento della Programmazione Danilo Celleno - Società Italiana di anestesia analgesia rianimazione e terapia intensiva (SIAARTI) Irene Cetin - Associazione Ginecologi Universitari Italiani (AGUI) Maria Grazia Frigo - Club Italiano Anestesisti Ostetrici (CIAO) Ezio Fulcheri - Società Italiana di Anatomia Patologica e Citologia Diagnostica (SIAPEC) Gabriella Girelli - Società Italiana Medicina Trasfusionale e Immunoematologia (SIMTI) Ada Macchiarini - Associazione SIDS Onlus Francesco Maneschi - Ospedale San Giovanni Addolorata Roma Marco Marietta - Società Italiana Studio Emostasi e Trombosi (SISET) Raffaella Niola - Società Italiana di Radiologia Medica (SIRM) Monica Piccolo - Centro Collaborativo OMS, Trieste Denise Rinaldo - Associazione Ostetrici Ginecologi Ospedalieri Italiani (AOGOI) Roberta Spandrio - Ospedale S. Gerardo Monza Silvia Vaccari - Federazione Nazionale Collegi Ostetriche (FNCO) Herbert Valensise - Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia (SIGO) VALUTATORI DELLA LETTERATURA, COMITATO DI SCRITTURA DEL DOCUMENTO, DOCUMENTALISTI REFEREE, SEGRETERIA TECNICA

3 DEFINIZIONE DI EPP PREVENZIONE 1. Quali metodi sono efficaci per quantificare la perdita ematica dal tratto genitale? 2. Come identificare le donne a rischio di EPP durante la gravidanza e il travaglio? 3. Nelle donne a rischio di EPP in gravidanza, quali interventi sono efficaci nel ridurre il rischio di EPP? 4. Quali interventi sono efficaci nella prevenzione e nel trattamento della EPP nelle donne che rifiutano trasfusioni? 5. Quali interventi sono efficaci nel ridurre l incidenza di EPP (>500ml) in donne che hanno partorito per via vaginale? 6. Quali interventi sono efficaci nel ridurre l incidenza di EPP (>1.000ml) in donne che hanno partorito mediante TC? TRATTAMENTO 7. Quali interventi sono efficaci nel trattamento dell EPP? 7.1 Quali emocomponenti/ emoderivati/ agenti emostatici sono efficaci nel trattamento della EPP? 7.2 Quali farmaci uterotonici sono efficaci nel trattamento della EPP? 7.3 Quali manovre e quali dispositivi sono efficaci nel trattamento dell EPP? 7.4 Quali procedure /interventi chirurgici sono efficaci nel trattamento della EPP? 8. Quali interventi sono efficaci nella prevenzione e nel trattamento dell EPP nel mancato distacco della placenta? 9. Quali strumenti sono efficaci nell identificare le donne a rischio di EPP per placentazione anomala invasiva? ASSISTENZA POST NATALE NELLE DONNE CON EPP E GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO 10. Quali azioni sono efficaci nel monitoraggio del post partum in pazienti con diagnosi di EPP? 11. Quali interventi sono efficaci nel trattamento dell anemia acuta dopo la stabilizzazione di un EPP maggiore? 12. Quali interventi sono efficaci per prevenire il rischio di tromboembolismo venoso in pazienti con EPP? 13. Quali interventi a livello organizzativo e di sistema sono efficaci nel migliorare il management della EPP?

4 DEFINIZIONE DI EPP PREVENZIONE TRATTAMENTO ASSISTENZA POST NATALE NELLE DONNE CON EPP E GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Comunicazione tra i professionisti con la donna con i famigliari Prima Durante Dopo

5 DEFINIZIONE DI EPP PREVENZIONE TRATTAMENTO ASSISTENZA POST NATALE NELLE DONNE CON EPP E GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Comunicazione tra i professionisti con la donna con i famigliari Prima Durante Dopo

6 Comunicazione Prima Si#raccomanda#di#spiegare#alla#donna#prima#del#parto#le#diverse#opzioni#per#la#ges3one# del#terzo#stadio#e#di#consigliarle#la#somministrazione#di#ossitocina#perché#associata# a#un#rischio#rido7o#di#emorragia#del#post#partum. raccomandazioneforte,provediqualitàmoderataobassa Se#una#donna#a#basso#rischio#chiede#un#approccio#fisiologico,## senza#somministrazione#di#ossitocina,#si#raccomanda#di#informarla#de7agliatamente## dei#benefici#associa3#al#tra7amento.#se#la#donna,#dopo#avere#ricevuto#queste#informazioni,# #conferma#la#personale#valutazione#del#rapporto#beneficio/danno#favorevole#all approccio## fisiologico,#si#raccomanda#di#assecondarla#in#questa#scelta,## documentando#in#cartella#l assistenza#concordata. raccomandazioneforte,provediqualitàmoderataobassa La#donna#che#rifiuta#trasfusioni#deve#avere#l opportunità#di#discutere#il#consenso# con#un#clinico#esperto,#il#quale#deve#informarla#in#modo#completo#sui#rischi#che#questo## rifiuto#comporta,#e#sulle#prove#di#maggiore#mortalità#e#morbosità#materna,# #e#deve#indirizzarla#a#stru7ure#sanitarie#di#livello#appropriato. raccomandazionedibuonapra8caclinicabasatasull esperienzadelpanel

7 Comunicazione Prima In#caso#di#diagnosi#prenatale#di#placentazione#anomala#invasiva## si#raccomanda#di#condividere#con#la#donna#decisioni#e#modalità#assistenziali,## da#valutare#caso#per#caso,#tenendo##in#considerazione#l età#gestazionale,## l organizzazione#dell'ospedale#e#il#rischio#di#emorragia. raccomandazionedibuonapra8caclinicabasatasull esperienzadelpanel # # Si#raccomanda#di#assecondare#le#donne#che#D#dopo#avere#ricevuto#le#informazioni# #rela3ve#al#rischio#di#ricorrenza#e#alle#complicazioni#associate# ## desiderano#il#tra7amento#conserva3vo. raccomandazionedebole,provediqualitàmoltobassa #

8 Comunicazione Durante # Approccio#integrato#alla#ges3one#dell EPP Lages8onedell emorragiadelpostpartumrichiedeun#approccio#mul3disciplinare ## perarrivarearistabilirelecondizioniemodinamichedelladonna e,contemporaneamente,iden8ficareetra>arelecausedell emorragia. Leindaginiconfidenzialideisistemidisorveglianzaa?va dellamortalitàmaternaneipaesiadavanzatosviluppoeconomico, associanospessoicasidimortematernadaeppallacri8cità: fare#troppo#poco#e#troppo#tardi. Unaffiatato#lavoro#di#gruppo,ingradodime>ereincampo unarapidaedefficacerispostaall emergenza, rappresenta#un#elemento#essenziale#per#il## miglioramento#degli#esi3#materni#e#neonatali#anche#nel#nostro#paese. Èpossibileiden8ficarequa7ro#componen3## chedevono#essere#messe#in#a7o#simultaneamente#nellages8onedell EPP: comunicazione,#rianimazione#e#monitoraggio,## ricerca#delle#cause#e#tra7amento#per#arrestare#l emorragia

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10 Comunicazione Durante Lacomunicazioneèparteintegrantedellages8onedell EPP,cheèunacondizione cherichiedesempreunpassaggiodiinformazionirapidoedefficientetraprofessionis8 didiversespecialitàgostetriche,ginecologi,anestesis8,mediciesper8dipatologiedella coagulazione,trasfusionis8. Ognipresidiosanitariodevepertantodotarsidiappropriateprocedure checontenganoindicazionichiaresullamodalitàdiinformazione/allertae chiamatadeiprofessionis8necessariinbaseallagravitàdell EPP.

11 Comunicazione Durante E strategicoado>areunaclassificazioneconcordatadell emergenza/urgenza nellacomunicazioneconilteamdisalaparto,conilcentrotrasfusionale, enelladocumentazioneincartelladis8nguendo: GEPPminoreincasodiperditaema8cas8matatra500e1.000ml; GEPPmaggioreincasodiperditaema8cas8mata>1.000ml. L EPPmaggioreasuavoltaèdis8ntainduecondizionididiversagravità, checomportanoun allertaeunaprognosidiversificate: G EPPmaggiore#controllataincasodiperditaema8cacontrollata, concompromissionedellecondizionimaternecherichiedeunmonitoraggioa>ento; G EPPmaggiore#persistenteincasodiperditaema8capersistentee/osegnidishockclinico conunacompromissionedellecondizionimaternechecomportaun pericoloimmediatoperlavitadelladonna.

12 Comunicazione Durante La#comunicazione#con#la#paziente#con#EPP#e#i#suoi#familiari#è#un#aspe7o#importante# dell assistenza#e#deve#essere#garan3ta#dall esordio#del#quadro#clinico raccomandazionedibuonapra8caclinicabasatasull esperienzadelpanel Si#raccomanda#che#un#membro#dell équipe#sanitaria#rimanga## con#la#donna#e#i#suoi#familiari#per#spiegare#cosa#s3a#accadendo,#rispondere#alle# domande#e#offrire#sostegno#per#tu7a#la#durata#dell emergenza. raccomandazionedibuonapra8caclinicabasatasull esperienzadelpanel

13 Comunicazione Dopo Colloquio#prima#della#dimissione# Ledonnechehannovissutoun emergenzaostetricapossonoriportareconseguenzepsicologiche esvilupparedepressionepostpartume/o8morediaffrontareunanuovagravidanza. Un EPPgravepuòrisultaretrauma8casiaperladonnacheperlasuafamiglia,einle>eratura lacondizioneèassociataall insorgenzadidisturbimentaliinquadrabilinella sindromedastressposttrauma8co. Perquestomo8voèimportantecheognidonnaaffe>adaEPPgrave abbial opportunitàdidiscutereconunprofessionistasanitariodell equipeassistenziale quantoaccadutoinoccasionedell emergenzaostetrica,elepossibiliricadute sullefuturegravidanzeprendendoinesameanchelapauradiaffrontareunanuovagestazione. Nelcorsodelcolloquioladonnadovràessereinformatache unapregressaeppèunfa>oredirischiopereppfuture,edell importanzadisegnalare l accadutoaiclinicichel assisterannoineventualifuturegravidanze. Èinoltreimportanteinformareladonnacircaiserviziterritorialiaiqualisipuòrivolgere unavoltarientrataacasaancheperilsostegnoall alla>amentoeallecureneonatali.

14 Comunicazione Dopo Si#raccomanda#di#offrire#alla#donna#e#possibilmente#al#partner#un#colloquio#sugli#even3## che#hanno#cara7erizzato#l EPP,#specificando#i## rischi#per#le#future#gravidanze#in#un#momento#appropriato#per#entrambi.# raccomandazionedibuonapra8caclinicabasatasull esperienzadelpanel Si#raccomanda#di#consegnare#alla#donna#una#le7era#di#dimissione#che#contenga#informazioni## de7agliate#rela3ve#all EPP#e#alle#eventuali#procedure/interven3#chirurgici#esegui3. raccomandazionedibuonapra8caclinicabasatasull esperienzadelpanel Si#raccomanda#di#condurre#audit#clinici#di#tuO#i#casi#di#EPP#con#perdita#ema3ca#>1.500#ml. raccomandazioneforte,provediqualitàbassa

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