APPLICATION FORM AFSAI (v07.0) MODULO DI PARTECIPAZIONE

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1 NOTA BENE: questo modulo deve essere compilato esclusivamente in inglese! Dati riguardanti il/la volontario/a Information about the volunteer Le informazioni che ti chiediamo di fornire serviranno a identificare il progetto più idoneo per la tua eventuale esperienza all estero. Nel caso lo spazio previsto per le risposte non sia sufficiente, puoi continuare a scrivere su ulteriori fogli (sui quali indicherai il numero della/e domanda/e a cui stai rispondendo) che poi allegherai al Modulo di Partecipazione. Grazie! The information you are asked to provide will serve the purpose of identifying the most suitable hosting project for your possible experience abroad. If you feel that the space provided for the answers is not sufficient, you can continue writing on additional pages (on which you will indicate the question (s) number(s) you re answering) you will then attach to the Application Form. Thank you! In ottemperanza alle vigenti disposizioni della Legge 675/96 si informa che il trattamento dei dati personali, svolto in forma elettronica, è finalizzato al solo scopo di permettere ai giovani residenti in Italia una esperienza di soggiorno all estero nell ambito dei programmi promossi dall Unione Europea e/o da altri Enti/Organizzazioni nazionali ed internazionali. I dati personali qui riportati, modificabili da parte del/la giovane liberamente e senza alcun onere, saranno resi disponibili unicamente alle strutture nazionali ed internazionali preposte alla organizzazione e gestione dei programmi succitati. Qualora il/la giovane si opponga a tale diffusione è pregato/a di barrare questa casella 1 Cognome Family Name 2 3 Nome Given Name(s) Indirizzo Address (Via/Viale/Piazza) (Street/Avenue/Square) (N ) (Nr.) Please attach a passport size picture of yourself HERE Codice Fiscale Fiscal Code Telefono casa Home phone Telefono cellulare Mobile phone Altezza (cm) Height (cm) Nazionalità Nationality Nome del padre Father s name Nome della madre Mother s name Fratelli (nome) Brothers (name) (CAP, Città, Provincia) (Postal Code, Town, Province) Indirizzo completo della famiglia (se diverso dal tuo) Full family s address (if different from yours) Persona a cui rivolgersi in caso di emergenza (nome, indirizzo, numeri di telefono) Person to call in emergency (name, address, telephone numbers) Vive in famiglia? Living at home? Telefax Facsimile Luogo di nascita Place of birth Peso (kg) Weight (kg) Documento Identità Identity Document Sorelle (nome) Sisters (name) Passaporto / Passport Carta Identità / ID card N Vive in famiglia? Living at home? Tel. Page 1 of 7 EVS - SVE Pagina 1 di 7

2 Altre persone che vivono nella tua casa / Other persons living in your home 14 Cognome Family name Nome Given name(s) Tipo di legame Relationship Descrivi la casa dove vivi / Describe the home where you live 15 Descrivi il luogo dove vivi (città, paese, villaggio; è una zona urbana, rurale, industriale?; dove è situato?; abitanti?) Describe the place where you live (town, city, village; is it an urban, rural, industrial area?; where is located?; population?) 16 Hai degli hobby? / What are your hobbies? 17 Hai completato gli studi della scuola dell obbligo? / Have you completed your compulsory/basic education? Si/Yes No Se si, cosa hai fatto dopo? If yes, what have you been doing since? in attesa di occupazione looking for a job a) continuato gli studi. Quali? / further studies. Which? b) iniziato a lavorare. Descrivi la tua occupazione / begin to work. Describe your job 18 Quali lingue straniere hai studiato e per quanto tempo? / Which foreign languages have you studied and how many years? Lingua straniera / Foreign language Anni di studio / Years of studies Lingua straniera / Foreign language Anni di studio / Years of studies 19 Quali lingue parli e/o comprendi (compresa la tua lingua madre)? Which languages do you speak and/or understand (including your mother tongue)? 20 Lingue Parlate/Comprese fluentemente Language Spoken/Understood fluently Lingue Parlate/Comprese sufficientemente Language Spoken/Understood sufficiently Page 2 of 7 EVS - SVE Pagina 2 di 7

3 21 Descrivi le tue precedenti esperienze in altri Paesi e i tuoi rapporti con persone di differenti nazionalità e culture Describe your previous experiences in other Countries and your interaction with persons of different nationalities and cultures Descrivi i tuoi progetti futuri circa lo studio o il lavoro / Describe your future plans with reference to studies or occupation Indica in quale ambito desideri realizzare il tuo periodo di servizio volontario all estero Indicate your preferences among the following opportunities for your voluntary service period abroad servizi socialmente utili con: (marcane tanti quanti ne ritieni opportuni) socially useful services provided to: (please tick all that apply) disabili fisici e/o disabili psichici physically and/or mentally disable people ex-tossicodipendenti e/o ex-alcolisti people involved with alcohol and/or drug abuse infanzia e/o giovani childhood and/or youth poveri e/o senza casa poor and/or homeless donne women rifugiati e/o minoranze refugees and/or minorities servizi su tematiche specifiche: (marcane tanti quanti ne ritieni opportuni) issues related services: (please tick all that apply) pace e/o educazione alla pace peace and/or peace education ecologia e/o educazione ambientale ecology and/or environmental education temi internazionali international issues Preferisco lavorare con le seguenti persone / The people I prefer to work with are 24 numera le varie possibilità in ordine progressivo indicando con 1 la tua prima scelta bambini giovani adulti e/o anziani femmine maschi gente che proviene da Paesi differenti dal tuo persone senza problemi fisici disabili number the different alternatives progressively, indicating with 1 your first choice children youth adults and/or elders females males people from Countries different from yours able bodied disabled Il posto dove preferisco lavorare é / The place where I prefer to work is numera le varie possibilità in ordine progressivo, indicando con 1 la tua prima scelta number the different alternatives progressively, indicating with 1 your first choice all aperto outdoors ufficio office centro giovanile youth center scuola school centro di ospitalità diurno day care center comunità community 25 Page 3 of 7 EVS - SVE Pagina 3 di 7

4 Il posto dove preferisco vivere é / The place where I prefer to live is 26 numera le varie possibilità in ordine progressivo, indicando con 1 la tua prima scelta number the different alternatives progressively, indicating with 1 your first choice presso una famiglia with a host family nello stesso posto dove lavoro live where I work in campagna in the countryside in città / vicino a una città in town / near a town Se hai scelto di essere ospitato in famiglia, indica quali caratteristiche dovrebbe avere: If you indicated a host family, please describe any characteristic you would like: Se hai scelto le altre alternative, indica che tipo di esperienza ha già maturato in quell ambito: If you indicated other alternatives, describe what your experiences are in this type of living situation: Ciò che so fare e che potrei condividere è: / The skills I have and could share are: (marcane tanti quanti ne ritieni opportuni) (please tick all that apply) scrivere a machina typing lavorare al computer working with computer carpenteria, costruzioni carpentry, construction lavoro con i bambini working with children lavoro con i disabili working with disabled sport (quali?) sports (which ones?) Football, skate- snowboard insegnamento (cosa?) altro (specifica) teaching (what?) guitar, Italian, german others (specify) 27 Ciò che mi piacerebbe imparare durante la mia esperienza all estero è: The skills I would like to learn during my experience abroad are: (marcane tanti quanti ne ritieni opportuni) (please tick all that apply) scrivere a machina typing lavorare al computer working with computer carpenteria, costruzioni carpentry, construction lavoro con i bambini working with children lavoro con i disabili working with disabled sport (quali?) sports (which ones?) insegnamento (cosa?) altro (specifica) teaching (what?) others (specify) drawing, working better with people, in a social context. 28 Quali sono i motivi che ti spingono ad andare all estero? E perché con il Servizio Volontario Europeo? What are your main reasons for going abroad? And why did you apply with the European Voluntary Service? 29 Page 4 of 7 EVS - SVE Pagina 4 di 7

5 30 Quali obiettivi pensi di raggiungere durante il periodo di volontariato all estero? What do you think you can achieve during your voluntary experience abroad? 31 Descrivi le organizzazioni, i movimenti, i programmi di servizio ed altri progetti ai quali hai partecipato Describe the organizations, movements, service programs and other projects in which you have participated Hai esperienza di volontariato? (se si, indica quale/i) What volunteer work do you do or have you done? (If you do or did, indicate what) 32 Descrivi l aspetto migliore e quello peggiore della tua personalità Describe the most positive and the most negative aspect of your personality 33 Descrivi una esperienza che ha influenzato in modo particolare la tua vita Describe an experience that has had influence on your life 34 Descrivi brevemente un evento nazionale che ti ha colpito. Spiegane perché e in che modo Describe briefly a national event that has had an impact on you. Explain why and in what way 35 Page 5 of 7 EVS - SVE Pagina 5 di 7

6 Descrivi brevemente un tema o evento internazionale che ti ha colpito. Spiegane perché e in che modo Describe briefly a international issue or event that has had an impact on you. Explain why and in what way 36 Che tipo di problemi pensi di poter avere vivendo in un altro Paese, a contatto con una cultura differente e altri valori? Which problems do you think you will encounter abroad, living in a different culture with different set of values? Fumi? / Do you smoke? Si/Yes No Segui una dieta particolare? / Do you have any special dietary requirements? Si/Yes No Se si, specifica quale If yes, specify Hai problemi di allergie? / Do you have allergies? Si/Yes No 38 Se si, specifica quali If yes, specify 39 Aggiungi qui ogni altra informazione ritieni utile / Add here any further information you think it could be useful Page 6 of 7 EVS - SVE Pagina 6 di 7

7 PLAESE WRITE HERE IN ENGLISH YOUR MOTIVATION LETTER (WHY HAVE YOU CHOOSEN THIS PROJECT): Luogo & Data / Place & Date Firma del/la volontario/a / Signature of volunteer (just write down your name) Page 7 of 7 EVS - SVE Pagina 7 di 7