DECRETO N del 01/04/2009 SCHEMA DI DOMANDA ON-LINE PER IMPRESA SINGOLA

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1 FAC-SIMILE - DOMANDA DI PARTECIPAZIONE BANDO DI INVITO A PRESENTARE PROGETTI INNOVATIVI NEI SETTORI ENERGIA, AMBIENTE, AGROALIMENTARE, SALUTE E MANIFATTURIERO AVANZATO A VALERE SUL FONDO PER LA PROMOZIONE DELLE ESPRESSIONI DI INTERESSE DEI PRIVATI E AZIONI CONSEGUENTI ISTITUITO CON DGR N. 7025/2008, INTEGRATA CON DGR N.8927/2009 DECRETO N del 01/04/2009 SCHEMA DI DOMANDA ON-LINE PER IMPRESA SINGOLA Le dichiarazioni sono rese ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 38, 46, 47, 48, 75 e 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 vigente. Tipologia di soggetto proponente Informazioni di sintesi del Progetto e del Soggetto proponente 1. Micro Impresa 2. Piccola Impresa 3. Media Impresa 4. Grande Impresa In base ai criteri ed ai parametri della Raccomandazione della Commissione Europea del 6 maggio 2003 relativa alla definizione delle piccole e medie imprese (GUCE L. 124/36 del 20 maggio 2003) e del Decreto Ministeriale delle Attività produttive del 18 aprile 2005 Aree tematiche Il Progetto presentato risulta inerente ad una delle seguenti aree tematiche (di cui all Allegato 1 del Bando) 1. Agroalimentare Funzionalizzazione, tracciabilità e packaging delle produzioni tipiche regionali 2. Energia/ambiente Trattamento e sfruttamento rifiuti 3. Salute Sistema di assistenza in remoto per anziani 4. Manifatturiero Avanzato Aeronautica e Micro-Meccanica Titolo del Progetto Scegliere un titolo o una sigla di non più di 20 caratteri da usare per identificare la proposta. Importo delle spese totali ammissibili del Progetto ( ) Indicare la spesa totale ammissibile del Progetto che deve essere compresa tra Euro ,00 ed Euro ,00. Importo richiesto di Intervento Finanziario a valere sul Fondo Espressioni di Interesse ( ) Indicare l importo dell Intervento Finanziario richiesto sulle spese ammissibili che non potrà essere superiore al 50% delle spese ammissibili fino ad una soglia massima di Euro ,00 (articolo 8.3 del Bando) o fino ad una soglia di Euro ,00 nell ipotesi di maggiorazione prevista all articolo 8.4 del Bando. Cognome Nome Codice fiscale Legale Rappresentante Data di nascita 1

2 Luogo di nascita Provincia di nascita Comune di residenza Provincia di residenza CAP di residenza Indirizzo di residenza In qualità di: 1. Legale rappresentante di 2. Soggetto abilitato a rappresentare l impresa proponente (di seguito identificata). Ragione sociale/denominazione Forma giuridica Partita IVA Codice fiscale Informazioni sull impresa proponente Oggetto sociale Breve descrizione delle principali attività svolte (max. 500 caratteri) Codice attività primaria Descrizione attività primaria Codice attività secondaria Descrizione attività secondaria Data di costituzione Iscrizione a CCIAA No Si CCIAA di Numero iscrizione CCIAA Data Iscrizione CCIAA Sede (operativa) Comune Provincia CAP Indirizzo (via e n. civico) 2

3 Numero di telefono Numero di fax Indirizzo Sito web N. addetti di cui dedicati ad attività di ricerca e innovazione Fatturato di cui fatturato estero Investimenti sostenuti in ricerca e innovazione Presenza di certificazione contabile e di qualità (ISO) Descrizione sintetica del Progetto Titolo del Progetto Scegliere un titolo o una sigla di non più di 20 caratteri da usare per identificare la proposta. Aree tematiche Indicare in quale delle aree tematiche descritte nell Allegato 1 del Bando, rientra il Progetto: 1. Agroalimentare 2. Energia/ambiente 3. Salute 4. Manifatturiero Avanzato Importo delle spese totali ammissibili del Progetto ( ) Indicare la spesa totale ammissibile del Progetto che deve essere compresa tra Euro ,00 ed Euro ,00 e l incidenza delle spese di personale interno e dei costi della strumentazione e delle attrezzature. Spese Ammissibili Importo totale delle spese ammissibili (Euro) Di cui spese di personale interne (%) Di cui costi strumentazione e attrezzature (%) Importo richiesto di Intervento Finanziario a valere sul Fondo Espressioni di Interesse ( ) Indicare l importo dell Intervento Finanziario richiesto sulle spese ammissibili che non potrà essere superiore al 50% delle spese ammissibili fino ad una soglia massima di Euro ,00 (articolo 8.3 del Bando) o fino ad una soglia di Euro ,00 nell ipotesi di maggiorazione prevista all articolo 8.4 del Bando. Durata del Progetto a fronte del quale viene fatto domanda di Intervento Finanziario (mesi) Indicare la durata di realizzazione del Progetto in numero di mesi complessivo. Luogo di realizzazione del Progetto Indicare il Comune/i dove è ubicata l unità produttiva/e presso la/e quale/i sarà realizzato il Progetto Descrizione sintetica del Progetto 3

4 Massimo 4 pagine in formato ms-word. Fare una sintesi del progetto, evidenziando gli aspetti relativi a: a. Problematica affrontata b. Obiettivi e finalità del Progetto c. Principali attività d. Elementi di Innovatività del Progetto - (fornire una descrizione sintetica dello stato attuale dello sviluppo nel campo tecnico-scientifico trattato e il valore innovativo aggiunto del Progetto). e. Team di Progetto - (presentazione dell impresa proponente corredata da un breve profilo societario ed indicazione delle esperienze acquisite con riferimento alle attività del Progetto; indicazione del team che si intende attivare per la realizzazione delle attività di Progetto corredato da un breve profilo curriculare di ciascun componente che evidenzi le competenze e le esperienze acquisiste con riferimento alle attività previste nel Progetto). Informazioni sulla copertura Finanziaria del Progetto Importo delle spese totali ammissibili del Progetto ( ) Fonti per la copertura finanziaria del Progetto: Fonti: Mezzi propri Altre fonti (indicare quali) Intervento Finanziario richiesto a valere del Bando Espressioni di Interesse TOTALE Euro Documentazione da allegare Elenco documenti obbligatori da compilare ed allegare. Descrizione Documento obbligatorio: Descrizione sintetica del Progetto (in formato ms-word) Altri documenti da allegare alla domanda di partecipazione ai sensi dell art. 10 del bando Descrizione Referente del Progetto ai fini di eventuali comunicazioni Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Luogo di nascita Provincia di nascita Comune di residenza Provincia di residenza CAP di residenza Indirizzo di residenza 4

5 Recapito telefonico rete fissa Cellulare Indirizzo Qualifica/ruolo nell azienda (se applicabile) Ruolo previsto nel Progetto presentato (se applicabile) Id Progetto Invio elettronico Il modulo di sintesi della domanda di partecipazione deve essere spedito (fa fede la data del timbro postale) entro 10 giorni naturali e consecutivi a partire dalla data di invio elettronico Invio elettronico del progetto Continuo senza inviare elettronicamente Invio elettronicamente i dati 5

6 SCHEMA DI DOMANDA ON-LINE PER PARTENARIATI Le dichiarazioni sono rese ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 38, 46, 47, 48, 75 e 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 vigente. Informazioni di sintesi del Progetto e del Soggetto proponente Tipologia di Soggetto proponente 1. Partenariato di imprese, composta da: Micro Impresa, n. Piccola Impresa, n. Media Impresa, n. Grande Impresa, n. in base a criteri ed ai parametri della Raccomandazione della Commissione Europea del 6 maggio 2003 relativa alla definizione delle piccole e medie imprese (GUCE L. 124/36 del 20 maggio 2003) e del Decreto Ministeriale delle Attività produttive del 18 aprile Partenariato di imprese e di soggetti di diritto pubblico o privato aventi come finalità l attività di ricerca, di innovazione e di trasferimento tecnologico, composto da: e da: Micro Impresa, n. Piccola Impresa, n. Media Impresa, n. Grande Impresa, n. in base ai criteri ed ai parametri della Raccomandazione della Commissione Europea del 6 maggio 2003 relativa alla definizione delle piccole e medie imprese (GUCE L. 124/36 del 20 maggio 2003) e del Decreto Ministeriale delle Attività produttive del 18 aprile Soggetti di diritto pubblico aventi come finalità l attività di ricerca, di innovazione e di trasferimento tecnologico Sede in Regione Lombardia Sede nel territorio nazionale Sede nell UE o nei Paesi Associati Università n. n. n. Centro di ricerca n. n. n. Fondazione di ricerca n. n. n. Altro (precisare) n. n. n. Soggetti di diritto privato aventi come finalità l attività di ricerca, di innovazione e di trasferimento tecnologico Sede in Regione Lombardia Sede nel territorio nazionale Sede nell UE o nei Paesi Associati Università n. n. n. Centro di ricerca n. n. n. Fondazione di ricerca n. n. n. Altro (precisare) n. n. n. Aree tematiche Il Progetto presentato risulta inerente ad una delle seguenti aree tematiche (di cui all Allegato 1 del bando) 1. Agroalimentare Funzionalizzazione, tracciabilità e packaging delle produzioni tipiche regionali 2. Energia/ambiente 6

7 Trattamento e sfruttamento rifiuti 3. Salute Sistema di assistenza in remoto per anziani 4. Manifatturiero Avanzato Aeronautica e Micro-Meccanica Titolo del Progetto Scegliere un titolo o una sigla di non più di 20 caratteri da usare per identificare la proposta. Importo delle spese totali ammissibili del Progetto ( ) Indicare la spesa totale ammissibile del Progetto che deve essere compresa tra Euro ,00 ed Euro ,00. Importo richiesto di Intervento Finanziario a valere sul Fondo Espressioni di Interesse ( ) Indicare l importo dell Intervento Finanziario richiesto sulle spese ammissibili che non potrà essere superiore al 50% delle spese ammissibili fino ad una soglia massima di Euro ,00 (articolo 8.3 del Bando) o fino ad una soglia di Euro ,00 nell ipotesi di maggiorazione prevista all articolo 8.4 del Bando. Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Luogo di nascita Provincia di nascita Comune di residenza Provincia di residenza CAP di residenza Indirizzo di residenza In qualità di: 1. Legale rappresentante di 2. Soggetto abilitato a rappresentare il Partner Capofila (di seguito identificato). A. In caso di Capofila, IMPRESA Ragione sociale/denominazione Forma giuridica Partita IVA Codice fiscale Legale Rappresentante del Partner Capofila Informazioni sul Partner Capofila Oggetto sociale Breve descrizione delle principali attività svolte dal Partner (max. 500 caratteri) 7

8 Codice attività primaria Descrizione attività primaria Codice attività secondaria Descrizione attività secondaria Data di costituzione Iscrizione a CCIAA No Si CCIAA di Numero iscrizione CCIAA Data Iscrizione CCIAA Sede (operativa) Comune Provincia CAP Indirizzo (via e n. civico) Numero di telefono Numero di fax Indirizzo Sito web N. addetti di cui dedicati ad attività di ricerca e innovazione Fatturato di cui fatturato estero Investimenti sostenuti in ricerca e innovazione Presenza di certificazione contabile e di qualità (ISO) B. In caso di Capofila, SOGGETTO DI DIRITTO PUBBLICO O PRIVATO AVENTE COME FINALITÀ L ATTIVITÀ DI RICERCA, DI INNOVAZIONE E DI TRASFERIMENTO TECNOLOGICO Ragione sociale/denominazione Forma giuridica 8

9 Partita IVA Codice fiscale Oggetto sociale Breve descrizione delle principali attività svolte dal Partner (max. 500 caratteri) Codice attività primaria Descrizione attività primaria Codice attività secondaria Descrizione attività secondaria Data di costituzione Iscrizione a CCIAA (se applicabile) No Si CCIAA di (se applicabile) Numero iscrizione CCIAA (se applicabile) Data Iscrizione CCIAA (se applicabile) Sede (operativa) Stato Comune Provincia CAP Indirizzo (via e n. civico) Numero di telefono Numero di fax Indirizzo Sito web N. addetti di cui dedicati ad attività di ricerca e innovazione Fatturato di cui fatturato estero Investimenti sostenuti in ricerca e innovazione Presenza di certificazione

10 contabile e di qualità (ISO) NB: fornire tali informazioni saranno fornite laddove pertinenti. Informazioni sul singolo Partner (compilare una scheda per ogni Partner partecipante al Partenariato, diverso dal Capofila) A. In caso di Partner, IMPRESA Ragione sociale/denominazione Forma giuridica Partita IVA Codice fiscale Oggetto sociale Breve descrizione delle principali attività svolte dal Partner (max. 500 caratteri) Codice attività primaria Descrizione attività primaria Codice attività secondaria Descrizione attività secondaria Data di costituzione Iscrizione a CCIAA No Si CCIAA di Numero iscrizione CCIAA Data Iscrizione CCIAA Sede (operativa) Comune Provincia CAP Indirizzo (via e n. civico) Numero di telefono Numero di fax Indirizzo Sito web N. addetti di cui dedicati ad attività di 10

11 ricerca e innovazione Fatturato di cui fatturato estero Investimenti sostenuti in ricerca e innovazione Presenza di certificazione contabile e di qualità (ISO) B. In caso di Partner, SOGGETTO DI DIRITTO PUBBLICO O PRIVATO AVENTE COME FINALITÀ L ATTIVITÀ DI RICERCA, DI INNOVAZIONE E DI TRASFERIMENTO TECNOLOGICO Ragione sociale/denominazione Forma giuridica Partita IVA Codice fiscale Oggetto sociale Breve descrizione delle principali attività svolte dal Partner (max. 500 caratteri) Codice attività primaria Descrizione attività primaria Codice attività secondaria Descrizione attività secondaria Data di costituzione Iscrizione a CCIAA (se applicabile) No Si CCIAA di (se applicabile) Numero iscrizione CCIAA (se applicabile) Data Iscrizione CCIAA (se applicabile) Sede (operativa) Stato Comune Provincia CAP Indirizzo (via e n. civico) Numero di telefono Numero di fax 11

12 Indirizzo Sito web N. addetti di cui dedicati ad attività di ricerca e innovazione Fatturato di cui fatturato estero Investimenti sostenuti in ricerca e innovazione Presenza di certificazione contabile e di qualità (ISO) NB: fornire tali informazioni saranno fornite laddove pertinenti. Descrizione sintetica del Progetto Titolo del Progetto Scegliere un titolo o una sigla di non più di 20 caratteri da usare per identificare la proposta. Aree tematiche Indicare in quale delle aree tematiche descritte nell allegato 1 del bando, rientra il Progetto 1. Agroalimentare 2. Energia/ambiente 3. Salute 4. Manifatturiero Avanzato Importo delle spese totali ammissibili del Progetto ( ) Indicare la spesa ammissibile del Progetto che deve essere compreso tra Euro ,00 ed Euro ,00 e la ripartizione della spesa totale ammissibile tra i vari Partner di Progetto compreso il Capofila. Indicare altresì per ciascuno l incidenza delle spese di personale interno e dei costi della strumentazione e delle attrezzature. Capofila Partner Partner Partner Partner Totale Partenariato Totali (Euro) Spese ammissibili di cui spese di cui costi Partecipazione % di ciascun partner personale interno strumentazione e alle spese (% sul totale) attrezzature (% sul ammissibili totali totale) NB: a prescindere dalla composizione del Partenariato, nessun Partner può assumere costi di progetto inferiori al 10% né superiori al 60% delle spese ammissibili. In ogni caso l apporto finanziario complessivo delle imprese nell ambito del partenariato deve essere uguale o superiore al 70% delle spese ammissibili. 12

13 Importo richiesto di Intervento Finanziario a valere sul Fondo Espressioni di Interesse ( ) Indicare l importo dell Intervento Finanziario richiesto sulle spese ammissibili che non potrà essere superiore al 50% delle spese ammissibili fino ad una soglia massima di Euro ,00 (o Euro ,00 nell ipotesi prevista all articolo 8.4 del Bando) e la ripartizione dell Intervento Finanziario ammissibile tra i vari Partner di progetto compreso il Capofila nel rispetto dei requisiti indicati agli articoli 7 e 8 del Bando. Capofila Partner Partner Partner Partner Totale Partenariato Intervento Finanziario richiesto ( ) Intervento Finanziario in % ai costi ammissibili Durata del Progetto a fronte del quale viene fatto domanda di Intervento Finanziario (mesi) Indicare la durata di realizzazione del Progetto in numero di mesi complessivo. Luogo di realizzazione del Progetto Indicare il Comune/i dove è ubicata l unità produttiva/e presso la/e quale/i sarà realizzato il Progetto Descrizione sintetica del Progetto Massimo 4 pagine in formato ms-word. Fare una sintesi del progetto, evidenziando gli aspetti relativi a: a. Problematica affrontata b. Obiettivi e finalità del Progetto c. Principali attività d. Elementi di Innovatività del Progetto - (fornire una descrizione sintetica dello stato attuale dello sviluppo nel campo tecnico-scientifico trattato e il valore innovativo aggiunto del Progetto). e. Team di Progetto - (presentazione dei Partner corredata da un breve profilo societari/professionale per ogni Partner ed indicazione delle esperienze acquisite con riferimento alle attività del Progetto; indicazione del team che si intende attivare per la realizzazione delle attività di Progetto corredato da un breve profilo curriculare di ciascun componente che evidenzi le competenze e le esperienze acquisiste con riferimento alle attività previste nel Progetto). Informazioni sulla copertura Finanziaria del Progetto Importo delle spese totali ammissibili del Progetto ( ) Fonti per la copertura finanziaria del Progetto: (indicare le fonti di copertura finanziaria del progetto per ciascun Partner) Mezzi propri ( ) Altre fonti (indicare quali) ( ) Intervento Finanziario richiesto ( ) Totale ( ) Capofila Partner Partner Partner Partner Totale Partenariato 13

14 Documentazione da allegare Elenco documenti obbligatori da compilare e allegare Descrizione Documento obbligatorio: Descrizione sintetica del Progetto (in formato ms-word) Altri documenti da allegare alla domanda di partecipazione ai sensi dell art. 10 del Bando Descrizione Referente del Progetto ai fini di eventuali comunicazioni Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Luogo di nascita Provincia di nascita Comune di residenza Provincia di residenza CAP di residenza Indirizzo di residenza Recapito telefonico rete fissa Cellulare Indirizzo Qualifica/ruolo nell azienda (se applicabile) Ruolo previsto nel progetto di ricerca presentato (se applicabile) Id Progetto Invio elettronico Il modulo di sintesi della domanda di partecipazione deve essere spedito (fa fede la data del timbro postale) entro 10 giorni naturali e consecutivi a partire dalla data di invio elettronico Invio elettronico del progetto Continuo senza inviare elettronicamente Invio elettronicamente i dati 14

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16 FAC-SIMILE DI SCHEMA DI MODULO DI SINTESI DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE FONDO PER LA PROMOZIONE DELLE ESPRESSIONI DI INTERESSE DEI PRIVATI E AZIONI CONSEGUENTI ISTITUITO CON DGR N. 7025/2008, INTEGRATA CON DGR N.8927/2009 BANDO APPROVATO CON DECRETO N. 3186/2009 Codice Progetto n. Data invio elettronico Marca da bollo Euro 14,62 FINLOMBARDA SPA Ente Gestore di Regione Lombardia per il Fondo Espressioni di Interesse Via Oldofredi, MILANO Domanda ai fini della concessione dell Intervento Finanziario a valere del Fondo Espressioni di Interesse - Dichiarazione riassuntiva Il/la sottoscritto/a:.... codice fiscale... nato/a a.... il residente in.... Prov.... via in qualità di legale rappresentante di o di soggetto abilitato a rappresentare (ragione sociale/denominazione) con sede operativa in.... C.F. P.IVA. dati di iscrizione a CCIAA: n. prov. il:... oppure in caso di Partenariato Partner Capofila Il/la sottoscritto/a:.... codice fiscale... nato/a a.... il residente in.... Prov.... via in qualità di legale rappresentante di o di soggetto abilitato a rappresentare (ragione sociale/denominazione) con sede operativa in..... C.F. P.IVA. dati di iscrizione a CCIAA: n.prov. il: Partner (per ciascun Partner) Il/la sottoscritto/a:.... codice fiscale... nato/a a.... il 16

17 residente in.... Prov.... via in qualità di legale rappresentante di o di soggetto abilitato a rappresentare (ragione sociale/denominazione) con sede operativa in..... C.F. P.IVA. dati di iscrizione a CCIAA: n.prov. il: CHIEDE L assegnazione e la concessione di un Intervento Finanziario di Euro. per la realizzazione di un Progetto della durata di mesi:.. Progetto denominato.. comportante spese ammissibili complessivi pari ad Euro Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, DICHIARA ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 38, 46, 47, 48, 75 e 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445: - di essere a conoscenza e di accettare integralmente e senza riserva la normativa di riferimento e i criteri di funzionamento del Fondo per la promozione delle Espressioni di Interesse dei Privati e Azioni Conseguenti, Fondo Espressioni di Interesse, di cui alla DGR N del 9 aprile 2008 integrata dalla DGR n dell 11 febbraio 2009e dal Bando di cui al Decreto N del 01/04/2009; - di avere compilato e trasmesso tutta la documentazione prevista per la partecipazione al Bando e di prendere atto che essa costituisce parte integrante e sostanziale della presente domanda; - di essere in possesso dei requisiti per beneficiare degli Interventi Finanziari previsti dal Bando; - di prendere atto delle condizioni di concessione e revoca degli Interventi Finanziari, nonché delle modalità di ispezione e di controllo stabilite nel Bando; - la veridicità e la conformità di dati, notizie e dichiarazioni riportate nella domanda on-line e negli allegati richiesti per la partecipazione al Bando; - di impegnarsi a consentire approfondimenti, controlli ed accertamenti che Finlombarda S.p.A. oppure Regione Lombardia, dovessero ritenere opportuni in ordine allo svolgimento delle attività istruttorie; - di impegnarsi a trasmettere a Regione Lombardia tutta la documentazione prevista all articolo 10 del Bando; - di impegnarsi a produrre ogni ulteriore documentazione, anche sotto forma di autocertificazione, che Regione Lombardia o Finlombarda S.p.a. riterrà utile richiedere ai fini della valutazione dell iniziativa progettuale presentata; - di assicurare, in caso di concessione del contributo in misura inferiore a quella presunta, l impegno a garantire la copertura finanziaria della parte di spese che non beneficia dell intervento finanziario con risorse economiche proprie; - di impegnarsi a conservare e mantenere la destinazione d uso dei beni e opere realizzate in attuazione del Progetto per almeno cinque anni nell area di realizzazione del Progetto; - di non avere già presentato richiesta di accesso agli interventi finanziari a valere sul presente bando. in caso di singola impresa richiedente: DICHIARA: - che l impresa richiedente ha sede operativa in Lombardia; - che l impresa richiedente è regolarmente iscritta al Registro delle Imprese; - che l impresa richiedente è attiva, non è in stato di liquidazione né sono in atto procedure concorsuali nei confronti della stessa o dei soci amministratori e che non sussistono situazioni aziendali tali da pregiudicare lo stato di normalità; - che l impresa è identificata (rif. criteri e parametri Raccomandazione Commissione CE 06 maggio 2003 relativa alla definizione delle piccole e medie imprese e del D.M. Ministero Attività Produttive 18 aprile 2005): 17

18 Micro Piccola Media Grande - di impegnarsi a comunicare a Finlombarda S.p.a., con le modalità previste nel Bando, qualsiasi vicenda societaria modificativa del suo attuale status; - di impegnarsi ad avviare, in caso di approvazione degli interventi finanziari di cui alla presente domanda, il Progetto nei termini e nelle modalità stabiliti dal Bando; - di non aver presentato richiesta per ottenere né di aver ottenuto, per il Progetto di cui alla presente domanda, alcun contributo pubblico (comunitario, nazionale, regionale, ecc, con particolare riguardo ai bandi di invito a presentare proposte per la promozione dell eccellenza nei meta-distretti industriali della Lombardia); - che non costituisce Impresa in Difficoltà ai sensi di quanto previsto dalla Comunicazione della Commissione recante Orientamenti comunitari sugli aiuti di Stato per il salvataggio e la ristrutturazione di imprese in difficoltà (in GUCE C244/ del ); - autorizza Regione Lombardia a trasmettere la presente domanda e la relativa documentazione allegata all Ente Gestore, al Nucleo Tecnico di Valutazione e al Comitato Espressioni di Interesse, per quanto di sua competenza, e si impegna ad accettare, sia durante l'istruttoria che durante la realizzazione dell intervento le indagini tecniche ed i controlli che la Regione Lombardia, Finlombarda, il Nucleo Tecnico di Valutazione e il Comitato Espressioni di Interesse riterranno opportuno effettuare ai fini della valutazione dell iniziativa progettuale oggetto della domanda stessa; - di essere a conoscenza delle norme relative a ispezioni, controlli, revoche dei benefici e sanzioni dell Amministrazione Regionale; in caso di Partenariato: - che i Partner hanno letto, sottoscritto e approvato l Accordo di Partenariato allegato al presente modulo; - che il sottoscritto Partner Capofila svolgerà l insieme delle funzioni previste nel Bando e nell Accordo di Partenariato; - che i Partner imprese hanno sede operativa in Lombardia; - che i Partner imprese sono regolarmente iscritti al Registro delle Imprese; - che i Partner imprese sono attivi, non sono in stato di liquidazione né sono in atto procedure concorsuali nei confronti della stessa o dei soci amministratori e che non sussistono situazioni aziendali tali da pregiudicare lo stato di normalità; - che i Partner imprese sono identificati (rif. criteri e parametri Raccomandazione Commissione CE 06 maggio 2003 relativa alla definizione delle piccole e medie imprese e del D.M. Ministero Attività Produttive 18 aprile 2005) Micro Piccola Media Grande - che i Partner impresa non sono collegati o associati ad altra impresa partecipante al Partenariato; - che i Partner, soggetti di diritto pubblico o privato aventi come finalità l attività di ricerca, di innovazione e di trasferimento tecnologico hanno sede nell Unione Europea; - che i Partner, soggetti di diritto pubblico o privato aventi come finalità l attività di ricerca, di innovazione e di trasferimento tecnologico con sede in Lombardia si sono registrati al momento della presentazione della presente domanda al sistema informatico regionale denominato QuESTIO ( - che i Partner, soggetti di diritto pubblico o privato aventi come finalità l attività di ricerca, di innovazione e di trasferimento tecnologico con sede non in Lombardia ma nell UE o nei Paesi Associati, si impegnano alla registrazione in un elenco speciale del sistema informatico regionale denominato QuESTIO ( prima della stipula del contratto di Intervento Finanziario; - di impegnarsi a comunicare a Finlombarda S.p.a., con le modalità previste nel Bando, qualsiasi vicenda societaria modificativa del suo attuale status; - di impegnarsi ad avviare, in caso di approvazione degli interventi finanziari di cui alla presente domanda, il Progetto nei termini e nelle modalità stabiliti dal Bando; - di non aver presentato richiesta per ottenere né di aver ottenuto, per il Progetto di cui alla presente domanda, alcun contributo pubblico (comunitario, nazionale, regionale, ecc, con particolare riguardo ai bandi di invito a presentare proposte per la promozione dell eccellenza nei meta-distretti industriali della Lombardia); - che i Partner imprese o i Partner soggetti di diritto privato aventi come finalità l attività di ricerca, di innovazione e di trasferimento tecnologico non costituiscono Imprese in Difficoltà ai sensi di quanto 18

19 previsto dalla Comunicazione della Commissione recante Orientamenti comunitari sugli aiuti di Stato per il salvataggio e la ristrutturazione di imprese in difficoltà (in GUCE C244/ del ); - autorizza Regione Lombardia a trasmettere la presente domanda e la relativa documentazione allegata all Ente Gestore, al Nucleo Tecnico di Valutazione e al Comitato Espressioni di Interesse, per quanto di sua competenza, e si impegna ad accettare, sia durante l'istruttoria che durante la realizzazione dell intervento le indagini tecniche ed i controlli che la Regione Lombardia, Finlombarda, il Nucleo Tecnico di Valutazione e il Comitato Espressioni di Interesse riterranno opportuno effettuare ai fini della valutazione dell iniziativa progettuale oggetto della domanda stessa; - di essere a conoscenza delle norme relative a ispezioni, controlli, revoche dei benefici e sanzioni dell Amministrazione Regionale; INOLTRE (per tutti i soggetti richiedenti) Allega la seguente documentazione: copia fotostatica di un documento di identità del richiedente (in caso di Partenariato, del capofila); copia dell eventuale procura conferita per la sottoscrizione dell Accordo di Partenariato e della domanda di partecipazione; l insieme della documentazione richiesta ai sensi dell art. 10 del Bando di ammissione agli interventi finanziari di cui alla presente domanda. Luogo e data per la singola impresa richiedente: Timbro della Società dell Impresa Richiedente e firma del legale rappresentante o del soggetto abilitato a rappresentare oppure in caso di Partenariato: Timbro della Società del Partner Capofila e firma del legale rappresentante o del soggetto abilitato a rappresentare Timbro della Società del Partner e firma del legale rappresentante o del soggetto abilitato a rappresentare Timbro della Società del Partner e firma del legale rappresentante o del soggetto abilitato a rappresentare Timbro della Società del Partner e firma del legale rappresentante o del soggetto abilitato a rappresentare 19

20 FONDO PER LA PROMOZIONE DELLE ESPRESSIONI DI INTERESSE DEI PRIVATI E AZIONI CONSEGUENTI ISTITUITO CON DGR N. 7025/2008E INTEGRATA CON DGR 8927/2009 DECRETO N DEL 01/04/2009 Manifestazione del consenso ex art. 23 D. Lgs. 196/03 Preso atto della sotto riportata informativa, resa ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/03, esprimiamo il consenso a che Finlombarda S.p.A. e Regione Lombardia procedano al trattamento, anche automatizzato, dei nostri dati personali e sensibili, ivi inclusa la loro eventuale comunicazione/diffusione ai soggetti indicati nella predetta informativa, limitatamente ai fini ivi richiamati. Data:. Timbro dell impresa (nel caso di impresa singola richiedente) e firma del legale rappresentante:... Timbro di ciascun Partner (nel caso di Partenariato) e firma del legale rappresentante:... Informativa resa ex art. 13 D. Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 Ai sensi dell'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 recante il Codice in materia di Protezione dei Dati Personali (di seguito denominato semplicemente quale Codice ) ed in relazione ai dati personali che conferirete in relazione al bando Fondo Espressioni di Interesse di cui al decreto n del 01/04/2009, Vi informiamo di quanto segue: Finalità del trattamento dei dati Il trattamento dei dati da Voi conferiti avverrà solo per le finalità strettamente connesse e funzionali alle procedure di valutazione della Vostra domanda e di eventuale erogazione dei fondi oggetto del Bando. Modalità del trattamento dei dati Il trattamento dei Vostri dati sarà svolto con l ausilio di strumenti, anche elettronici, idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza. Conferimento dei dati: Il conferimento dei dati personali è facoltativo, ma l eventuale rifiuto comporterà l impossibilità di provvedere allo svolgimento delle operazioni sopra indicate. Comunicazione dei dati I Vostri dati potranno essere comunicati e/o diffusi, nei limiti stabiliti dagli obblighi di legge e regolamentari e per le finalità sopra indicate, al personale di Regione Lombardia, e di Finlombarda S.p.A. incaricata del trattamento, e anche ad altre Pubbliche Amministrazioni per lo svolgimento delle relative funzioni istituzionali, in forma anonima, per finalità di ricerca scientifica o di statistica. Diritti dell interessato In relazione al trattamento dei dati Voi potrete esercitare i diritti di cui all art. 7 del D. Lgs. 196/03, tra cui il diritto ad ottenere in qualunque momento la conferma dell esistenza o meno di dati che possono riguardarvi, di conoscerne il contenuto e l origine, verificarne l esattezza, chiederne ed ottenerne l aggiornamento, la rettifica o l integrazione; potrete, altresì, chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima od il blocco dei dati trattati in violazione della legge, nonché l aggiornamento, la rettifica o l integrazione dei dati, nonché quello di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati. Titolare e responsabile del trattamento: Titolare del trattamento è la Giunta Regionale della Lombardia, nella persona del Presidente con sede in Via F. Filzi 22, Milano. Responsabile del trattamento sono: il Direttore di Funzione Specialistica della Struttura Ricerca e Innovazione della Direzione Centrale Programmazione Integrata, con sede in Via Fabio Filzi 22, Milano e Finlombarda S.p.A., con sede legale in Piazza Belgioioso n. 2, Milano. 20

21 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA CONCERNENTE DETERMINATI AIUTI DI STATO DICHIARATI INCOMPATIBILI DALLA COMMISSIONE EUROPEA (ai sensi dell art. 1, comma 1223, della legge 27 dicembre 2006, n.296) Il/la sottoscritto/a:.... codice fiscale... nato/a a.... il residente in.... Prov.... via in qualità di legale rappresentante di o di soggetto abilitato a rappresentare (ragione sociale/denominazione) con sede operativa in.... oppure in caso di Partenariato (in caso di Partenariato, i dati vanno riportati per ciascun Partner) Il/la sottoscritto/a:.... codice fiscale... nato/a a.... il residente in.... Prov.... via in qualità di legale rappresentante di o di soggetto abilitato a rappresentare (ragione sociale/denominazione del Partner).. con sede operativa in..... CONSIDERATO Che il comma 1223 dell art.1 della legge 27 dicembre 2006 n. 296 (finanziaria 2007) prevede la possibilità di usufruire di agevolazioni qualificabili come aiuto di Stato ai sensi dell art.87 del Trattato istitutivo delle Comunità europee, solo a fronte della dichiarazione di non rientrare tra coloro che hanno ricevuto e successivamente non rimborsato o depositato in un conto bloccato gli aiuti che sono stati individuati quali illegali o incompatibili dalla Commissione europea, come specificati dall art.4 del DPCM 23 maggio 2007, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale del 12 luglio 2007, n. 160; CONSAPEVOLE Delle responsabilità anche penali derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci, di esibizione di atto falso e della conseguente decadenza dei benefici concessi sulla base di una dichiarazione non veritiera, ai sensi degli articoli 46, 47, 75 e 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445; al fine di usufruire dell Intervento Finanziario previsto nel Bando di invito a manifestare interesse per la realizzazione di progetti innovativi nei settori energia, ambiente, agroalimentare, salute e manifatturiero avanzato a valere sul Fondo per la promozione delle espressioni di interesse dei privati e azioni conseguenti DICHIARA (in caso di Partenariato, le dichiarazioni vanno riportate per ciascun Partner laddove applicabili) di non avere mai ricevuto, neanche secondo la regola de minimis, gli aiuti dichiarati incompatibili con le decisioni della Commissione Europea, indicate nell'art. 4 del DPCM 23 maggio 2007 (pubblicato della G.U. del 12 luglio 2007, n. 160); di rientrare fra i soggetti che hanno ricevuto, secondo la regola de minimis, gli aiuti dichiarati incompatibili con la decisione della Commissione Europea indicata nell'art. 4, comma 1, lett. b) del DPCM 23 maggio 2007 (pubblicato della G.U. del 12 luglio 2007, n. 160) per l'ammontare di Euro, e di non essere pertanto tenuto all'obbligo di restituzione delle somme fruite; di aver rimborsato in data, mediante, la somma di Euro, comprensiva degli interessi, relativa all'aiuto di Stato soggetto al recupero e dichiarato incompatibile con le decisioni della Commissione Europea di cui all'art. 4 del DPCM 23 maggio 2007 (pubblicato sulla G.U. del 12 luglio 2007, n. 160); di aver depositato nel conto di contabilità speciale acceso presso la Banca d'italia la somma di Euro, comprensiva degli interessi, relativa agli aiuti di Stato dichiarati incompatibili con le decisioni 21

22 della Commissione Europea indicate nell'art. 4, comma1, lett. a) e c) del DPCM 23 maggio 2007 (pubblicato della G.U. del 12 luglio 2007, n. 160). Luogo e data per la singola impresa richiedente: e firma del legale rappresentante o del soggetto abilitato a rappresentare Timbro della Società dell Impresa Richiedente oppure in caso di Partenariato: oppure in caso di Partenariato: Timbro della Società del Partner Capofila e firma del legale rappresentante o del soggetto abilitato a rappresentare Timbro della Società del Partner e firma del legale rappresentante o del soggetto abilitato a rappresentare Timbro della Società del Partner e firma del legale rappresentante o del soggetto abilitato a rappresentare Timbro della Società del Partner e firma del legale rappresentante o del soggetto abilitato a rappresentare 22