Allegato B al Decreto n. 99 del 10 AGOSTO 2012 pag. 1/6

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1 giunta regionale Allegato B al Decreto n. 99 del 10 AGOSTO 2012 pag. 1/6 DOMANDA DI CONTRIBUTO PER LA MISURA I BOLLO (una marca ogni 4 pagine) REGIONE DEL VENETO Unità di Progetto Ricerca e Innovazione Fondamenta Santa Lucia, Cannaregio VENEZIA RACCOMANDATA A/R Oggetto: POR CRO parte FESR Azione Contributi per l utilizzo da parte delle imprese di strutture qualificate per l attività di ricerca. Bando 2012 Il sottoscritto nato a il in qualità di (carica sociale) dell impresa forma giuridica con sede legale sede operativa n. telefono n. fax Codice Fiscale Partita IVA Indirizzo Progetto Referente Progetto tel fax CHIEDE in qualità di impresa in forma singola impresa mandataria del costituito/costituendo RTI tra le seguenti imprese: (denominazione, sede, P.Iva, tel/fax) (denominazione, sede, P.Iva, tel/fax) (denominazione, sede, P.Iva, tel/fax) 1) di essere ammesso alla concessione del contributo per il seguente progetto (Titolo) avente ad oggetto una commessa di ricerca riferita a: ricerca industriale sviluppo sperimentale ricerca industriale e sviluppo sperimentale, combinati tra loro 2) di essere ammesso alle seguenti maggiorazioni (Par. 1.3, punto 2, bando): 15 % qualora la domanda sia presentata da un RTI ove siano soddisfatte le condizioni di cui al paragrafo 1.3, punto 2, bando;

2 Allegato B al Decreto n. 99 del 10 AGOSTO 2012 pag. 2/6 3 % qualora il progetto riguardi una delle seguenti aree trasversali: Nanotecnologie; Biotecnologie; 2 % qualora il progetto riguardi una delle seguenti aree tematiche di intervento: Area chimica per l industria, nuovi materiali e materiali avanzati; Area meccanica avanzata, robotica e meccatronica; Area ICT (tecnologie dell'informazione e della comunicazione); Area tecnologie per la gestione e la produzione sostenibile); 3) di essere ammesso alla concessione del contributo per gli importi indicati nella seguente tabella: IMPRESA (in caso di RTI, indicare ogni singolo componente) COSTO DEL PROGETTO 1 (In caso di RTI, indicare il costo imputato ad ogni singolo componente) percentuale di contributo richiesta in base alla dimensione 2 CONTRIBUTO RICHIESTO euro percentuale di eventuale maggiorazione richiesta 3 MAGGIORAZIONE euro TOTALE contributo richiesto A tal fine, consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e a conoscenza del fatto che saranno effettuati controlli anche a campione sulla veridicità delle dichiarazioni rese dal proponente, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, DICHIARA che l impresa: 1. ai sensi del Decreto del Ministero delle Attività Produttive 18 aprile 2005 Adeguamento alla disciplina comunitaria dei criteri di individuazione di piccole e medie imprese (G.U. n. 238 del 12 ottobre 2005), è: microimpresa piccola impresa media impresa grande impresa indicando, sempre ai sensi del succitato D.M.18 aprile 2005, i seguenti dati: 1 Par. 1.5, punto 3, bando: è ammissibile il costo totale agevolabile - esclusi IVA e ogni onere accessorio fiscale o finanziario - che sia pari almeno a euro e non superiore a euro. 2 Par. 1.3, punto 1, bando: - 30 % del costo totale agevolabile per le medie imprese; - 40 % del costo totale agevolabile per le piccole imprese; - 20 % del costo totale agevolabile per le grandi imprese (solo se componenti di un RTI) 3 Par. 1.3, punto 2, bando: 15 % qualora la domanda sia presentata da un RTI ove siano soddisfatte le condizioni di cui al paragrafo 1.3, punto 2, bando: 3 % qualora il progetto riguardi una delle seguenti aree trasversali: - Nanotecnologie; - Biotecnologie; 2 % qualora il progetto riguardi una delle seguenti aree tematiche di intervento: - Area chimica per l industria, nuovi materiali e materiali avanzati; - Area meccanica avanzata, robotica e meccatronica; - Area ICT (tecnologie dell'informazione e della comunicazione); - Area tecnologie per la gestione e la produzione sostenibile.

3 Allegato B al Decreto n. 99 del 10 AGOSTO 2012 pag. 3/6 Periodo di riferimento a) : 2011 OCCUPATI (ULA) FATTURATO TOTALE DI BILANCIO Periodo di riferimento a) : 2010 OCCUPATI (ULA) FATTURATO TOTALE DI BILANCIO Periodo di riferimento a) : 2009 OCCUPATI (ULA) FATTURATO TOTALE DI BILANCIO a) il periodo di riferimento è l esercizio contabile chiuso e approvato precedentemente la data di sottoscrizione della dichiarazione e i due precedenti. autonoma associata collegata Informazioni aggiuntive sulle imprese a cui è associata o collegata: 2. è regolarmente costituita, iscritta nel registro delle imprese e attiva presso la CCIAA competente per territorio, alla data di pubblicazione del bando sul BURVET; 3. è produttrice di beni e di servizi, ai sensi dell articolo 2195 del codice civile; 4. opera nel seguente settore identificato con il codice ISTAT ATECO 2007:.. 5. ha una sede operativa localizzata nel Veneto, attiva alla data di pubblicazione del bando sul BURVET e dotata di strumenti e attrezzature, personale dedicato, utenza telefonica e informatica; 6. non si trova in stato di messa in liquidazione volontaria, assoggettamento a procedure concorsuali, né ha in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, né si trova in stato di sospensione dell attività; 7. non presenta le caratteristiche di impresa in difficoltà ai sensi del punto 10 della Comunicazione della Commissione Orientamenti Comunitari sugli Aiuti di Stato per il salvataggio e la ristrutturazione di imprese in difficoltà (2004/C 244/02) e dell art. 1, paragrafo 7, del Regolamento (CE) n. 800/2008; 8. non rientra, ai sensi dell articolo 1, comma 1223, Legge 27 dicembre 2006, n. 296 (Legge finanziaria 2007) tra coloro che hanno ricevuto e successivamente non rimborsato o depositato in un conto bloccato gli aiuti che sono stati individuati quali illegali o incompatibili dalla Commissione Europea (cd. Clausola Deggendorf); 9. si trova nella situazione di regolarità contributiva, per quanto riguarda la correttezza nei pagamenti e negli adempimenti previdenziali, assistenziali e assicurativi nei confronti di INPS e INAIL; 10. rispetta le normative in materia di tutela ambientale, sicurezza e tutela della salute nei luoghi di lavoro, le normative per le pari opportunità tra uomo e donna nonché le disposizioni in materia di contrattazione collettiva nazionale del lavoro; DICHIARA INOLTRE

4 Allegato B al Decreto n. 99 del 10 AGOSTO 2012 pag. 4/6 11. di essere a conoscenza e di accettare integralmente tutte le prescrizioni contenute nel bando e nei successivi provvedimenti attuativi nonché nella relativa modulistica, e quindi di assumersi tutti i relativi obblighi; 12. di essere edotto, ai sensi dell art. 13 del D.lgs 196 del 2003, che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; 13. di accettare che tutte le comunicazioni da parte della Regione del Veneto e di Veneto Innovazione s.p.a. siano trasmesse al seguente numero di fax.(indicare numero); 14. di accettare di venire inclusi nell elenco dei beneficiari, come previsto dall art. 6 del Regolamento (CE) 1828/2006; 15. di essere consapevole che gli aiuti previsti nella Misura I sono concessi sulla base del Regolamento (CE) n. 800/2008, 16. che il progetto proposto non è iniziato al momento della presentazione della presente domanda; 17. che la commessa di ricerca sarà realizzata presso la sede della struttura qualificata di ricerca o presso una sede operativa del soggetto beneficiario o, in caso di RTI, in quella di un componente; 18. che la commessa di ricerca non sarà affidata, a un ente qualificato di ricerca che si trovi nelle condizioni di cui al paragrafo 1.1, punto 4, del bando; SI IMPEGNA A 1. fornire a Veneto Innovazione s.p.a. e alla Regione del Veneto, nel caso di ammissione a contributo, le informazioni e documentazioni che saranno chieste relativamente ai requisiti soggettivi dell impresa beneficiaria e all intervento oggetto di finanziamento, nonché comunicare i dati per il monitoraggio delle attività, secondo le modalità che saranno comunicate dalla Regione; 2. richiedere l autorizzazione al trattamento dei dati, ai sensi del D.lgs. 196/03, ai soggetti coinvolti, al personale interno e ai collaboratori esterni, e a trattare i relativi dati e i propri per le finalità del presente bando in conformità al succitato Decreto Legislativo; 3. manlevare l Amministrazione regionale da qualsiasi richiesta da parte di terzi quale conseguenza di danni causati nella realizzazione del progetto; PRESO ATTO - che per aiuti de minimis si intendono tutti gli aiuti concessi sulla base dei seguenti regolamenti: - regolamento (CE) n. 1998/2006 del 15 dicembre 2006 relativo all applicazione degli articoli 87 e 88 del trattato CE agli aiuti d importanza minore ( de minimis ); - regolamento (CE) n. 1860/2004 del 6 ottobre 2004 relativo all'applicazione degli articoli 87 e 88 del trattato CE agli aiuti de minimis nei settori dell agricoltura e della pesca; - regolamento (CE) n. 1535/2007, del 20 dicembre 2007, relativo all applicazione degli articoli 87 e 88 del trattato CE agli aiuti de minimis nel settore della produzione dei prodotti agricoli; - regolamento (CE) n. 875/2007 del 24 luglio 2007 relativo all applicazione degli articoli 87 e 88 del trattato CE agli aiuti de minimis nel settore della pesca e recante modifica del regolamento (CE) n. 1860/2004; - che per aiuti di Stato (concessi al di fuori del regime de minimis) si intendono tutti gli aiuti di Stato che non sono stati concessi sulla base dei regolamenti menzionati al punto precedente; e che rispondono a tutti i criteri stabiliti all'articolo 107, paragrafo 1, del Trattato sul funzionamento dell Unione europea;

5 Allegato B al Decreto n. 99 del 10 AGOSTO 2012 pag. 5/6 DICHIARA ai fini del controllo sul cumulo degli aiuti di non aver ricevuto 4 altri incentivi pubblici concessi a titolo di aiuti di stato per lo stesso progetto od aventi ad oggetto gli stessi costi di cui alla presente domanda di contributo né aiuti de minimis a favore dei medesimi costi ammissibili. AUTORIZZA la Regione del Veneto e Veneto Innovazione s.p.a.: 1. a svolgere, anche presso le sedi dell impresa richiedente, le verifiche tecniche ed amministrative ritenute necessarie sia nella fase istruttoria sia dopo l eventuale concessione del contributo; 2. a utilizzare i dati indicati nella presente istanza e negli allegati alla stessa per tutte le finalità connesse e conseguenti alla medesima, nel rispetto del trattamento previsto dal D.lgs. 196/03. ALLEGA i seguenti documenti: 1) scheda economica compilata in piattaforma GIF; 2) appendice alla domanda di contributo, in caso di RTI; 3) analisi effetto incentivazione, in caso di grande impresa; 4) fotocopia del documento d identità in corso di validità di ogni sottoscrittore; 5) schema di progetto ; 6) preventivo della struttura qualificata di ricerca; 7) dichiarazione di accettazione del preventivo da parte del soggetto proponente (l accettazione può essere subordinata alla concessione del contributo); 8) copia conforme all originale dello statuto e/o atto costitutivo della struttura qualificata di ricerca destinataria della commessa di ricerca; 9) lettera di presentazione della struttura qualificata di ricerca; 10) report di conferma della registrazione nel sito INNOVENETO Centri di Ricerca per l Innovazione, laddove effettuata dalla struttura qualificata di ricerca; 11) curriculum vitae (aggiornato, datato, firmato ed in formato europeo) della persona impiegata di cui al paragrafo 1.5, punto 2, del bando; 12) ultimi due bilanci approvati del soggetto proponente e, in caso di RTI, di ciascun componente; 13) dichiarazione di cofinanziamento del progetto (compilato dal soggetto proponente e, in caso di RTI, da ciascun componente); 14) in caso di RTI, copia conforme all originale dell atto costitutivo o lettera d impegno ; 15) attestazione di conformità per l autenticazione dei documenti (da inviare cartacea); 16) scheda dati anagrafici e posizione fiscale del soggetto proponente e, in caso di RTI, di ciascun componente (da inviare cartacea); 4 Non deve esserci alcun provvedimento di concessione, da intendersi quest ultimo come qualsiasi atto, certificazione o nulla-osta che determini per il beneficiario il diritto di ricevere gli aiuti.

6 Allegato B al Decreto n. 99 del 10 AGOSTO 2012 pag. 6/6 17) dichiarazione al fine della richiesta del DURC compilato dal legale rappresentante del soggetto proponente e, in caso di RTI, di ciascun componente (da inviare cartacea). Luogo e data Timbro e Firma leggibile del legale rappresentante 5 5 La dichiarazione è sottoscritta dal dichiarante ed accompagnata da fotocopia di un documento di identità valido (art. 38 DPR 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i)