Therapeutic Drugs Monitoring TDM 2019 Therapeutic Drugs Monitoring Scheme Application Form

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1 Scheme Application Form Per aderire allo schema, completare tutte le sezioni della scheda di registrazione. Inviare a: LGC Standards S.r.L. via Fax ( ) o (it@lgcstandards.com). Codice Lab: TM Calendario delle distribuzioni I campioni relative allo schema principale TDM sono distribuiti quattro volte nell arco dell anno; ad ogni invio sono spediti i campioni relativi a tre distribuzioni: ciò si applica a tutti i campioni TDM, ad eccezione dei campioni Antibiotics. Per questi ultimi, fare riferimento a pagina 4 Calendario delle distribuzioni Antibiotics. Distribuzione Data di distribuzione Chiusura della distribuzione TM184 TM185 TM186 TM187 TM188 TM189 TM190 TM191 TM192 TM Gennaio 15 Aprile 29 Luglio 25 Feb 25 Mar 23 Apr 20 Mag 17 Giu 15 Lug 02 Set 30 Set 28 Ott 25 Nov TM Ottobre 06 Gen 2020 TM Feb 2020 Per informazioni dettagliate relative alle specifiche tecniche, si prega di consultare la Descrizione dello Schema TDM. INDIRIZZO DI SPEDIZIONE CAMPIONI E RAPPORTI: Cognome e Nome... Laboratorio / Ente... Via... Città... Prov.... CAP Tel.... Fax... INDIRIZZO DI FATTURAZIONE: Laboratorio / Ente Via... Città... Prov.... CAP... Tel.... Fax... Partita IVA... Codice Fiscale...

2 Farmaci Terapeutici Scheme Application Form TD1 anti-epilettici Altri Farmaci Terapeutici Carbamazepine; CBZ-epoxide; Carbamazepine+CBZ-epoxide; Clonazepam; Lamotrigine; Phenytoin; Ethosuximide; Phenobarbitone; Primidone; Valproate; Caffeine; Digoxin; Lithium; Theophylline; Methotrexate; TD-Amikacin; TD-Gentamicin; TD-Tobramycin; TD-Vancomycin 3 x 5ml campioni di siero umano CN1 Clobazam; Norclobazam AE1 Antiepilettici 1 AE2 antiepilettici 2 AE4* Farmaci antiepilettici 4 AE5* Farmaci antiepilettici 5 CRD cardiaci Clobazam; Norclobazam; OH-oxcarbazepine; Gabapentin; Tiagabine; Levetiracetam; Pregabalin Topiramate; Vigabatrin; Felbamate; Zonisamide; Rufinamide; Lacosamide Perampanel Brivaracetam Amiodarone; Desethylamiodarone; Flecainide 2 x 2ml campione di siero umano 1 x 4ml campione di siero umano 1 x 4ml campione di siero umano 1 x 2ml campione di siero umano liolifilizzato 1 x 2ml campione siero umano 1 x 2ml campione siero umano I farmaci antinfiammatori sono distribuiti come parte della distribuzione dello schema principale TDM (per es.: 3 distribuzioni organizzate 4 volte l anno, nelle distribuzioni TM184, TM187, TM190 e TM193. AM1* Mix di analgesici Ibuprofen; Diclofenac; Tramadol 2 x 5ml campioni di siero umano Droghe/farmaci per il trattamento di disturbi correlate all abuso di sostanze SA01 Droghe/Farmaci per il trattamento di disturbi correlate alla sostanze di tipo 1 SA02 Droghe per il trattamento di disturbi correlate alle sostanze di tipo 2 Buprenorphine; Norbuprenorphine Methadone; EDDP 2 x 2ml siero umano 2 x 2ml siero umano

3 Farmaci psicoattivi Scheme Application Form I Farmaci Psicoattivi sono distribuiti come parte della distribuzione dello schema principale TDM (per es.: 3 distribuzioni organizzate 4 volte l anno). I campioni dal TM-PS01 al TM-PS-04 sono distribuiti mensilmente, mentre i campioni dal TM-PS05 al TM-P32 sono distribuiti ogni tre mesi, come indicato nelle tabelle sotto riportate. I campioni (5 ml liofilizzati) sono allestiti da siero di vitello neonato o da siero umano. Campioni distribuiti su base mensile Campione Target Analiti Distribuzioni disponibili PS01 Amitriptyline; Nortriptyline Tutte le distribuzioni ( ) PS02 Imipramine; Desipramine Tutte le distribuzioni ( ) PS03 Clomipramine; Norclomipramine Tutte le distribuzioni ( ) PS04 Clozapine; Norclozapine Tutte le distribuzioni ( ) Campioni distribuiti su base trimestrale Campione Target Analiti Distribuzioni disponibili PS05 Doxepin; Nordoxepin 184;187;190;193 PS06 Fluoxetine; Norfluoxetine 184;187;190;193 PS07 Fluphenazine 184;187;190;193 PS08 Sertraline; Norsertraline 184;187;190;193 PS09 Trimipramine; Nortrimipramine 184;187;190;193 PS10 Risperidone; HO-risperidone 184;187;190;193 PS11 Mirtazapine; Normirtazapine 184;187;190;193 PS12 Maprotiline; Normaprotiline 185;188;191;194 PS13 Thioridazine 185;188;191;194 PS14 Haloperidol 185;188;191;194 PS15 Olanzapine 185;188;191;194 PS16 Perphenazine 185;188;191;194 PS17 Quetiapine; Norquetiapine 185;188;191;194 PS18 Citalopram; Norcitalopram 185;188;191;194 PS19 Dothiepin; Northiaden 186;189;192;195 PS20 Venlafaxine; Norvenlafaxine 186;189;192;195 PS21 Paroxetine 186;189;192;195 PS22 Fluvoxamine 186;189;192;195 PS23 Zuclopenthixol 186;189;192;195 PS24 Amisulpride 186;189;192;195 PS25 Aripiprazole; Dehydroaripiprazole 186;189;192;195 PS26 Ziprasidone 184;187;190;193 PS27 Duloxetine 185;188;191;194 PS28 Escitalopram 186;189;192;195 PS29 Trazodone 184;187;190;193 PS30 Sulpiride 185;188;191;194 PS31* Chlorpromazine; Norchlorpromazine 186;189;192;195 PS32* Mianserin 184;187;190;193

4 Scheme Application Form Farmaci Psicostimolanti I farmaci psicostimolanti, fanno parte dello schema TDM e sono distribuiti con frequenza trimestrale nelle distribuzioni: TM185, TM188, TM191 e TM194. PST1* Psicostimolanti Atomoxetine; Methylphenidate; Ritalinic acid 2 x 5ml Farmaci/sostanze correlate al fumo I Campioni di Nicotina e Cotinina in matrice urina, fanno parte dello schema TDM e sono distribuiti con frequenza trimestrale nelle distribuzioni: TM184, TM187, TM190 e TM193. NC01* Nicotine; 2 x 5ml Campione di urine umane Nicotina e Cotonina nelle urine Cotinine Farmaci Antibiotici Ogni mese sono distribuiti 7 campioni (1 ml cad.), allestiti da siero umano. Si prega di indicare nella griglia sotto riportata i campioni che si desidera ricevere: Campione Target Analiti AT01 Gentamicin; Vancomycin AT02 AT03 AT07 Tobramycin Amikacin Teicoplanin Farmaci Antibiotici Calendario delle distribuzioni I campioni dello schema Antibiotics sono distribuiti mensilmente, in date distinte rispetto allo schema principale TDM: Distribuzione Data di spedizione Termine ultimo invio risultati AT Jan 24 Jan AT Feb 21 Feb AT Mar 21 Mar AT Apr 18 Apr AT May 23 May AT Jun 20 Jun AT Jul 18 Jul AT Aug 22 Aug AT Sep 19 Sep AT Oct 24 Oct AT Nov 21 Nov AT Dec 19 Dec

5 Scheme Application Form Note: Contattare LGC Standards. per un preventivo completo. In caso di mancato o ritardato pagamento, LGC Standards si riserva il diritto di non inviare ulteriori campioni e/o i rapporti di analisi di precedenti distribuzioni. LGC Standards Proficiency Testing non può garantire il numero dei partecipanti che ritorneranno i risultati per ciascuna distribuzione. I prezzi qui riportati comprendono l inserimento e la trasmissione dei risultati e il ricevimento dei rapporti per via elettronica, mediante il ns. portale web PORTAL. L inserimento e la trasmissione dei risultati o il ricevimento dei rapporti per vie alternative possono essere effettuati a pagamento. Contattare LGC Standards per informazioni sulle quotazioni correnti per questi servizi aggiuntivi. Si prega di prendere nota che, a differenza del passato, la partecipazione del laboratorio non si intenderà automaticamente rinnovata quando giunta alla naturale scadenza. Per confermare/rinnovare la propria partecipazione, il laboratorio dovrà trasmettere la nuova scheda di adesione a LGC Standards. Condizioni generali di vendita Si dichiara di aver attentamente letto e inteso le condizioni generali di vendita visionate presso il Vostro sito web all indirizzo: Firma Cliente Ai sensi ed agli effetti degli articoli 1341 e 1342 c.c. si dichiara di aver attentamente letto e di approvare specificatamente le seguenti condizioni delle suddette condizioni : efficacia condizioni; 1.3 riferimento a leggi/norme; 2.2 limite minimo per validità ordine; 2.3 deroghe responsabilità per ritardi consegne materiali; 3.2 valore termini consegna; 3.3. limiti responsabilità per mancata consegna; 3.4 termini denuncia vizi e difetti; 3.5 garanzie; 4.2 esclusioni garanzie; 4.3 esclusione responsabilità; 4.4 limitazione responsabilità; 4.5 modalità rimedi; 4.6 assunzione manleve; 6.2 gestione dei materiali del Cliente e liberatorie; 8 prezzo; 9.4 modalità pagamenti; 9.6 ritenzione somme del cliente; 10.2 limitazioni uso beni di proprietà intellettuale di LGC Standards; 10.3 manleva per pretese di terzi; 11.2 e 11.3 limitazione d uso dei prodotti; 11.5 assunzione responsabilità del Cliente; 13.1 manleva a carico del Cliente; 13.2 diritto di annullamento e/o recesso ed esenzione responsabilità; 14.1 risolubilità del contratto a favore di LGC Standards; 14.5 pagamento prezzo in caso di risoluzione; 15.1 causa forza maggiore; 17.1 divieto cessione; 17.6 legge applicabile e definizione del foro esclusivamente competente. Firma Cliente PRIVACY Si conferma la debita informazione ai sensi del Decreto Legislativo n. 196/2003, di prendere atto che il Titolare del trattamento dei dati è la società LGC Standards S.r.l., con sede in Milano, Via Tintoretto, 5 e che l acquisizione e il trattamento dei dati personali sono necessari al fine contrattuale per l invio/ricezione dei prodotti oggetto dell ordine e dei documenti relativi alla partecipazione ai circuiti di Valutazione Esterna di Qualità. Do il consenso Nego il consenso Firma Clienti esistenti Se desideri modificare le tue preferenze per le informazioni di marketing, visita il nostro sito oppure invia una a: ptcustomerservices@lgcgroup.com Nuovi clienti LGC vorrebbe contattarti per , telefono o posta per aggiornarti sui prodotti e servizi. LGC non comunica i dettagli dei contatti personali ad altre società. Puoi confermare la tua adesione o modificare le tue preferenze in qualsiasi momento. Si, vorrei essere contattato per informazioni sui prodotti e servizi di LGC. No, non ho bisogno di informazioni di marketing sui prodotti e servizi di LGC. Firma Data.