Farmaci SNC, antidepressivi e antiepilettici

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1 Allattamento materno e farmaci: un binomio possibile Milano, 20 ottobre 2015 Farmaci SNC, antidepressivi e antiepilettici Antonio CLAVENNA Laboratorio per la Salute Materno Infantile Dipartimento di Salute Pubblica

2 Gent.mo dott. Clavenna, La contatto perchè ho letto della sua esperienza riguardante l'uso di psicofarmaci durante l'allattamento. Io ho una bambina di quasi tre mesi e la sto allattando al seno in via esclusiva, ma per un problema di disturbo di ansia - attacchi di panico - agorafobia sto assumendo 20 mg di paroxetina. Nonostante questo i miei problemi di ansia continuano. Purtroppo il mio attuale psichiatra ha problemi a prescrivermi una maggiore dose di paroxetina durante l'allattamento nonostante creda che io ne abbia bisogno. Per cui è stato categorico e mi ha dato un out-out: o smetto di allattare o non vado più da lui. Il pediatra della bambina è invece dell'opinione che non debba smettere di allattare, anche assumendo più di 20 mg di paroxetina. Prima di smettere di allattare vorrei essere sicura di non avere altra scelta. Il mio psichiatra ritiene che il mio desiderio di allattare sia del tutto egoistico e non capisce affatto il mio scetticismo. Vorrei quindi contattare uno psichiatra possibilmente che visiti a Roma che abbia curato donne che allattano e che hanno i miei disturbi e che quindi conosca bene la questione dell'assunzione di psicofarmaci durante l'allattamento, per avere un ulteriore parere. Ci terrei anche che fosse una persona umana che capisca il mio desiderio di allattare. Spero lei mi possa aiutare. Allattamento e farmaci Una questione (anche) di umanità

3 Allattamento e farmaci Effetti collaterali The room full of scientists let out a collective gasp at Dr. Gideon Koren s tragic story: A woman picked up her baby and jumped in front of the subway train. She became suicidal after quitting her antidepression medicine -- pills she gave up because someone told her, falsely, that they could leach into breast milk and poison her child (Associated Press, December 19, 2000)

4 Criticità del trattamento dei disturbi neuropsichiatrici nel periodo perinatale Valutazione individuale beneficio-rischio della terapia Cronicità (patologia/terapia) Trattamento già in atto Transizione gravidanza-allattamento Allattamento e impatto su rapporto mamma-bambino Scarse evidenze su uso farmaci SNC in età neonatale Preoccupazioni sui possibili effetti a lungo termine (p.es. sviluppo neurocognitivo)

5 Farmaci SNC e allattamento Quali evidenze disponibili? Gruppo N. farmaci N. studi FK Effetti avversi Antidepressivi (20)* 75 (17)* Antipsicotici (11) 29 (10) Antiepilettici (14) 43 (12) Ansiolitici (8) 10 (4) Ipnotici-sedativi 13 9 (8) 3 (3) Psicostimolanti 3 2 (1) 1 (1) * Tra parentesi è riportato il numero di farmaci studiati Fortinguerra F et al. Pediatrics 2009; 124:e547-56

6 Farmaci SNC e allattamento Quali evidenze disponibili? Fortinguerra F et al. Pediatrics 2009; 124:e Hum Psychopharmacol 2015; 30:4-20 Ital J Pediatr 2013;39:50

7 Prevalenza della depressione perinatale Gavin et al Obstet Gynecol 2005;106:

8 SSRI Farmaco Dose (mg/d) N coppie mammaneonato M/P % dose materna Compatibilità Citalopram Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina SNRI SSRI/SRNI e allattamento Duloxetina /+ Mirtazapina Reboxetina /- Venlafaxina Fortinguerra F et al. Pediatrics 2009; 124:e547-56

9 Farmaco Malone et al (2004) ACOG (2008) Hale (2010) Lactmed (2010) Citalopram L3 L3 L2 Non prima scelta; monitorare per EI Escitalopram n.d. L3 L2 Non prima scelta; monitorare per EI Fluoxetina L2 L3 (neonati) L2 L3 (neonati) L2 Non prima scelta; monitorare per EI Fluvoxamina n.d. L2 L2 EI improbabili fino a 300 mg/d Paroxetina L2 L2 L2 Prima scelta Sertralina L2 L2 L2 Prima scelta SNRI SSRI/SNRI e rischio lattazionale Duloxetina n.d. n.d. L3 Non prima scelta; monitorare per EI Venlafaxina L3 L3 L3 Non prima scelta; monitorare per EI Orsolini L & Bellantuono C Hum Psychopharmacol 2015; 30:4-20

10 Farmaci SNC e allattamento Pensiamoci prima! volevo un'informazione che non riguarda la pediatria ma un consiglio per una mia cara amica che assume anti epilettici dopo un intervento NCH per cavernoma avvenuto 10 anni fa. E' molto combattuta ma vorrebbe intraprendere una gravidanza, attualmente sta assumendo la lamotrigina ma le e' stato proposto dal suo neurologo di passare a fenobarbitale in quanto meno pericoloso per i possibili effetti teratogeni sul feto...lei vorrebbe comunque avere maggiori informazioni sui rischi che tale terapia avrebbe per il bambino...

11 Fenobarbital versus lamotrigina: gravidanza Fenobarbital rischio teratogeno (p.es. palatoschisi, malformazioni genito-urinarie, difetti cardiaci) rischio ritardo nella crescita intrauterina sintomi di astinenza neonatale rischio emorragia precoce da deficit di vitamina K possibile rischio ritardo cognitivo Lamotrigina possibile rischio teratogeno (p.es. palatoschisi, malformazioni genito-urinarie, difetti cardiaci) No rischio ritardo nella crescita intrauterina No sintomi di astinenza neonatale No rischio emorragia precoce da deficit di vitamina K No rischio ritardo cognitivo

12 Antiepilettici e allattamento Acido valproico, carbamazepina, fenitoina Fenobarbital*, gabapentin, lamotrigina*, levetiracetam, oxcarbazepina, topiramato, vigabatrin. Clonazepam, diazepam, etosuccimide, zonisamide * Monitoraggio livelli plasmatici (se necessario)

13 Esposizione perinatale agli antiepilettici ed effetti sullo sviluppo neurocognitivo Meador KJ et al. Jama Pediatr 2014; ;168:

14 Farmaci SNC e allattamento Quali evidenze disponibili? Gruppo N. farmaci N. studi FK Effetti avversi Antidepressivi (20)* 75 (17)* Antipsicotici (11) 29 (10) Antiepilettici (14) 43 (12) Ansiolitici (8) 10 (4) Ipnotici-sedativi 13 9 (8) 3 (3) Psicostimolanti 3 2 (1) 1 (1) * Tra parentesi è riportato il numero di farmaci studiati Fortinguerra F et al. Pediatrics 2009; 124:e547-56

15 Quando le evidenze scarseggiano Ansiolitici e ipnotici Nessuna controindicazione per uso occasionale e terapie di breve durata (< 7 gg) Per terapie prolungate scegliere farmaci con emivita breve o intermedia: Preferenza: lormetazepam, lorazepam Evitare: diazepam Zaleplon, zolpidem, zopiclone sono ritenuti compatibili

16 Quando le evidenze scarseggiano Trattamento delle psicosi Aloperidolo, clorpromazina, olanzapina Aripiprazolo, risperidone; perfenazina, quetiapina Litio, clozapina

17 Farmaci SNC e allattamento Qualche considerazione Compatibilità farmaco-allattamento è solo uno dei fattori da considerare Terapia da instaurare versus terapia già in atto Valutazione singolo caso Monitoraggio effetti indesiderati (p.es. sedazione eccessiva, difficoltà alla suzione ) Monitoraggio livelli plasmatici, se necessario

18 Disturbi (neuropsichiatrici) nel periodo perinatale Condivisione di un percorso terapeutico Psichiatra Neurologo MMG Pediatra Ginecologo