Trattamento dei Disturbi d ansia

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1 Trattamento dei Disturbi d ansia

2 Disturbi d ansia Disturbo d ansia generalizzato (GAD) Disturbo da attacchi di panico (DAP) Fobia sociale Disturbo post-traumatico da stress Disturbo ossessivo-compulsivo (DOC)

3 Nella risposta di stress si verificano specifiche variazioni nel rilascio di neurotrasmettitori, neuromodulatori e fattori neurotrofici che modificano per breve o lungo tempo il comportamento emozionale, affettivo, cognitivo, alimentare, sessuale, oltre che l attività funzionale del sistema immunitario.

4 il Corticotrophic Releasing Hormone (CRH) e la noradrenalina (NA) sono tra i più importanti mediatori cerebrali che coordinano le risposte di stress dei sistemi neuroendocrino, vegetativo simpatico, immunitario.

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6 Nella fisiopatologia dell ansia sono coinvolti i principali apparati regolativi dell organismo : Sistema endocrino Sistema immunitario Sistema neurovegetativo

7 Alterazioni dei parametri fisiologici somatici DISTURBI CARDIOVASCOLARI DISTURBI GASTROINTESTINALI DISTURBI GENITO-URINARI DISTURBI APPARATO -NEUROMUSCOLARE DISTURBI ORGANI SENSITIVO-SENSORIALI

8 Depressione Ansia Umore depresso Anedonia Perdita di interesse Paura Apprensione Agitazione Disturbi gastrointestinali Eccessiva preoccupazione Tensione muscolare Difficoltà di concentrazione Disturbi del sonno Ipervigilanza fobie ossessioni Joormann e Stober,1999

9 neurotrasmettitori sistema immunitario ansia stress depression e ormoni fattori neurotrofici

10 Farmaci ansiolitici Alcool Bromuri Cloralio idrato, epoca imprecisata prima metà XIX secolo seconda metà XIX secolo Barbiturici 1903 Meprobamati 1955 Benzodiazepine 1961 Ansiolitici non 1985 benzodiazepinici

11 Sistema serotonergico e disturbi d ansia Il sistema serotoninergico svolge un ruolo centrale nell ansia, in particolare negli attacchi di panico, nell ansia anticipatoria o condizionata, e nei disturbi d ansia generalizzata. Terminali serotoninergici sono presenti nelle aree cerebrali che controllano il comportamento emozionale ed affettivo del soggetto. Stress cronici deprimono l attività funzionale del sistema serotoninergico nelle aree cerebrali deputate al controllo dell emozionalità e del tono dell umore.

12 FARMACI SEROTONINERGICI IMPIEGATI NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI D ANSIA - Buspirone - Specific Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI) Sia il buspirone e gli SSRI esplicherebbero il loro effetto terapeutico desensibilizzando gli autorecettori 5-HT1A inibitori presinaptici del nucleo del rafe, riequilibrando pertanto l attività funzionale del neurone serotonionergico.

13 Il Medico deve valutare attentamente il paziente in preda ad uno stato ansioso, per poter trattare adeguatamente il disturbo e, se presente, riconoscere la patologia sottostante che lo ha determinato senza limitarsi ad etichettare il paziente come un soggetto ansioso. Nei casi dubbi devono essere effettuate tutte le indagini diagnostiche necessarie per ecludere una malattia organica, anche quando è alto il sospetto che si tratti di patologie puramente psichiche

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16 IPERTIROIDISMO

17 Richiesta di trattamento da parte del Paziente Ansia sovrasoglia Depressione sottosoglia 78 % Depressione sovrasoglia Ansia sottosoglia 53 % Angst e Merikangas, 1997

18 La terapia farmacologica dell Ansia benzodiazepine e antidepressivi a confronto profilo temporale di efficacia Antidepressivi Benzodiazepine ansia trattamento sospensione settimane Nutt et al., 2005

19 Classi di farmaci utilizzabili nella terapia ansiolitica-sedativa-ipnoinducente Benzodiazepine (BDZ) Non BDZ (ipnotiche) Antidepressivi (AD) Antistaminici Antipsicotici (AP) Sono la classe più utilizzata nel trattamento di breve termine dei disturbi d ansia ed insonnia. Rappresentano una limitata alternativa alle BDZ nei disturbi del sonno Sono la classe più vantaggiosa nel trattamento dei disturbi d ansia nel medio-lungo termine Dimostrano scarsa modulazione fra ansiolisi e sedazione e vengono utilizzati in alternativa alle BDZ Alcuni AP hanno azione sedativa e vengono utilizzati nelle insonnie resistenti alle precedenti classi

20 Benzodiazepine e disturbi d ansia Le benzodiazepine sono un ampia classe di farmaci ad azione ansiolitica e sedativa il cui meccanismo d azione consiste in una modulazione allosterica positiva della neurotrasmissione inibitoria rapida da parte del GABA a livello dei recettori GABA A. il largo impiego delle BDZ è legato alla loro ampia efficacia nel controllare i sintomi e nella loro maneggevolezza, essendo prive di gravi o letali effetti collaterali. Negli ultimi anni si assiste ad un progressivo ridimensionamento dell utilizzo clinico delle BDZ nel controllo a breve termine di invalidanti sintomi d ansia. Vi sono molti dati che mostrano infatti che l uso di questi farmaci a lungo termine è associato ad assuefazione e dipendenza.

21 Benzodiazepine e disturbi d ansia Le benzodiazepine sono un ampia classe di farmaci ad azione ansiolitica e sedativa il cui meccanismo d azione consiste in una modulazione allosterica positiva della neurotrasmissione inibitoria rapida da parte del GABA a livello dei recettori GABA A. il largo impiego delle BDZ è legato alla loro ampia efficacia nel controllare i sintomi e nella loro maneggevolezza, essendo prive di gravi o letali effetti collaterali. Negli ultimi anni si assiste ad un progressivo ridimensionamento dell utilizzo clinico delle BDZ nel controllo a breve termine di invalidanti sintomi d ansia. Vi sono molti dati che mostrano infatti che l uso di questi farmaci a lungo termine è associato ad assuefazione e dipendenza.

22 Benzodiazepine e disturbi d ansia In letteratura si trovano molti studi condotti con metodologie rigorose e attendibili che mostrano che le BDZ producono un miglioramento significativamente superiore al placebo in molte delle manifestazioni somatiche ed emozionali dell'ansia. l impiego di questi farmaci è stato ridimensionato negli ultimi anni, in quanto nella prospettiva di un trattamento a medio e lungo termine gli antidepressivi sono preferibili per evitare la tolleranza e la dipendenza che le BDZ possono indurre. L unica indicazione al trattamento con le sole Benzodiazepine è il disturbo d ansia generalizzato che però raramente si manifesta in forma pura. Anche in questi casi, se il trattamento deve essere protratto a lungo termine, è più indicato introdurre un farmaco antidepressivo di documentata efficacia ansiolitica.

23 Benzodiazepine e disturbi d ansia Diversi studi hanno mostrato che le BDZ hanno un vantaggio sugli altri farmaci soprattutto per quanto riguarda la rapidità di azione; le BDZ infatti migliorano l ansia fin dalle prime settimane (Rickels e coll 1985; Lipman et al. 1986). Il massimo miglioramento ottenibile con BZ è generalmente raggiunto nelle prime sei settimane di trattamento. Non sembra che un trattamento piu prolungato migliori sostanzialmente la sintomatologia ansiosa (Rickels et al. 1985). Sulla scorta di questi studi sono state pubblicate linee guida che suggeriscono che il trattamento a breve termine deve essere la regola. In caso di trattamento prolungato è opportuno individuare e somministrare il farmaco al minimo dosaggio efficace. In ogni caso un trattamento ininterrotto per mesi o anni, anche se a dosaggi terapeutici, è un trattamento inappropriato. Le linee guida del Maudsley (1999) sottolineano che il rischio di dipendenza si ha soprattutto in pazienti con disturbo di personalità.

24 In sintesi: Nel Disturbo da Attacchi di Panico sia i TCA che gli SSRI sono risultati efficaci; le BDZ sono associate ad un outcome meno buono, nel lungo termine rispetto agli AD. Vi sono dati non ancora conclusivi su quale sia un trial di trattamento adeguato e quale sia la durata ottimale dell assunzione della terapia farmacologica. Mancano dati sul trattamento di pazienti anziani. infine mancano dati riguardanti l efficacia della terapia rispetto alla severità del disturbo. Nel trattamento del Disturbo d Ansia Generalizzato nel breve termine sono risultati efficaci non solo i TCA e gli SSRI ma anche le BDZ e la venlafaxina (SNRI) senza un vantaggio di una classe sulle altre; inoltre nel Disturbo d Ansia Generalizzato manca un evidenza dell efficacia di una terapia protratta. Anche in questo caso mancano dati rispetto alle popolazioni di pazienti anziani e alla severità del disturbo.

25 Antidepressivi e disturbi d ansia L efficacia degli antidepressivi nei disturbi d ansia è ampiamente dimostrata; la maggior parte dei dati disponibili riguardano il Disturbo da Attacchi di Panico (DAP), il Disturbo D ansia generalizzato e la Fobia Sociale. Tra i TCA l imipramina è stato il primo AD per cui stata dimostrata un efficacia per i disturbi ansiosi ed i particolare nel DAP. Anche la clomipramina può essere considerata un farmaco ad elevata efficacia nel disturbo di panico. Le attuali linee guida indicano tuttavia i TCA come farmaci di seconda scelta nei disturbi d ansia, individuando negli SSRI una maggiore tollerabilità (minore propensione a dare invalidanti effetti collaterali) e maneggevolezza. (Anderson 2000; APA 2000; Ballenger et al 1998; Maudsley 1999).

26 Antidepressivi e disturbi d ansia Gli SSRI (fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, paroxetina, sertralina) risultano pertanto farmaci di prima scelta nel trattamento dei disturbi d ansia. Una recente metanalisi (Bakker et al. 2002) ha mostrato un efficacia sovrapponibile tra TCA ed SSRI nel controllare la sintomatologia ansiosa, ma ha confermato la maggior tollerabilità degli SSRI; infatti il numero dei drop-out è significativamente minore nel gruppo di pazienti trattato con SSRI (18%) rispetto a quello trattato con TCA (31%). Gli studi di follow-up hanno chiarito che un trattamento efficace deve essere mantenuto per almeno 4-6 mesi a dosaggio terapeutico.