I farmaci antidepressivi

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1 Dialoghi in Farmacologia Medica I farmaci antidepressivi Scuola di Specializzazione in Farmacologia Medica Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Brescia Istituto Clinico Città di Brescia Ovidio Brignoli MMG Brescia 10 febbraio 2009 Istituto Clinico Città di Brescia

2 Come cura il Disturbo Psichico il Medico di Medicina Generale? Progetto Cooperazione in Psichiatria Questionari distribuiti : 500 Questionari elaborati: 330 Colloqui con MMG: 80 (2)

3 Come cura il Disturbo Psichico il Medico di Medicina Generale? Progetto Cooperazione in Psichiatria Questionario di indagine in due sezioni I - Descrizione guidata di un caso clinico di Disturbo Psichico, scelto dal MMG II - Atteggiamenti del MMG relativi ad aspetti di diagnosi e cura del Disturbo Psichico in MG (3)

4 Come cura il Disturbo Psichico il Medico di Medicina Generale? Questionario descrittivo del caso clinico Definizioni Diagnostiche utilizzate (N.) Sindrome ansioso-depressiva 30 Depressione 25 Sindrome depressiva 24 Depressione reattiva 10 Stato ansioso-depressivo 6 Depressione ansiosa 4 Distimia 3 Nevrosi depressiva 3 (4)

5 Come cura il Disturbo Psichico il Medico di Medicina Generale? Questionario descrittivo del caso clinico Definizioni Diagnostiche utilizzate.. Ansioso con dist.somatoformi e depressione reattiva DAP da crisi d ansia d generalizzata Depressione con spunti fobici senza veri e propri DAP Depressione grave con bulimia e fobie ossessive Malattia psicosomatica Psicosindrome monofasica depressiva acuta Sindrome ansioso depressiva ossessiva maniacale Sindrome depressiva con attacchi di panico e ansia.. (5)

6 Come cura il Disturbo Psichico il Medico di Medicina Generale? Questionario descrittivo del caso clinico Definizioni Diagnostiche utilizzate Totale definizioni diagnostiche 189 Definizioni corrette e congrue 10% Definizioni sostanzialmente corrette 60% Definizioni scorrette ed incongrue 30% (6)

7 Come cura il Disturbo Psichico il Medico di Medicina Generale? Questionario Descrittivo del Caso Clinico Terapia farmacologica utilizzata Nessuna 17,8 % Monoterapia 33,5 % Politerapia 48,5 % (7)

8 Come cura il Disturbo Psichico il Medico di Medicina Generale? Questionario atteggiamenti di cura del Disturbo Psichico Come valuti la tua capacita di riconoscimento dei Disturbi Psichici? scarsa sufficiente discreta buona (8)

9 Come cura il Disturbo Psichico il Medico di Medicina Generale? Questionario atteggiamenti di cura del Disturbo Psichico Capacita di riconoscimento e cura (% risposte buona/discreta) DAG: Disturbo Ansia Generalizzata RICONOSCIMENTO CURA DAG D.SONNO DAP D.SOMF DEM DM DIST DCA D.SEX DAANS ABSOST DADEP DOC PSICOSI DAP: Disturbo Attacchi di Panico D:Somf: Disturbo Somatoforme DEM: Demenza DM: Depressione Maggiore DIST: Distimia DCA: Distubo Comportamento Alim D.SEX: Disturbi Sessuali DAANS: Dist. Adattamento con Ansia DADEP: Dist. Adattamento con Depres. ABSOST: Abuso Sostanze DOC: Disturbo Ossessivo Compulsivo FS: Fobia Sociale DBIP: Disturbo Bipolare DP: Disturbo di Personalità FS DBIP DP (9)

10 Come cura il Disturbo Psichico il Medico di Medicina Generale? Questionario atteggiamenti di cura del Disturbo Psichico Come valuti la tua competenza nell uso di farmaci e supporto psicologico? farmaci supp.psi scarsa sufficiente discreta buona (10)

11 Il riconoscimento dei Disturbi Depressivi in Medicina Generale : Rilevanza epidemiologica Nella popolazione di 1500 assistiti di un MMG (WHO Study - Prevalenza / anno) 300 casi Ipertensione 75 casi Diabete 750 casi disagio psichico 60 casi Asma 30 casi ex IMA 5 casi IMA 210 casi Dist.Sottosoglia 270 casi Disturbi Psichici Adattato da Sartorius et al. Br J Psychiatry, 1996

12 Area Psichiatrica SIMG Diagnosi e cura della depressione nella realta Health Search - Data base della Medicina Generale Numero di assistiti presenti nel database Diagnosi Pazienti % Depressione ,79% Depressione reattiva-nevrosi depressiva ,64% Depressione ansiosa ,69% Nevrastenia 133 0,03% Totale ,04% Prescrizioni Farmaci cod ATC Pazienti % N06AA (Triciclici) ,21% N06AB (SSRI) ,28% N06AX (Altri AD) ,95%

13 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Figura C.9a Antidepressivi, andamento temporale del consumo territoriale di classe A-SSN ( ) Antidepressivi Osservato Trend gen-00 lug-00 gen-01 lug-01 gen-02 lug-02 gen-03 lug-03 gen-04 lug-04 gen-05 lug-05 gen-06 lug-06 gen-07 lug-07

14 - Consumo nazionale territoriale di classe A-SSN A 2007 per I livello ATC Spesa lorda pro capite % Δ% 07/06 DDD/1000 ab die % Δ% 07/06 C - Cardiovascolare A - Gastrointestinale e metabolismo J - Antimicrobici N -SNC R - Respiratorio B - Ematologici L - Antineoplastici M -Muscolo-scheletrico G - Genito-urinario e ormoni sessuali H - Ormoni sistemici S - Organi di senso D Dermatologici V Vari P - Antiparassitari 80,5 37,5-2,8 431,6 49,0 3,3 30,1 14,0-10,7 106,0 12,0 4,3 22,4 10,4-7,6 24,5 2,8 2,3 20,7 9,6-4,9 50,8 5,8 2,7 16,9 7,8 2,5 49,2 5,6 1,0 10,4 4,8-12,2 81,2 9,2 1,3 8,9 4,1-19,8 4,6 0,5-13,7 8,7 4,1-3,1 41,2 4,7 3,3 8,5 4,0-10,5 40,1 4,6-0,5 3,4 1,6-8,2 30,6 3,5 3,3 3,2 1,5-1,5 16,7 1,9 0,3 0,8 0,4-4,4 3,2 0,4 1,8 0,3 0,1-32,3 0,1 0,0-17,6 0,2 0,1-3,2 0,6 0,1 3,3 215,0 100,0-6,1 880,5 100,0 2,7

15 Consumo nazionale territoriale (DDD/1000 ab die) di classe A-SSN A per I livello ATC: confronto

16 Confronto internazionale della distribuzione percentuale della spesa farmaceutica territoriale* 2007 per I livello ATC

17 Tavola C.17a Antidepressivi, consumo (DDD/1000 ab die) per categoria terapeutica e per sostanza: confronto Categorie e sostanze Δ % Antidepressivi-ssri 5,3 12,3 15,7 17,9 20,9 22,3 23,9 25,0 376,3 Antidepressivi-altri 1,5 2,3 2,7 3,0 3,5 3,9 4,8 5,6 279,8 Antidepressivi-triciclici 1,4 1,6 1,6 1,5 1,4 1,4 1,4 1,3-9,1 Antidepressivi 8,2 16,2 19,9 22,4 25,8 27,5 30,1 31,9 291,0 paroxetina 2,1 4,7 5,8 6,3 6,5 6,7 7,0 7,3 246,8 escitalopram ,1 2,3 3,4 4,1 4,7 - venlafaxina 0,3 0,9 1,2 1,5 1,9 2,2 2,4 2,6 >500 duloxetina ,0 0,7 1,2 - citalopram 1,2 3,0 4,4 5,5 5,0 4,7 4,9 5,0 328,3 sertralina 0,8 1,9 2,6 3,4 4,5 5,0 5,6 5,7 >500 mirtazapina 0,2 0,5 0,6 0,8 0,9 1,0 1,0 1,1 >500 fluoxetina 0,8 1,9 2,0 2,0 2,0 1,8 1,8 1,7 120,7 trazodone 0,3 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 31,4 fluvoxamina 0,4 0,7 0,7 0,7 0,7 0,6 0,6 0,6 36,0

18 Valutazione del pattern prescrittivo e del profilo di sicurezza di farmaci antipsicotici ed antidepressivi nell ambito della medicina generale italiana. studio osservazionale retrospettivo di farmacoutilizzazione dei farmaci antidepressivi e antipsicotici, basato sui dati del database Health Search - Thales relativi alle cartelle cliniche di soggetti in carico a 400 ricercatori Dati relativi alle prescrizioni di farmaci AD ed AP dal 2000 al 2005: pazienti (12,7%( del totale) hanno ricevuto almeno una prescrizione di farmaco antidepressivo; pazienti (4,2%( del totale) hanno ricevuto almeno una prescrizione di farmaco antipsicotico.

19 RAZIONALE Perché analizzare l uso l di Antidepressivi in Medicina Generale (MG)? Il MMG gioca un ruolo determinante nella diagnosi precoce e nella gestione della terapia della depressione e dei disturbi psicotici nella popolazione generale Sono stati condotti in precedenza altri studi sull utilizzo utilizzo di AD e di AP, per lo più limitati a ristrette aree geografiche del Nord o Sud Italia, oppure non considerano anni recenti Numerosi alert sulla sicurezza sia di AD sia di AP sono stati emessi dalle agenzie regolatorie negli ultimi anni.

20 Risultati Quanto? Prevalenza d uso di AD per 100 abitanti (ab) negli anni , 2005, stratificata per classe di farmaco

21 Quali? Prevalenza d uso d dei singoli AD per ab., stratificata per anno di calendario

22 Dove? Prevalenza d uso d degli AD per 100 ab per classe di AD, stratificata per anno di calendario e area geografica

23 Perchè? Distribuzione delle indicazioni d uso d per classe di AD ed anno di calendario SSRI

24 6.1. Inquadramento del problema La depressione è una patologia caratterizzata da un insieme di sintomi cognitivi, comportamentali, somatici ed affettivi che, nel loro insieme, sono in grado di diminuire in maniera da lieve a grave il tono dell umore, compromettendo l abilitl abilità di una persona di adattarsi alla vita sociale. Secondo il DSM-IV la prevalenza del disturbo depressivo maggiore in età adulta è del 10-25% nelle donne e del 5-12% 5 negli uomini, mentre quella del disturbo distimico è nel complesso del 6%. La depressione rappresenta oggi la più importante causa di disabilità negli USA e secondo l OMS nel 2020 rappresenterà,, dopo le malattie cardiovascolari, la seconda causa di disabilità nei Paesi occidentali. Ciononostante, recenti studi hanno dimostrato che i criteri diagnostici per la depressione hanno la tendenza a sovrastimare tale patologia con il risultato di diagnosticare e molto spesso trattare farmacologicamente soggetti che non sono clinicamente depressi e che hanno mostrato buone capacità di adattamento ad eventi negativi. Tale evidenza,associata all introduzione degli Inibitori Selettivi del Reuptake della Serotonina (SSRIs)) ed all eliminazione delle limitazioni alla prescrivibilità a carico del SSN, ha comportato nell ultimo decennio un aumento rilevante delle prescrizioni di antidepressivi in tutta la popolazione

25 I farmaci antidepressivi vengono impiegati prevalentemente per disturbi d nevrotici (disturbi ossessivo-compulsivi compulsivi,, attacchi di panico, stati d ansia, d disordini dell alimentazione, sindromi premestruali, depressione sub-clinica), confermando che l ampia l utilizzazione rilevata nel corso dell ultimo decennio appare soltanto parzialmente attribuibile all impiego per la depressione maggiore. Le meta-analisi analisi condotte negli ultimi anni hanno evidenziato complessivamente mente una superiorità degli SSRI, che per la migliore tollerabilità rispetto ai triciclici (TCA), sono di fatto oggi considerati i farmaci di prima scelta nel trattamento della depressione maggiore. Per l ansia l cronica l uso l di un antidepressivo prima della benzodiazepina può essere appropriato per un periodo limitato di tempo. Le indicazioni sulla necessità di proseguire il trattamento farmacologico per un periodo non inferiore ad un anno nei pazienti con depressione ricorrente, agli stessi dosaggi utilizzati nella fase acuta del trattamento, sono ribadite anche da una recente Consensus Conference della World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP).

26 Indicatori di appropriatezza 6.1 N. pazienti aderenti (DDD/utilizzatore>180) al trattamento con c antidepressivi [numeratore], sul totale dei soggetti con diagnosi di depressione e maggiore in trattamento con antidepressivi [denominatore]. Nota metodologica Per la determinazione del denominatore, una prima coorte di soggetti è stata identificata in base alla registrazione da parte del MMG della diagnosi di depressione codificata in base all ICD ICD-9-CM CM (311.x, 296.2, 296.3) nel periodo precedente all anno anno di osservazione (es( es. se l osservazione l è stata effettuata nel 2007 sono stati selezionati i soggetti diagnosticati entro il ). Da questi soggetti sono stati selezionati coloro i quali hanno ricevuto un trattamento con antidepressivi nel corso dell anno di osservazione.

27 PERCENTUALE DI PAZIENTI IN TRATTAMENTO CON ANTIDEPRESSIVI PER L INDICAZIONE L CLINICA DI DEPRESSIONE MAGGIORE PER UN PERIODO SUPERIORE A 180 GIORNI (ESPRESSO ESSO IN DDD), SUL TOTALE DEI PAZIENTI TRATTATI: CONFRONTO TRA 2003 E 2007.

28 Nel corso degli ultimi 5 anni, la percentuale di pazienti trattati ti con antidepressivi per un periodo superiore a 180 giorni è sensibilmente migliorata, passando dal 42,6% registrato nel 2003 al 48,1% del Tale miglioramento del comportamento prescrittivo è stato rilevato in tutte le Regioni italiane, ad eccezione della Lombardia (46,0% % vs. 43,8% nel 2007) e della Campania (47,9% vs. 45,4% nel 2007). Tuttavia, resta ancora al di sopra del 50% la proporzione di pazienti che pur avendo ricevuto una diagnosi di depressione maggiore, assume gli antidepressivi in maniera sporadica.