Dati del richiedente. Il sottoscritto cognome. nata/o a il (gg/mm/aaaa) / / in qualità di legale rappresentante della Fattoria Sociale

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1 Al Comune di Udine Ente Gestore del Servizio Sociale dei Comuni dell Ambito Distrettuale n. 4.5 dell Udinese Via Gorghi, UDINE Oggetto: Richiesta di partecipazione alla selezione di una fattoria sociale per la realizzazione del progetto finanziato dalla Provincia di Udine e denominato la buona terra percorsi sperimentali di inclusione sociale all aria aperta. Dati del richiedente Il sottoscritto cognome nome nata/o a il (gg/mm/aaaa) / / in qualità di legale rappresentante della Fattoria Sociale con sede in, via n., codice fiscale/partita IVA Tel. ; CH I ED E di partecipare alla selezione indetta con avviso pubblico per l individuazione di una fattoria sociale per la realizzazione del progetto finanziato dalla Provincia di Udine e denominato La buona terra percorsi sperimentali di inclusione sociale all aria aperta. A tal fine consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e della decadenza dai benefici, ai sensi dell art. 75 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, sotto la propria personale responsabilità: D I CH I AR A 1 dati della fattoria sociale: Fattoria Sociale con sede in, via n., codice fiscale/partita IVA

2 Tel., in possesso della qualifica di fattoria sociale rilasciata dall Agenzia Regionale per lo Sviluppo Rurale (ERSA) in data ; 2 forma giuridica della fattoria sociale: la Fattoria Sociale ha la seguente forma giuridica: Impresa individuale; Impresa familiare; Società agricola; Società di persone e precisamente ; Società di capitali e precisamente ; Società cooperativa; Consorzio; Altro e precisamente ; 3 dati del legale rappresentante della fattoria sociale: cognome nome nata/o a il (gg/mm/aaaa) / / residente in, via n. ; 4 - requisiti di ordine generale per la stipulazione contratti con pubblica amministrazione: essere in possesso dei requisiti di ordine generale previsti ai fini della stipulazione dei contratti con la Pubblica Amministrazione, di cui all art.38 del D. Lgs. 12 aprile 2006, n.163; non essere in possesso dei requisiti di ordine generale previsti ai fini della stipulazione dei contratti con la Pubblica Amministrazione, di cui all art.38 del D. Lgs. 12 aprile 2006, n.163, per la seguente motivazione: ;

3 5 - normativa diritto al lavoro disabili: essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (Legge 12 marzo 1999, n.68); non essere soggetto alla normativa che disciplina il diritto al lavoro dei disabili (Legge 12 marzo 1999, n.68), per la seguente motivazione: ; 6 - precedente esperienza: avere precedente esperienza nella gestione dell attività produttiva agricola integrata con offerta di servizi educativi a vantaggio di giovani adulti affetti da disabilità psico fisica e in possesso della certificazione di cui all art.3, comma 3, della L. 104/1992, come di seguito specificato: ; 7 - impiego personale educativo: di mettere a disposizione per la realizzazione del progetto oggetto di selezione personale educativo; di non mettere a disposizione per la realizzazione del progetto oggetto di selezione personale educativo che dovrà essere fornito direttamente dal Servizio Sociale dei Comuni dell Ambito Distrettuale n.4.5 dell Udinese; 8 requisiti del personale educativo nel solo caso sia messo a disposizione dalla fattoria sociale: di mettere a disposizione per la realizzazione del progetto oggetto di selezione il seguente personale educativo: cognome nome nato a il in possesso: del diploma di scuola media inferiore di ;

4 della seguente esperienza nella gestione dell attività produttiva agricola integrata con offerta di servizi educativi a vantaggio di giovani adulti affetti da disabilità psico fisica e in possesso della certificazione di cui all art.3, comma 3, della L. 104/1992: ; cognome nome nato a il in possesso: del diploma di scuola media inferiore di ; della seguente esperienza nella gestione dell attività produttiva agricola integrata con offerta di servizi educativi a vantaggio di giovani adulti affetti da disabilità psico fisica e in possesso della certificazione di cui all art.3, comma 3, della L. 104/1992: ; 9 Dichiarazioni ulteriori Dichiara inoltre di aver preso visione dell avviso pubblico indetto per la selezione di una fattoria sociale per la realizzazione del progetto finanziato dalla Provincia di Udine e denominato La buona terra percorsi sperimentali di inclusione sociale all aria aperta e di essere consapevole che: - il Servizio Sociale dei Comuni dell Ambito Distrettuale n.4.5 dell Udinese non si assume alcuna responsabilità per la dispersione di comunicazioni dipendenti da inesatta indicazione del recapito da parte del richiedente o da mancata oppure tardiva comunicazione del cambiamento di indirizzo indicato nell istanza, né per

5 eventuali disguidi postali o telegrafici o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o a forza maggiore; - la presentazione di una domanda di partecipazione incompleta, inesatta o contraddittoria determina l inammissibilità della stessa; - la presentazione di una richiesta di partecipazione priva della sottoscrizione del richiedente ne determina l esclusione; - le domande di partecipazione verranno esaminate da una Commissione presieduta dalla Responsabile del Servizio Sociale dei Comuni, che procederà alla valutazione secondo i criteri indicati all art.78, comma 1, lettere a), b), e c), dell avviso pubblico Tutela dei dati personali Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Documentazione da allegare alla domanda Il dichiarante allega alla presente domanda: fotocopia di un valido documento di identità del dichiarante (nel caso in cui la dichiarazione non venga sottoscritta dall interessato in presenza di dipendente addetto); progetto illustrativo; la seguente eventuale documentazione integrativa: _. Luogo e data Il dichiarante Ai sensi dell art. 38, comma 3, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la presente dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero, sottoscritta e inviata, insieme a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all'ufficio competente, a mezzo raccomandata con ricevuta di ritorno. Ai sensi dell art. dell art. 65, co. 1, lett. a) del D.lgs. 82/2005, la presente dichiarazione potrà essere inviata anche a mezzo posta elettronica certificata (PEC) all indirizzo protocollo@pec.comune.udine.it del Comune di Udine e sottoscritta con firma digitale. Gli allegati in tal caso dovranno essere strutturati con formati in grado di garantire la non alterabilità del documento durante le fasi di accesso e conservazioni (quali Acrobat PDF o TIFF).