Il/La sottoscritto/a (cognome/nome) nato/a a il,e residente in Comune di (Prov. ), Via N. Cap. con recapito telefonico e partita IVA N.

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1 Scadenza: Giovedì 28 febbraio 2013 ore 17,00 Alla Unione di Comuni Valle del Samoggia Via Marconi, n Castello di Serravalle (BO) Oggetto: Domanda di contributo per piccole opere ed attività di riassetto idrogeologico di cui all art. 11 della Legge Regionale 20 gennaio 2004, n BANDO Il/La sottoscritto/a (cognome/nome) nato/a a il,e residente in Comune di (Prov. ), Via N. Cap. con recapito telefonico e partita IVA N., CHIEDE la concessione del contributo previsto dal bando di cui all oggetto per un importo complessivo di lavori per Euro per la realizzazione degli interventi di: Sistemazione di piccoli movimenti franosi; Regimazione delle acque superficiali mediante apertura di fossi; Manutenzione e pulizia di canalizzazioni preesistenti; Consolidamenti spondali mediante realizzazione di piccole briglie, coperture diffuse e altre opere di difesa idraulica nei corsi d acqua non demaniali; Consolidamento di pendici instabili e di versanti soggetti ad erosione superficiale; Inerbimenti, impianti di cespugli ed arbusti e rimboschimenti (barrare gli interventi che si intendono realizzare) come meglio evidenziati dalla relazione/progetto allegata alla presente, oltre alle spese di progettazione che ammontano a Euro, e così per una somma complessiva di Euro diconsi: da ammettere a finanziamento. Prospetto riepilogativo Foglio Mappale Tipologia di intervento Importo Spese tecniche (max 8%) Complessivamente sommano

2 Si impegna fin d ora ad accettare, in caso di accoglimento della domanda, tutte le indicazioni e prescrizioni che l Unione di Comuni impartirà con le successive fasi istruttorie e tutte le norme previste dal bando in oggetto. Dichiara inoltre, sotto la propria responsabilità, che i terreni descritti e sui quali si intende eseguire gli interventi non sono stati beneficiati nel biennio precedente di analoghi provvedimenti di contribuzione pubblica. Si impegna a realizzare i lavori nei tempi previsti dal bando e comunque a quelli prescritti della Unione di Comuni. Comunica che in caso di finanziamento il contributo dovrà essere versato presso il seguente Istituto Bancario sul C/C N. COD. ABI COD. CAB. Tutte le comunicazioni relative al presente procedimento possono essere inviate tramite fax al n. o alla seguente casella di posta elettronica certificata. Se non indicate n. di fax o indirizzo di posta elettronica tutte le comunicazioni devono essere inviate alla residenza del sottoscritto indicata in domanda. Allega la seguente documentazione: A) Dichiarazione sottoscritta in carta semplice dello stato di imprenditore agricolo professionale o meno; ALLEGATO A) PUNTO H) SECONDO COMMA BANDO N. 1/12 B) Dichiarazione sottoscritta in carta semplice attestante che le opere che si intendono eseguire sono all interno dell azienda agro-silvo-pastorale attestando il titolo della disponibilità della stessa; ALLEGATO B) PUNTO H) SECONDO COMMA BANDO N. 1/12 Relazione descrittiva dei lavori, voci di costo, riferimenti catastali (compresa planimetria) debitamente sottoscritta dall interessato - categoria di lavori b), f), del punto D) del bando. In sede di domanda detta documentazione potrà essere sostituita da una relazione tecnico descrittiva che illustri dettagliatamente: a) le tipologie e l entità delle opere; b) l esatta ubicazione catastale con allegata planimetria; c) una stima sommaria del costo di ogni singolo intervento; OPPURE

3 Progetto dei lavori sottoscritto da un tecnico abilitato regolarmente iscritto all albo contenente: 1. Descrizione della tipologia delle opere; 2. Estratto della Carta tecnica regionale, nella scala 1:10.000, con delimitazione della zona di intervento; 3. Mappa catastale del terreno su cui si eseguono i lavori; 4. Elaborato grafico identificativo dell intervento con allegato eventuali sezioni e particolari; 5. Stima dei lavori. punti a), c), d), e), del punto D) del bando (barrare il documento prodotto in allegato) L uso di tecniche di ingegneria naturalistica con utilizzo di legname certificato CFC o di provenienza locale e semi e piante di varietà autoctone e di materiali alternativi a quelli di cava o di fiume. SI NO L uso di tecniche di ingegneria naturalistica SI NO Ai fini della formazione della graduatoria di possedere lo status di imprenditore agricolo professionale (vedi dichiarazione allegata) SI NO Data, INFORMATIVA - Art. 13 Dlgs 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali Ai sensi dell'art. 13 D.Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati personali", si informa che i dati forniti o reperiti saranno trattati, su supporto cartaceo ed elettronico, esclusivamente per la gestione del presente procedimento, nel rispetto dei principi di liceità e correttezza e degli altri principi sanciti dal Codice in materia di protezione dei dati personali. I dati potranno essere comunicati a soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, disciplinanti l'accesso o l'erogazione dei servizi richiesti. Gli utenti potranno in qualsiasi momenti esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del Codice rivolgendosi al Responsabile del trattamento dei dati. Titolare del trattamento: Unione di Comuni Valle del Samoggia Responsabile del trattamento: Stefano Cremonini Incaricato del trattamento: Pietro Zanardi

4 ALLEGATO A) PUNTO 2.a) BANDO 2012 Oggetto: Domanda di contributo per piccole opere ed attività di riassetto idrogeologico di cui all art. 11 della Legge Regionale 20 gennaio 2004, n BANDO Il sottoscritto Sig. _ nato a il in riferimento alla domanda di contributi di cui all oggetto sotto la propria responsabilità conoscendo le sanzioni per chi dichiara il falso: (indicare l opzione corretta barrando la lettera e siglando a margine all interno del riquadro) A) di possedere il titolo di imprenditore agricolo ai sensi dell art del Codice civile. B) di possedere il titolo di imprenditore agricolo professionale ai sensi della Legge 101/2005. Data,

5 Oggetto: ALLEGATO B) PUNTO 2.b) BANDO 2012 Domanda di contributo per piccole opere ed attività di riassetto idrogeologico di cui all art. 11 della Legge Regionale 20 gennaio 2004, n BANDO Il sottoscritto Sig. nato a il in riferimento alla domanda di contributi di cui all oggetto sotto la propria responsabilità conoscendo le sanzioni per chi dichiara il falso: che le opere che intendo eseguire si trovano all interno dell azienda agro-silvo-pastorale di cui ai riferimenti catastali allegati al progetto sita all interno dei confini amministrativi di codesta Comunità Montana e che la stessa è attualmente in mia disponibilità in quanto: A) PROPRIETARIO. B) AFFITTUARIO. C) USUFRUTTUARIO. D) ALTRO: (specificare il titolo) (indicare l opzione corretta barrando la lettera e siglando a margine all interno del riquadro) inoltre di assumersi ogni responsabilità in ordine alle eventuali autorizzazioni necessarie per l esecuzione degli interventi; altresì di assumere ogni responsabilità per eventuali danni arrecati a cose o persone nel corso dell esecuzione delle opere sollevando l Unione di Comuni Valle del Samoggia da qualsiasi responsabilità presente o futura. Data,