Alla Provincia della Spezia Servizio Concessioni Provinciali Ufficio Concessioni Stradali Via Vittorio Veneto, La Spezia

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1 Imposta di bollo assolta in modo virtuale Aut. Agenzia Entrate Direzione Provinciale della Spezia n /11UT del 29/09/2011 Alla Provincia della Spezia Servizio Concessioni Provinciali Ufficio Concessioni Stradali Via Vittorio Veneto, La Spezia OGGETTO: Istanza per accessi in sanatoria - (privati, rurali, commerciali, industriali, artigianali)/muri di sostegno/recinzioni ed altre opere interessanti la viabilità provinciale di natura permanente. Indirizzo mail indirizzo PEC (1) In caso di persone giuridiche: Codice Fiscale recapito telefonico In qualità di della società: denominazione Codice Fiscale/P.IVA recapito telefonico Sede legale Iscritta alla CCIAA di N.REA Indirizzo mail indirizzo PEC (1)

2 CHIEDE Il rilascio del provvedimento di autorizzazione/concessione/nulla osta per le opere interessanti la viabilità provinciale consistenti in: accesso ad abitazione privata accesso rurale accesso per uso commerciale, industriale o artigianale muri di sostegno e controriva o strutture similari recinzione altro tipo di intervento Localizzazione delle opere: Comune S.P. n. Sul lato DX SX dal Km /dalla prog.km alla prog.km Foglio Mappale/i DICHIARA 1. di impegnarsi a rispettare le prescrizioni indicate nel provvedimento di concessione/autorizzazione/nulla osta, nelle leggi vigenti in materia e nel Regolamento Provinciale nonché di farsi carico di eventuali ed ulteriori obblighi e/o doveri futuri richiesti dalla normativa dettata in materia. 2. di essere consapevole che ai sensi degli artt. 35 e 47, D.P.R. 445/2000, in caso di false dichiarazioni accertate dall amministrazione procedente verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza al beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera. 3. di autorizzare il trattamento dei dati personali in base alla Legge n. 675 (Legge sulla Privacy), solo per fini istituzionali connessi al buon fine dell istanza presentata ed alla gestione del rapporto concessorio/autorizzativo.

3 ALLEGA 1. Copia documento di identità, in corso di validità, non autenticata del sottoscrittore dell istanza; 2. Attestazione di versamento di 16,00 per imposta di bollo assolta in modo virtuale e di 90,00 per spese di istruttoria (3) ; 3. Allegato A Altri cointestatari si no 4. Gli elaborati grafici relativi all opera di che trattasi in duplice copia: Accesso o diramazione a) Estratto di mappa catastale comprendente l area di intervento con evidenziati i mappali interessati dall opera richiesta; b) Tavola di sovrapposizione quotata delle opere all estratto di mappa catastale; c) Planimetria in scala 1:2000 o 1:1000 riproducente un tratto stradale di almeno ml 200 prima e ml 200 dopo l'opera oggetto della richiesta di sanatoria; d) Elaborati grafici progettuali comprendenti piante e sezioni dello stato attuale, evidenziando la larghezza dell accesso in corrispondenza del cancello, la distanza dello stesso dal confine di proprietà stradale e la regimazione delle acque; e) Documentazione fotografica del punto di intervento; f) Relazione tecnico-descrittiva stato attuale. Muri di sostegno e recinzioni a) Estratto di mappa catastale comprendente l'area di intervento; b) Planimetria in scala 1:2000 o 1:1000 riproducente un tratto stradale di almeno ml 200 prima e ml 200 dopo l'opera oggetto della richiesta di sanatoria, con indicazione della distanza dell opera dal confine di proprietà stradale; c) Relazione tecnico-descrittiva dell opera; d) Documentazione fotografica del punto di intervento e panoramica. Altre annotazioni:, (Luogo e data) (firma)

4 Istruzioni per la compilazione: (1) campo obbligatorio per tutti i soggetti obbligati per legge ad avere un indirizzo PEC (2) indicare solo se amministratore, procuratore speciale, rappresentante legale, etc di persona giuridica (compilare i dati relativi) oppure tutore o delegato di persona fisica (compilare i dati relativi) (3) Il versamento può essere cumulativo dei due importi e deve recare in causale la seguente dicitura (spese di istruttoria e imposta di bollo). Estremi per il versamento: CARISPEZIA CREDIT AGRICOLE - Tesoreria Enti - intestato a: AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE DELLA SPEZIA - COD. ABI: COD. CAB: COD. IBAN: IT96O N.B. tutti gli elaborati grafici devono essere prodotti in duplice copia cartacea oppure in formato elettronico.

5 Allegato A - Altri Cointestatari La presente sezione deve essere compilata in caso di presenza di più soggetti proprietari o di soggetti aventi servitù d uso o altri diritti relativamente all opera di che trattasi. In questo caso è altresì necessario indicare un nominativo referente presso il quale saranno indirizzate tutte le comunicazione relative al procedimento. In assenza di indicazione sarà considerato il soggetto sottoscrittore dell istanza. (La comunicazione di avvio del procedimento ai sensi e per gli effetti della L.241/1990 è inviata a tutti i soggetti interessati)