DOMANDA DI ISCRIZIONE

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1 Domanda d iscrizione N : alunno ammesso nella sezione: Parte riservata alla segreteria della scuola DOMANDA DI ISCRIZIONE Istanza contenente dichiarazioni sostitutive dell atto di notorietà e dichiarazioni sostitutive di certificazioni. RESE AI SENSI DEGLI ART. 2 e 4, LEGGE 04/01/68 N. 15 ED IN APPLICAZIONE DELL.ART. 3, LEGGE 15/05/97 N.127 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI E DEL D.P.R. 20/10/98 N FOTO TESSERA Alla Scuola dell Infanzia Privata Paritaria LA FAMIGLIA, P.zza Boschiassi, 5 - CASELLE TORINESE Tel/Fax 011/ maternafamiglia@libero.it SCUOLA ADERENTE ALLA F.I.S.M. (Federazione Italiana Scuole Materne) Il/la sottoscritto/a... padre, madre, tutore - codice fiscale:... CHIEDE l iscrizione presso questa scuola dell infanzia per l anno scolastico./ del bambin_... (cognome e nome) E DICHIARA 1) che l bambin è cittadino italiano: SI - NO.. (se NO indicare la cittadinanza) è nat _ (Comune o Stato Estero) il a Prov...., Residente a..in via Codice fiscale 1

2 2) di NON AVER PRESENTATO DOMANDA DI ISCRIZIONE PRESSO ALTRE SCUOLE DELL INFANZIA. Se SI indicare la denominazione e il Comune ove sono ubicate le Scuole:. 3) si tratta di trasferimento da altra scuola? SI - NO - se SI indicare la denominazione e l indirizzo della scuola:... 4) che _l_ BAMBIN_ di cui chiede l iscrizione è stat_ sottopost_alle vaccinazioni obbligatorie per il SSN (Antidifterica, Antitetanica, Antipoliomelitica, Antiepatite B. etc ) Non è stat_ sottopost_ a vaccinazioni SITUAZIONE FAMILIARE 1) _l_ BAMBIN_ proviene dal nido? SI - NO - se SI indicare la denominazione e l indirizzo della scuola:... 2) _l_ BAMBIN_ presenta eventuali situazioni sanitarie particolari SI - NO. Se SI presentare certificato medico. 3) La famiglia è seguita dai Servizi Sociali? SI - NO Nominativo dell Assistente Sociale... Servizio in cui opera Indirizzo..Tel.... 2

3 RECAPITI INDIRIZZO MAIL di riferimento: RECAPITI TELEFONICI:. Firma LA DOMANDA D ISCRIZIONE VERRA ACCETTATA SOLO SE COMPILATA IN OGNI SUA PARTE E CORREDATA DELLA DOCUMENTAZIONE RICHIESTA NEL REGOLAMENTO. 3

4 ANNO SCOLASTICO TASSA D ISCRIZIONE: (comprensivo di assicurazione) per anno scolastico e per tutte le fasce di reddito. Gli importi delle rette e della mensa sono state adeguate in base all indice I.s.t.a.t.* relativo al 2018 QUOTE ASSOCIATIVE (RETTE)* PER FASCE DI REDDITO** Orario normale: Reddito annuo pro-capite Quota per un Quota per due figlio figli Da. 0 a Da a Da a Da a Da a Oltre Per i non residenti maggiorazione di mensili SERVIZIO MENSA*: giornalieri. SERVIZIO DI: Prescuola *** Maggiorazione mensili. Doposcuola *** mensili. Occasionale fuori orario: PRE SCUOLA al giorno DOPO SCUOLA al giorno. *L adeguamento Istat delle rette e della mensa verrà applicato all inizio di ogni anno scolastico. **Le fasce di reddito sono stabilite in base al modello I.S.E.E. ***LE VARIAZIONI DI REVOCA O DI ADESIONE AL PRESCUOLA E/O AL DOPOSCUOLA MENSILE DEVONO ESSERE COMUNICATE IN SEGRETERIA ENTRO IL GIORNO 25 DEL MESE PRECEDENTE. Caselle, 26 Luglio 2018 L Amministrazione 4

5 Ai fini della determinazione della retta, _l _ dichiarazioni, nonché delle pene sancite dall Art.496 Codice Penale sottoscritt_, consapevole dell importanza di simili DICHIARA di accettare sin d ora il pagamento della retta massima di voler usufruire della riduzione della retta mensile scolastica in base al reddito lordo annuo del nucleo familiare di. (*) risultante dal Mod. Isee. (* Retta ridotta da applicare da compilare a cura della scuola) _L_ SOTTOSCRITT_ DICHIARA INOLTRE CHE QUANTO INDICATO NELLA PRESENTE DOMANDA CORRISPONDE AL VERO E SI IMPEGNA A COMUNICARE EVENTUALI VARIAZIONI. Fermo restando quanto previsto dall art. 26 della Legge n. 15/68 l amministrazione si riserva di attuare le verifiche necessarie su quanto dichiarato. Data,. Firma di autocertificazione Da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda (leggi: 15/68 127/97 131/98) Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri e della Pubblica Amministrazione. (D.Lgs. 196/03 Nuovo Codice della privacy ). AI SENSI DELL ART.20 DELLA LEGGE N. 15/68, ATTESTO CHE LA SOTTOSCRIZIONE ALLA PRESENTE E STATA APPOSTA IN MIA PRESENZA DAL SIG...Documento N.. rilasciato il..dal PREVENTIVAMENTE AMMONIT_ SULLE RESPONSABILITA CUI PUO ANDARE INCONTRO IN CASO DI DICHIARAZIONE MENDACE. Caselle,.. (Qualifica, cognome, nome e firma dell incaricata a ricevere la documentazione) 5

6 Informativa ai sensi dell art.13 del D.lgs. 196/03 CODICE SULLA PRIVACY (pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale 29/07/2003 n. 174, Supplemento ordinario n. 123./1) Nel ringraziarla per averci fornito i suoi dati personali, portiamo a sua conoscenza le finalità e le modalità del trattamento cui essi sono destinati. Finalità del trattamento Il trattamento dei dati verrà effettuato per permettere l iscrizione dei bambini alla Scuola dell Infanzia, nella registrazione delle presenze, nella redazione del portfolio, nella compilazione di modelli o elenchi per gli enti pubblici (es. Direz. Scolastica Regionale Ministero per l Università, la Ricerca e l Istruzione, Comune etc.) Modalità del trattamento I dati, ai quali può accedere solo il personale incaricato, verranno trattati principalmente con strumenti cartacei e su ogni altro tipo di supporto ritenuto idoneo, nel rispetto del Disciplinare Tecnico in materia di misure minime di sicurezza, allegato B del codice sulla Privacy. Natura obbligatoria Tutti i dati richiesti sono obbligatori. In occasione del trattamento potremo venire a conoscenza di dati che il Codice sulla Privacy definisce sensibili in quanto idonei a rilevare: stato di salute, convinzioni religiose, situazioni patrimoniali. Per queste ragioni Le chiediamo di esprimere per iscritto.il consenso al trattamento. Conseguenze del rifiuto dei dati In caso di mancato inserimento di uno o più dati obbligatori l interessato non potrà usufruire del servizio richiesto. Soggetti a cui i dati personali potranno essere comunicati I dati potranno essere comunicati: al personale della scuola che sia stato appositamente incaricato al trattamento; tale personale è stato debitamente istruito in materia di sicurezza e diritto alla privacy. Ad Enti ed associazioni di categoria, esclusivamente in forma aggregata, per finalità statistiche. Diritti dell interessato In relazione al trattamento dei dati personali l interessato ha diritto, ai sensi dell art. 7 (Diritto diaccesso ai dati personali ed altri diritti) del Codice della Privacy: 1. L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile; 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a. dell origine di dati personali; b. delle finalità e modalità del trattamento; c. della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d. degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi 6

7 dell art. 5, comma 2; e. dei soggetti e delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato. 3. L interessato ha diritto ad ottenere l indicazione a. dell origine dei dati personali; b. delle finalità e modalità del trattamento; c. della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d. degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell art. 5, comma 2; e. dei soggetti e delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato. Caselle, li.. Firma del dichiarante.. Il/la sottoscritt. DICHIARA di aver letto in modo integrale il Regolamento allegato a codesta Domanda di Iscrizione e di ACCETTARLO in ogni sua parte. Caselle,.. In Fede. 7

8 SCHEDA PERSONALE DEL BAMBINO IL /LA BAMBINO/A: - E portatore di handicap o di piccoli difetti fisici? sì - no - Quali malattie ha avuto (anche esantematiche)?... - Soffre di intolleranze o allergie, anche alimentari? Ha frequentato l asilo nido? sì - no Se non ha frequentato il nido chi si è preso cura di lui/lei? - Si alimenta regolarmente da solo? sì - no - Sa masticare il cibo? sì - no E lento ad alimentarsi? si - no - Rifiuta alcuni cibi? sì - no Se sì, quali? - Si veste e si spoglia da solo? sì - no - E in grado di comunicare verbalmente le proprie necessità all insegnante? sì - no - Gioca volentieri da solo? sì - no - E con gli altri? sì - no Altre notizie utili per la conoscenza del bambino Data, Firma del compilante la scheda 8