A ASSOCIAZIONE/ORGANIZZAZIONE DI VOLONTARIATO7COOPERATIVA SOCIALE PROPONENTE

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1 FORMULARIO PER LA PARTECIPAZIONE AL BANDO PER LA PROMOZIONE DI ATTIVITÀ ARTISTICO-TEATRALI FINALIZZATE ALL'INTEGRAZIONE SOCIALE DI PERSONE FRAGILI O IN CONDIZIONE DI SVANTAGGIO A ASSOCIAZIONE/ORGANIZZAZIONE DI VOLONTARIATO7COOPERATIVA SOCIALE PROPONENTE A1 Denominazione dell Associazione/Organizzazione di volontariato/cooperativa: A2 - Codice fiscale: Sede legale A3 - Indirizzo: A4 - CAP: A5 Città: A6 - Telefono: A7 Legale Rappresentante A8 - Nome: A9 - Cognome: A10 Codice Fiscale: A11 - Carica sociale: A12 Indicare data e numero di iscrizione al registro regionale delle Associazioni di Promozione Sociale, delle Organizzazione di volontariato o delle cooperative sociali: Registro Data iscrizione N. iscrizione Regionale

2 A13 Illustrare sinteticamente le azioni realizzate dal proponente nell'ultimo triennio, riconducibili alle finalità e priorità espresse nella premessa del presente bando:

3 B PROGETTO PROPOSTO A CONTRIBUTO B1 - Titolo del progetto: Persona referente per il proponente B2 - Nome: B3 - Cognome: B4 - Telefono: B5 B6 - Data di inizio del progetto e durata prevista: B7 Finalità e obiettivi del progetto:

4 B8 - Attività previste per la realizzazione e prodotti del progetto (laboratori, eventi, rassegne). Strumenti e modalità di realizzazione:

5 B9 - Ambito territoriale (specificare il/i comune/i dove si realizza il progetto): B10 Destinatari principali del progetto che si prevede di coinvolgere attivamente nelle azioni da realizzare (indicarne la tipologia e se possibile il numero e le modalità di coinvolgimento attivo delle stesse nella realizzazione dell'attività proposta, modalità di coinvolgimento del pubblico e della comunità di riferimento negli eventi): B11 Descrivere la composizione della partnership del progetto, precisando con quali modalità e ruolo sarà coinvolto ogni soggetto (per ogni partner va indicata le denominazione esatta e la natura sociale, inoltre occorre allegare la lettera di adesione al progetto che specifichi le attività in cui il partner è coinvolto) B12 - Indicare eventuali altri soggetti pubblici/privati che sostengono economicamente il progetto, specificando l'importo di ciascun contributo:

6 DETTAGLIO DEL BILANCIO PREVENTIVO VOCI DI SPESA IMPORTO TOTALE (COSTO COMPLESSIVO DEL PROGETTO) COSTI A CARICO DEL RICHIEDENTE EVENTUALE CONTRIBUTO DA ALTRI ENTI IMPORTO DEL CONTRIBUTO RICHIESTO ALL'ISTITUZIONE GIAN FRANCO MINGUZZI (max. 80% del Totale) Il legale rappresentante del richiedente, Sig./Sig.ra dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 è consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 dello stesso, nonché delle conseguenze di cui all art. 75 comma 1 del medesimo DPR nel caso di dichiarazioni mendaci, che le informazioni ed i dati forniti nel presente modulo corrispondono a verità. Data, Firma del legale rappresentante (per esteso e leggibile)

7 Istituzione G.F. Minguzzi della Provincia di Bologna Informativa sul trattamento dei dati personali 1. Premessa L'Istituzione Gian Franco Minguzzi è tenuta a fornirle alcune informazioni in merito all utilizzo dei suoi dati personali, secondo quanto previsto dal Codice in materia di protezione dei dati personali (art.13 del d.lgs. n.196/2003, di seguito denominato Codice ). 2. Titolare del trattamento dei dati Il titolare del trattamento dei dati personali è la Città Metropolitana di Bologna, nella persona del suo Sindaco, con sede in Bologna, via Zamboni n. 13, cap Responsabile Referente - Incaricati Il responsabile del trattamento dei dati forniti è il Direttore dell'istituzione Gian Franco Minguzzi, Dott.ssa Anna Del Mugnaio. Un elenco completo e aggiornato dei responsabili del trattamento è disponibile presso al seguente indirizzo Internet Per l esercizio dei diritti che la normativa le conferisce, elencati nel successivo punto 8, può rivolgersi al Direttore dell'istituzione. individuato come referente (art. 9 del Regolamento provinciale di attuazione in materia di protezione dei dati personali). I dati personali acquisiti dalla Istituzione Gian Franco Minguzzi saranno trattati da persone appositamente incaricate per tali attività, nei modi e nei limiti necessari per lo svolgimento del relativo procedimento. 4. Finalità del trattamento e conoscibilità Il trattamento dei dati personali, sensibili e/o giudiziari da lei forniti con la compilazione del modulo è finalizzato esclusivamente allo svolgimento del relativo procedimento nonché per le finalità previste dalla legge e dal Regolamento provinciale di attuazione in materia di protezione dei dati personali e per la realizzazione di indagini, in forma anonima, dirette a verificare il grado di soddisfazione degli utenti sui servizi offerti o richiesti, volte a migliorare la qualità dei servizi. In particolare, i suoi dati saranno utilizzati per il bando per la promozione di attività artistico-teatrali rivolte a persone con disabilità e/o in condizioni di grave svantaggio sociale, da realizzarsi nel territorio dell'area metropolitana di Bologna da associazioni di promozione sociale ed organizzazioni di volontariato e cooperative sociali. I suoi dati personali potranno essere conosciuti esclusivamente da soggetti, anche terzi, individuati quali responsabili e incaricati del trattamento da parte della Istituzione Gian Franco Minguzzi, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le finalità indicate. 5. Modalità di trattamento dei dati Il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici, per il tempo strettamente necessario al conseguimento delle finalità sopra evidenziate e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. Adempiute tali finalità, i dati verranno cancellati oppure potranno essere trasformati in forma anonima. 6. Comunicazione ad altri soggetti pubblici/privati Nessun dato fornito viene comunicato o diffuso ad altro soggetto pubblico o privato, fatti salvi i casi espressamente previsti dalla legge e dal Regolamento di attuazione in materia di protezione dei dati personali; sono fatte salve le norme sul diritto di accesso. 7. Obbligatorietà o facoltatività del conferimento dei dati Il conferimento dei dati personali, sensibili e giudiziari richiesti ha natura obbligatoria per effettuare l attività richiesta e la loro mancata indicazione non ne permette l avvio. 8. Diritti degli interessati L art. 7 del Codice in materia di protezione dei dati personali le consente inoltre di esercitare, in qualunque momento, specifici diritti. In particolare, in quanto interessato, lei ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che la riguardano, di conoscerne il contenuto e l origine, verificarne l esattezza, chiederne l integrazione, l aggiornamento o la rettifica. Lei ha inoltre diritto di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge. Ha infine diritto di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento dei dati personali che la riguardano, per motivi legittimi, ancorché si tratti di dati pertinenti allo scopo della raccolta, e inoltre a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Le richieste di esercizio dei diritti previsti dal Codice a favore dell interessato possono essere rivolte alla Istituzione Gian Franco Minguzzi via S.Isaia, 90, cap 40123, Bologna, presentando apposita istanza al responsabile del trattamento o al referente indicati nel punto 3.