Il sottoscritto.. Codice Fiscale., nato a. (Prov..)..(prov.), Telefono./cellulare., nella qualità di (barrare la casella di interesse)

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1 FAC SIMILE PROTOCOLLO REGIONE EMILIA-ROMAGNA DIREZIONE GENERALE AGRICOLTURA SERVIZIO AIUTI ALLE IMPRESE VIALE DELLA FIERA, BOLOGNA FAX: Posta certificata: agrsai1@postacert.regione.emilia-romagna.it Il sottoscritto.. Codice Fiscale., nato a. (Prov..) il /../, residente in Via -..(prov.), Telefono./cellulare., nella qualità di (barrare la casella di interesse) rappresentante legale titolare altro.(specificare) della seguente società/azienda agricola....(indicare la denominazione) altro..(indicare) CHIEDE L ESTINZIONE ANTICIPATA DEL SEGUENTE MUTUO L ACCOLLO 1. IMPORTO ORIGINARIO IN LIRE../EURO, CONCESSO AI SENSI DELLA LEGGE., CONTRATTO CON IL SEGUENTE ISTITUTO DI CREDITO.., ORIGINARIO CONTRAENTE DEL MUTUO 1 : NOME COGNOME/DENOMINAZIONE SOCIALE.. (Se in presenza di più mutui, inserire ulteriori descrizioni) 1 N.B. SE NON VI E IDENTITA TRA IL RICHIEDENTE E L ORIGINARIO CONTRAENTE, DOVRA ESSERE PRESENTATA IN COPIA CONFORME ALL ORIGINALE TUTTA LA DOCUMENTAZIONE ( AD. ES. ATTO DI FUSIONE; ATTO DI COMPRAVENDITA; ATTO DI SUCCESSIONE; ATTO DI DONAZIONE, ATTO DI CESSIONE DI RISERVATO DOMINIO, ATTO DI CONFERIMENTO D AZIENDA, CAMBIO DI DENOMINAZIONE, ETC.) CHE CONSENTIRA AL SERVIZIO DI VERIFICARE LE CONDIZIONI DI UN EVENTUALE ACCOLLO. 1

2 SI ALLEGANO I SEGUENTI DOCUMENTI (BARRARE LE CASELLE): NULLA-OSTA DEL CONTRIBUTO (SE IN POSSESSO) CONTRATTO DI MUTUO (OBBLIGATORIO) ALTRO (INDICARE) Il sottoscritto dichiara - che quanto esposto nella presente domanda risponde al vero; - di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato; - di essere a conoscenza che l autorità competente avrà accesso, in ogni momento e senza restrizioni, agli appezzamenti e agli impianti dell azienda e alle sedi del richiedente per le attività di ispezioni previste, nonché a tutta la documentazione che riterrà necessaria ai fini dell istruttoria e dei controlli; - di essere a conoscenza che in caso di affermazioni fraudolente sarà passibile delle sanzioni amministrative e penali previste dalla normativa vigente. Il sottoscritto dichiara altresì di essere a conoscenza dell obbligo di comunicare tempestivamente eventuali variazioni a quanto dichiarato nella domanda. AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003, SI AUTORIZZA L ACQUISIZIONE ED IL TRATTAMENTO INFORMATICO DEI DATI CONTENUTI NEL PRESENTE MODELLO E NEGLI EVENTUALI ALLEGATI ANCHE AI FINI DEI CONTROLLI: LA EVENTUALE PUBBLICIZZAZIONE DEI DATI AVVERRA ESCLUSIVAMENTE IN FORMA AGGLOMERATA Luogo, data. Il Dichiarante.. Ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445, art. 38, la presente dichiarazione deve essere sottoscritta dal dichiarante o in presenza di dipendente della Pubblica Amministrazione o sottoscritta e presentata unitamente a fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante. 2

3 SPAZIO RISERVATO ALL EVENTUALE AUTENTICA DELLA FIRMA* ESTREMI DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO *L AUTENTICA RIGUARDA LA SOLA SOTTOSCRIZIONE E NON IL CONTENUTO DEL MODELLO E DEGLI ALLEGATI IN CAUSA 3

4 INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI PER LA RICHIESTA DI ESTINZIONE ANTICIPATA E/O ACCOLLO DI MUTUI AGRARI. 1. Premessa Ai sensi dell art. 3 del D. Lgs. n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali di seguito denominato Codice, la Regione Emilia-Romagna, in qualità di Titolare del trattamento, è tenuta a fornirle informazioni in merito all utilizzo dei Suoi dati personali. Il trattamento dei Suoi dati per lo svolgimento delle funzioni istituzionali da parte della Regione Emilia-Romagna, quale soggetto pubblico non economico, non necessita del suo consenso. 2. Fonte dei dati personali La raccolta dei Suoi dati personali è effettuata registrando i dati da Lei forniti, in qualità d interessato, al momento della richiesta di estinzione anticipata o di accollo di mutui agrari. 3. Finalità del trattamento I dati personali sono trattati per le seguenti finalità: Accertamenti relativi a richieste di estinzione anticipata e/o accollo mutui agrari. 4. Modalità di trattamento dei dati In relazione alle finalità descritte, il trattamento dei dati avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità sopra evidenziate e, comunque, in modo tale da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. 5. Facoltatività del conferimento dei dati Il conferimento dei dati è facoltativo: in loro mancanza peraltro, non è possibile attivare le procedure relative agli accertamenti relativi alla richiesta di estinzione anticipata e/o accollo mutui agrari. 6. Categorie dei soggetti ai quali i dati possono essere comunicati o che possono venire a conoscenza dei dati medesimi in qualità di responsabili o d incaricati I suoi dati personali potranno essere conosciuti esclusivamente dagli Operatori della Direzione Generale Agricoltura della Regione Emilia-Romagna, individuati quali incaricati del trattamento dei dati, nonché alla Provincia/Comunità Montana di riferimento, ed all Istituto bancario mutuante. La comunicazione ad altri soggetti pubblici è ammessa, in base all art. 19 del Codice, quando è prevista una norma di legge o di regolamento; in mancanza di tale norma, la comunicazione è ammessa quando è comunque necessaria per lo svolgimento delle funzioni istituzionali. La comunicazione a privati o a enti pubblici e la diffusione sono ammessi unicamente quando sono previste da una norma di legge o di regolamento. 7. Diritti dell interessato La informiamo che la normativa in materia di protezione dei dati personali conferisce all interessato la possibilità di esercitare gli specifici diritti riconosciuti all art. 7 del Codice, che qui di seguito integralmente si riporta: 4

5 L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno dei dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelleggibile. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali b) delle finalità e modalità di trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell art. 5 comma 2; e) dei soggetti e delle categorie di soggetti a cui i dati personali possono essere comunicati o che possono venire a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati; L interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l attestazione che per le operazioni di cui alla lettera a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestatamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto od in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati che lo riguardano, ancorchè pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento dei dati personali che lo riguardano ai fini d invio del materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 8. Titolare e Responsabile del trattamento Il Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente informativa è la Regione Emilia- Romagna, con sede in Bologna, Viale Aldo Moro n. 52, c.a.p La Regione ha designato quale responsabile del trattamento dei dati il Direttore Generale Agricoltura. Costui è tenuto a fornire un riscontro nel caso d esercizio dei diritti sopra indicati da parte dell interessato. Allo scopo di semplificare le modalità di presentazione delle istanze e per ridurre i tempi occorrenti a soddisfarle, s invita a rivolgere le richieste riguardanti l esercizio dei diritti elencati al punto 7 alla Regione Emilia-Romagna, Ufficio per le Relazioni con il Pubblico (URP), per iscritto o recandosi direttamente allo sportello URP. Si precisa che le richieste riferite ai diritti di cui all art. 7 commi 1 e 2 possono essere formulate anche oralmente. L URP ha sede in Bologna, Viale Aldo Moro n, 52 e osserva il seguente orario d apertura: dal lunedì al venerdì dalle 9.00 alle Recapito telefonico: ; fax: urp@regione.emilia-romagna.it 5