Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita : Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P.

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1 AL COMUNE DI MONTEGRANARO ALLO SPORTELLO UNICO PER LE ATTIVITA PRODUTTIVE DI Md. SAB/5 SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA ALLA SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE (art. 58 e art. 63 L.R. 27/09 art ,18,19 e 21 Reglament Reginale n. 5/11) Il sttscritt Cgnme Nme Data di nascita / / Cittadinanza Sess: M F Lug di nascita : Stat Prvincia Cmune Residenza: Prvincia Cmune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. in qualità di: t i t l a r e d e l l m n i m a i m p r e s a i n d i v i d u a l e Partita IVA (se già iscritt) cn sede nel Cmune di Prvincia via/piazza n. _c.a.p. telefn p.e.c. N. di iscrizine al Reg. Imprese (se già iscritt) CCIAA di l eg a l e ra p p re s e n t a n t e d el l a S c i et à Partita IVA (se diversa da C.F.) denminazine ragine sciale cn sede nel Cmune di Prvincia via/piazza n. _c.a.p. telefn p.e.c. N. di iscrizine al Reg. Imprese CCIAA di A APERTURA PER SUBINGRESSO S E G NAL A B TRASFERIMENTO DI SEDE IN ZONA NON SOTTOPOSTA A PROGRAMMAZIONE C AFFIDAMENTO IN GESTIONE DI REPARTO D AMPLIAMENTO/RIDUZIONE SUPERFICE DI SOMMINISTRAZIONE E CESSAZIONE DELL ATTIVITA - 1 -

2 SEZIONE A APERTURA PER SUBINGRESSO SUBENTRERÀ ALL IMPRESA Denminazine Partita IVA (se diversa da C.F.) titlare la autrizzazine/dia/scia n. INIDRIZZO DELL ESERCIZIO: Cmune di Via, Viale, Piazza ecc. N. di superficie pari a mq. superficie ttale dei lcali (cmpresa quella adibita ad altri usi) pari a mq.. A carattere: Permanente Staginale dal / / al / / A seguit di: cmpravendita; affitt d azienda; dnazine; successine; fusine; cnferiment; altre cause (specificare) cn att ntai (cgnme e nme) cn scrittura privata autenticata dal ntai (cgnme e nme) SEZIONE B TRASFERIMENTO DI SEDE IN ZONA NON SOTTOPOSTA A PROGRAMMAZIONE INDIRIZZO DELL ESERCIZIO Cmune di Via, Viale, Piazza ecc. N. di cui alla autrizzazine/d.i.a./s.c.i.a. n. di mq. SARA TRASFERITO AL NUOVO INDIRIZZO: Via, Viale Piazza, ecc. superficie smministrazine pari a mq. superficie ttale dei lcali (cmpresa quella adibita ad altri usi) pari a mq A carattere: Permanente Staginale dal / / al / / SEZIONE C AFFIDAMENTO IN GESTIONE DI REPARTO AFFIDERÀ IN GESTIONE IL REPARTO di ALL IMPRESA Denminazine Partita IVA (se diversa da C.F.) titlare la autrizzazine/dia/scia n. INIDRIZZO DELL ESERCIZIO: - 2 -

3 Cmune di in Via, Viale, Piazza ecc. N. di superficie pari a mq. cn att ntai (cgnme e nme) cn scrittura privata autenticata dal ntai (cgnme e nme) L ESERCIZIO SEZIONE D AMPLIAMENTO/RIDUZIONE SUPERFICIE DI SOMMINISTRAZIONE Ubicat nel Cmune di in Via, Viale, Piazza ecc. N. di cui alla autrizzazine/d.i.a./s.c.i.a. n. di mq. SUBIRÀ UN AMPLIAMENTO UNA RIDUZIONE la superficie di smministrazine che pertant diverrà pari a mq., mentre la superficie cmplessiva l esercizi, cmpresa quella adibita ad usi diversi, è pari a mq. a seguit di (breve descrizine l intervent*) * Nella descrizine l intervent indicare se l ampliament la riduzine la superficie di vendita sia dvut a lavri, urbanisticedilizi, rirganizzazine interne lcale, ecc. SEZIONE E CESSAZIONE DELL ATTIVITA L ESERCIZIO Ubicat nel Cmune di in Via, Viale, Piazza ecc. N. di cui alla autrizzazine/dia/scia n. CESSA/CESSERA L ATTIVITA DI SOMMINISTRAZIONE in data per chiusura definitiva l'esercizi IL SOTTOSCRITTO DICHIARA CHE SONO STATI COMPILATI ANCHE: QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE A Sab/5 (per le sezini A e B da cmpilare da parte titlare legale rappresentate per la sezine C da cmpilare da parte gestre) QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE B (nei casi di nmina di prepst, da parte prepst stess) QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE C (nei casi di scietà da parte dei sggetti di cui all art. 2 D.P.R. 252/1998) DI ALLEGARE permess carta di sggirn rilasciat dalla Questura, se il titlare, legale rappresentante sci cn pteri di rappresentanza sia cittadin extracmunitari Previsine di impatt acustic, se vengan utilizzate srgenti snre significative dichiarazine sstitutiva di att di ntrietà di nn utilizz di srgenti snre significative (SOLO PER TRASFERIMENTO DI SEDE E PER AMPLIAMENTO) cpia dcumentazine attestante il pssess dei requisiti prfessinali, se nn acquisibili direttamente press altre pubbliche amministrazini altr Il sttscritt è cnsapevle che le dichiarazini mendaci, la falsità negli atti e l us di atti falsi cmprtan l applicazine le sanzini penali previste dall art. 19 cmma 6 la legge n. 241/1990 nnché dal cap VI D.P.R. n. 445/

4 Il sttscritt, ai sensi e per gli effetti l art. 13 d.lgs.196/2003 Cdice sulla prtezine dei dati persnali, dichiara di essere stat preventivamente infrmat che i dati persnali racclti sarann trattati sia manualmente che cn strumenti infrmatici, esclusivamente e limitatamente all ambit prcediment per il quale viene presentata la presente richiesta lì FIRMA Titlare Legale Rappresentante - 4 -

5 QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE A Sab/5 Il sttscritt Cgnme Nme Data di nascita / / Cittadinanza Sess: M F Lug di nascita : Stat Prvincia Cmune Residenza: Prvincia Cmune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. in qualità di: legale rappresentante titlare la ditta individuale, cnsapevle le sanzini penali, nel cas di dichiarazini nn veritiere, di frmazine us di atti falsi, richiamate dall art. 76 D.P.R dicembre 2000, dichiara di essere in pssess dei presuppsti e dei requisiti di legge ed in particlare, ai sensi l art. 46 D.P.R. 445/00 SEZIONE 1 REQUISITI STRUTTURALI DICHIARA ( PER IL SUBINGRESSO E TRASFERIMENTO DI SEDE) di avere la dispnibilità per i lcali a titl di ; ( PER IL SUBINGRESSO, TRASFERIMENTO DI SEDE E AMPLIAMENTO) di aver presentat la Ntifica sanitaria prevista per le imprese alimentari (NIA); (PER IL SUBIGRESSO E GESTIONE DI REPARTO) che permangn gli elementi e le cndizini che hann cnsentit il rilasci precedente titl abilitativ all esercizi l attività; (PER IL TRASFERIMENTO DI SEDE E AMPLIAMENTO) che i lcali destinati alla smministrazine sn cnfrmi alle nrme e prescrizini in materia edilizia, urbanistica, igienic-sanitarie, di sicurezza, di prevenzine incendi, di inquinament acustic e di srvegliabilità; (PER IL TRASFERIMENTO DI SEDE E AMPLIAMENTO) che per i lcali adibiti all'esercizi l'attività sn distinti al Catast Fabbricati Cmune di cui spra cn Fgli sub. titl abilitativ stat: per i quali è stat/a rilasciat / presentata dal/al n mapp. rilasciat il certificat di abitabilità/agibilità n. inviata richiesta di abitabilità/agibilità in data e che sn decrsi i termini per il silenzi-assens; inviata dichiarazine ai sensi l art. 10, c. 1 D.P.R. 160/2010 in data ; (PER IL TRASFERIMENTO DI SEDE E AMPLIAMENTO) che la denminazine l'attività esercitata, ai sensi l'art. 2 R.R. n. 5/2011, è: che l attività di smministrazine verrà svlta nel rispett la nrmativa in vigre, cn particlare riguard a quella urbanistica, di prevenzine incendi, di srvegliabilità dei lcali e igienic sanitaria SEZIONE 2 REQUISITI MORALI di essere in pssess dei requisiti mrali di cui all art. 61, cmmi da 1 a 4 la L.R. 27/09, che prescrive il diviet di esercizi l attività per: clr che sn stati dichiarati inquenti abituali, prfessinali per tendenza, salv che abbian ttenut la riabilitazine; clr che hann riprtat una cndanna, cn sentenza passata in giudicat, per itt nn clps, per il quale è prevista una pena detentiva nn inferire nel minim a tre anni, sempre che sia stata applicata, in cncret, una pena superire al minim edittale; clr che hann riprtat, cn sentenza passata in giudicat, una cndanna a pena detentiva per un dei itti di cui al libr II, Titl VIII, cap II cdice penale, vver per ricettazine, riciclaggi, inslvenza fraudlenta, bancartta fraudlenta, usura, rapina, itti cntr la persna cmmessi cn vilenza, estrsine; clr che hann riprtat, cn sentenza passata in giudicat, una cndanna per reati cntr l'igiene e la sanità pubblica, cmpresi i itti di cui al libr II, Titl VI, cap II cdice penale; clr che hann riprtat, cn sentenza passata in giudicat, due più cndanne, nel quinquenni precedente all'inizi l'esercizi l'attività, per itti di frde nella preparazine e nel cmmerci degli alimenti previsti da leggi speciali; clr che sn sttpsti a una le misure di prevenzine di cui alla legge 27 dicembre 1956, n. 1423, nei cui il ed è

6 cnfrnti sia stata applicata una le misure previste dalla legge 31 maggi 1965, n. 575, vver a misure di sicurezza nn detentive; clr che hann riprtat, cn sentenza passata in giudicat, una cndanna per reati cntr la mralità pubblica e il bun cstume, per itti cmmessi in stat di ubriachezza in stat si intssicazine da stupefacenti, per reati cncernenti la prevenzine l alclism, le sstanze stupefacenti psictrpe, il gic d azzard, le scmmesse clandestine, per infrazine alle nrme sui gichi. di essere a cnscenza che il diviet di esercizi l'attività, ai sensi le lettere b), d), e), f), g), permane per la durata di cinque anni a decrrere dal girn in cui la pena è stata scntata. Qualra la pena si sia estinta in altr md, il termine di cinque anni decrre dal girn passaggi in giudicat la sentenza, salv riabilitazine. Qualra sia stata cncessa la sspensine cndizinale la pena, nn si applica il diviet di esercizi l'attività. SEZIONE 3 REQUISITI PROFESSIONALI che i requisiti prfessinali sn psseduti dal sttscritt, in quant: ha frequentat cn esit psitiv il crs prfessinale per il cmmerci, la preparazine la smministrazine degli alimenti, istituit ricnsciut dalla Regine sede ggett crs ann di cnclusine nme l'istitut ha prestat la prpria pera, per almen due anni anche nn cntinuativi nel quinquenni precedente, press imprese esercenti l'attività nel settre alimentare nel settre la smministrazine di alimenti e bevande: - nme impresa sede - nme impresa sede - quale dipendente qualificat, addett alla vendita, all'amministrazine alla preparazine degli alimenti reglarmente iscritt all'inps, dal al - quale sci lavratre, reglarmente iscritt all'inps, dal al - quale cadiutre familiare, se trattasi di cniuge, parente affine entr il terz grad l'imprenditre, reglarmente iscritt all'inps, dal al - quale titlare la ditta individuale, reglarmente iscritt all'inps, dal al in pssess diplma di scula secndaria superire laurea, anche triennale, di altra scula ad indirizz prfessinale, almen triennale, purché nei crsi di studi sian previste materie attinenti al cmmerci, alla preparazine alla smministrazine degli alimenti nme l'istitut/atene sede denminazine diplma/laurea ann acquisizine è stat iscritt al R.E.C. press la C.C.I.A.A. di al n. in data ha superat davanti ad appsita cmmissine cstituita dalla Giunta Reginale un esame di idneità all esercizi l attività, press la C.C.I.A.A. di ; per i sggetti prvenienti da altre Regini Paesi l Unine Eurpea, è in pssess dei requisiti per l esercizi l attività previste dalle rispettive nrme (indicare il requisit) è dipendente di amministrazini pubbliche inquadrat cn prfil di cuc ed aiut cuc anterirmente alla data 28/11/2009. dal prepst la scietà: sig. che cmpila l'allegat B. Il sttscritt è cnsapevle che le dichiarazini mendaci, la falsità negli atti e l us di atti falsi cmprtan l applicazine le sanzini penali previste dall art. 19 cmma 6 la legge n. 241/1990 nnché dal cap VI D.P.R. n. 445/2000. Il sttscritt, ai sensi e per gli effetti l art. 13 d.lgs.196/2003 Cdice sulla prtezine dei dati persnali, dichiara di essere stat preventivamente infrmat che i dati persnali racclti sarann trattati sia manualmente che cn strumenti infrmatici, esclusivamente e limitatamente all ambit prcediment per il quale viene presentata la presente richiesta lì, IL DICHIARANTE - 6 -