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Bruno Cavaliere
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Marca da bollo da. 16,00 Città di Castenaso Provincia di Bologna Area Tecnica-U.O.Serv.Ambientali AL SINDACO DEL COMUNE DI CASTENASO Il/la sottoscritto/a nato a il, residente a in via n.

1 Marca da bollo da. 16,00 Città di Castenaso Provincia di Bologna Area Tecnica-U.O.Serv.Ambientali AL SINDACO DEL COMUNE DI CASTENASO Il/la sottoscritto/a nato a il, residente a in via n. Telefono PEC: in qualità di (barrare la casella che interessa e compilare le rispettive voci): Privato cittadino, organizzatore della manifestazione/attività acustica; Titolare dell omonima impresa individuale; quale legale rappresentante della Ditta con sede legale in Via n. codice fiscale/partita IVA con iscrizione al n. in data del Registro delle Imprese della CCIAA di (da dichiararsi se posseduta); CHIEDE ai sensi e per gli effetti della L. 447/1995, del D.P.C.M e della LR 15/2001 autorizzazione in deroga ai limiti di emissione sonora, per lo svolgimento dello spettacolo che si terrà nei giorni dalle ore alle ore presso i locali siti in Via n., secondo quanto descritto nella documentazione allegata.

2 Allegati alla presente: 1. Attestazione di avvenuto pagamento dei diritti di segreteria vigenti, per un importo di 100,00 ( 50,00 se si tratta di variazione di precedente domanda, GRATUITO se si tratta di manifestazione patrocinata dal Comune) da effettuarsi su bollettino di c/c postale n intestato al Comune di Castenaso Servizio Tesoreria (causale versamento: IV Area Diritti di Segreteria Art. 10 C. 10 D.L. n. 8/1993 Deroga acustica per NOME ATTIVITA' in data - Via N.ro civico ) ovvero attraverso BANCOMAT sul terminale POS attivato presso l U.R.P. (Ufficio Relazioni con il Pubblico) e/o la segreteria dell Ufficio Tecnico; 2. Planimetria in scala adeguata nella quale siano indicati le posizioni delle sorgenti sonore (casse acustiche, palco, altri diffusori) e degli edifici con finestre più vicini alle medesime nel raggio di 100 m; 3. Descrizione delle sorgenti sonore, degli orari di utilizzo e dell affluenza di pubblico previsti: livello di potenza sonora delle casse, tipologia di impianto di amplificazione e diffusione (es. impianto domestico, professionale, musica dal vivo non amplificata/amplificata ed eventuali livelli sonori a distanza nota ottenuti sulla base di dati tecnici disponibili ovvero sulla base di misure sperimentali in condizioni analoghe, ); 4. Programma musicale della/e serata/e (es. musica dance, anni 60, liscio, contemporanea, rock, classica, recitazione senza musica, ); 5. Descrizione degli eventuali accorgimenti e delle misure di mitigazione che si intendono adottare al fine di ridurre l emissione sonora e il disturbo. Il sottoscritto, ai sensi dell art. 76, comma 1, del DPR n.445 del 2000: dichiara di essere consapevole che la falsità in atti e le autodichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. dichiara, inoltre, di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 75 del DPR n. 445 del 2000, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni mendaci.

3 Il sottoscritto è consapevole delle disposizioni di cui all art.46 del D.P.R n.445, delle sanzioni previste dall art.76 e della decadenza dei benefici prevista dall art.75 del medesimo DPR in caso di dichiarazioni false e mendaci. Timbro/Firma(1), lì (1) Da sottoscrivere dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrivente o secondo le ulteriori modalità di cui all art.38 del D.P.R..445/00. Modulo aggiornato a luglio 2014

4 CITTA' DI CASTENASO Provincia di Bologna Area Tecnica U.O. Servizi Ambientali NOTA INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13, D.Lgs. 196 del : TUTELA DELLE PERSONE E DI ALTRI SOGGETTI RISPETTO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell art. 13, del D.Lgs. 196 del , si informa che: 1) Il trattamento ha le seguenti finalità: rilascio o diniego di Autorizzazioni in deroga ai rumori di cantiere e relativi controlli tecnici e amministrativi; 2) Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: su supporto informatico e cartaceo; 3) Il conferimento dei dati è obbligatorio. 4) Il rifiuto a rispondere comporterà l impossibilità di dare corso al procedimento. 5) I dati potranno essere comunicati ad altri Uffici dell Amministrazione Comunale o altri Enti, il cui parere si renda necessario per la conclusione dell istruttoria o comunque per adempimenti di legge; 6) In relazione al trattamento, l interessato, anche mediante delega o procura scritta a persone fisiche o associazioni, potrà esercitare presso le competenti sedi i propri diritti previsti dall art. 7, D.Lgs. 196 del , che qui di seguito riproduciamo: a) di conoscere, mediante accesso gratuito al registro tenuto dal Garante, l esistenza di trattamenti dei propri dati; b) di essere informato in merito al titolare ed alle finalità del trattamento; c) di ottenere, a cura del titolare o del responsabile, senza ritardo: - la conferma dell esistenza o meno dei propri dati personali, anche se non ancora registrati e la comunicazione in forma intelligibile dei medesimi dati e della loro origine, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; - la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; - l aggiornamento, la rettificazione, ovvero qualora vi abbia interesse, l integrazione dei dati; - l attestazione che le operazioni di cui ai precedenti punti sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rilevi impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; d) di opporsi in tutto o in parte: -per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; -al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 7) Presso la segreteria generale del Comune è possibile prendere visione della delibera di Giunta Comunale n.320/2000 che disciplina l organizzazione e la riservatezza dei dati personali trattati presso questo Comune; 8) Il titolare del trattamento è il Comune di Castenaso; 9) Il Responsabile incaricato del trattamento è il Responsabile dell Area Tecnica Ing.Ruscelloni Fabrizio. IL RESPONSABILE DELL AREA TECNICA (Ing. Fabrizio Ruscelloni) DA RESTITUIRE FIRMATO PER PRESA VISIONE data firma Via XXI Ottobre 1944, n Castenaso (BO) C.F P.I Tel Fax pec: comune.castenaso@cert.provincia.bo.it - ambiente@comune,castenaso.bo.itaso.bo.it

5 ARPA SEZIONE PROVINCIALE DI BOLOGNA DISTRETTO URBANO In ottemperanza a quanto previsto dal D.P.R. n. 605 del 29/09/73 e successive modifiche. Vi preghiamo di compilare il seguente modulo al fine di permetterci una corretta fatturazione delle prestazioni richieste. Si ricorda che il pagamento dovrà essere effettuato solo dopo il ricevimento di nostra fattura. Si fa presente che in caso di omessa risposta o inesattezza nella compilazione, le sanzioni previste saranno a Vostro carico. Barrare la casella interessata : Compilazione a carico del richiedente PERSONA FISICA Cognome Nome... Nato a il Domicilio Fiscale: Via.. n... CODICE FISCALE... DITTA RAGIONE SOCIALE.. Indirizzo Sede Legale Via n. NUMERO PARTITA IVA... Indirizzo a cui inviare la Fattura : Via..n. DATA FIRMA DEL RICHIEDENTE PER IMPEGNO AL PAGAMENTO Compilazione a carico dei Tecnici del Distretto OGGETTO DELLA PRESTAZIONE (Specificare dettagliatamente) DATA DELLA PRESTAZIONE CODICE PRESTAZIONE.. IMPORTO.. IVA 22% TOTALE...

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