MODULO PER DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R , N (Busta n. 1)

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1 ALLEGATO C MODULO PER DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R , N. 445 (Busta n. 1) PROCEDURA NEGOZIATA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI MANUTENZIONE PNEUMATICI AUTOMEZZI DI PROPRIETA COMUNALE PER IL PERIODO 1 GENNAIO DICEMBRE Avvertenze: 1. Il presente documento forma parte integrante e sostanziale della lettera di invito a cui è allegato. 2. Si ricorda che, nel caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, verranno applicate, ai sensi dell articolo 76 del T.U. n. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti a evidenza pubblica. Istruzioni per la compilazione: 1. La dichiarazione va compilata correttamente in ogni sua parte, barrando, se necessario, le parti che non interessano; in particolare al punto a) si dovranno indicare: - tutti gli amministratori con poteri di rappresentanza se trattasi di società di capitali, cooperative e loro consorzi tra imprese artigiane e consorzi stabili; - tutti i soci se trattasi di società in nome collettivo; - i soci accomandatari se trattasi di società in accomandita semplice; - direttore/i tecnico/i; - coloro che rappresentano stabilmente la ditta nel territorio dello Stato, se trattasi di società di cui all art del Codice Civile. 2. Apporre un timbro di congiunzione tra le pagine. 3. Se lo spazio non è sufficiente per l inserimento dei dati, inserire fogli aggiuntivi ed apporre un timbro di congiunzione. 1

2 Al COMUNE di LEGNAGO Via XX Settembre, n LEGNAGO (VR) OGGETTO: Procedura negoziata per l affidamento del servizio di manutenzione pneumatici degli automezzi di proprietà comunale per il periodo 1 gennaio dicembre Il sottoscritto... ai sensi degli articoli 46 e 47 del T.U. n. 445/2000, dichiara di essere nato a... il... residente nel Comune di... Provincia... Via/Piazza... Codice Fiscale numero..., in qualità di della ditta... con sede legale in, via. e amministrativa in, via... Iscritta al Registro delle Imprese- Ufficio di n.... Partita I.V.A./Codice Fiscale numero... telefono... fax Indirizzo al quale inviare la corrispondenza.. consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, D I C H I A R A a) forma giuridica della Ditta concorrente (barrare la casella che interessa) o ditta individuale o società in nome collettivo o società in accomandita semplice o società per azioni o società in accomandita per azioni o società a responsabilità limitata organi di amministrazione, persone che li compongono (indicare nominativi ed esatte 2

3 generalità), nonché poteri loro conferiti (in particolare, oltre il direttore tecnico, per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società ed i consorzi tutti i componenti del Consiglio di amministrazione muniti di rappresentanza o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci):. b) con riferimento a quanto previsto dall art. 38, comma 1, lettera b) del D.Lgs. n. 163/2006 dichiara che nei confronti del concorrente e delle persone fisiche indicate al punto a): (barrare solo l ipotesi che interessa) o non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27/12/1956, n. 1423; o sono pendenti i seguenti procedimenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27/12/1956, n signor procedimento.. signor procedimento.. con riferimento a quanto previsto dall art. 38, comma 1, lett. c) del D.Lgs. n. 163/2006, dichiara che nei confronti del concorrente e delle persone fisiche indicate al punto a): o non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile; o sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile inoltre o non sono state pronunciate sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. o sono state pronunciate le seguenti sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. inoltre o non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato fruenti del beneficio della non menzione nel certificato del casellario giudiziale emesso su richiesta del privato ai sensi dell art c.p. o sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato fruenti del 3

4 beneficio della non menzione nel certificato del casellario giudiziale emesso su richiesta del privato ai sensi dell art. 175 c.p. signor. sentenza signor. sentenza c) presenza di soggetti cessati dalla carica, quali organi di amministrazione, nel anno antecedente la data del presente bando (barrare solo l ipotesi che interessa) SI NO solo se ricorre la prima ipotesi, SI, completare con i dati che seguono: - che non sussistono sentenze di condanna passate in giudicato o che non è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, che non è stata applicata la pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del c.p.p., per reati gravi che incidono sull affidabilità morale e professionale a carico dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data del presente bando (indicare dati anagrafici, carica e data di cessazione di tali soggetti): che sussistono sentenze di condanna passate in giudicato o che è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, che è stata applicata la pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del c.p.p., per reati gravi che incidono sull affidabilità morale e professionale a carico dei osggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data del presente bando (indicare dati anagrafici, carica e data di cessazione di tali soggetti e sentenze): - di aver adottato atti o misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data del presente bando (indicare dati anagrafici di tali soggetti e gli atti di dissociazione adottati):... N.B. Il concorrente non è tenuto a indicare nella dichiarazione le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione. d) che non ricorre, nei confronti del concorrente, alcuna delle cause di esclusione dalla gare per l affidamento di lavori/forniture/servizi di cui all art. 38 lett. a), d), e), f), g) e h) del D.Lgs. n. 163/2006 di seguito descritte: a) stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; d) violazione del divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55, l'esclusione ha durata di un anno decorrente dall'accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa; e) gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; f) grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce 4

5 la gara; o errore grave nell esercizio dell attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; g) violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana; h) nei cui confronti, ai sensi del comma 1-ter, risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti. i) commissioni violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; l) che non presentino la certificazione di cui all'articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68, salvo il disposto del comma 2 m-bis) nei cui confronti, ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater, risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA; e) con riferimento a quanto previsto dall art. 38, co. 1, lett. m-ter) del D. Lgs. 163/2006, dichiara per sé e per le persone fisiche indicate al punto.. che : (barrare la casella corrispondente) non sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del Codice Penale aggravati, ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n, 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203; sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del Codice Penale aggravati, ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n, 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 e: (barrare la sottocasella corrispondente) hanno denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689; non hanno denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n La circostanza deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell imputato nell anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all Autorità di cui all art. 6, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell Osservatorio); m-quater) con riferimento a quanto previsto dall art. 38, comma 1. lettera m-quater) del D.Lgs. 163/2006 dichiara (barrare la casella corrispondente): di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all art del codice civile rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato l offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente. Che i soggetti con cui si trova in situazione di controllo sono: f) che nei confronti dell impresa non è stata irrogata la sanzione amministrativa 5

6 dell interdizione all esercizio dell attività o del divieto di contrattare con la pubblica amministrazione, di cui all art. 9, comma 2, lett. c) del D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231; g) che nei confronti dell impresa non sussiste alcun stato di sospensione dell attività commerciale, stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o sussistenza di un procedimento in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni; h) di aver preso conoscenza e di accettare tutte le condizioni del capitolato d oneri relativo al servizio in oggetto; i) di aver preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari che possono avere influito sulla determinazione dei prezzi e delle condizioni contrattuali e che possono influire sull esecuzione della fornitura e del servizio. l) di possedere l attrezzatura necessaria per l esecuzione delle prestazioni; m) di essere in grado e di impegnarsi fin da ora, ad eseguire in proprio tutto il servizio oggetto dell appalto; n) di impegnarsi a mantenere valida e vincolante l offerta per 60 (sessanta) giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte; o) di accettare l eventuale consegna del servizio sotto riserva di legge, nelle more della stipulazione del contratto; p) di applicare a favore dei lavoratori dipendenti le condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro in vigore; q) che l impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: - INPS (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte): sede di indirizzo.. matricola n.... indirizzo.. matricola n INAIL (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte): sede di indirizzo.. matricola n.... indirizzo.. matricola n.... e che l impresa stessa è in regola con i versamenti ai predetti enti; - di avere numero. dipendenti e di applicare il C.C.N.L... (riportare il settore pertinente); r) (barrare solo l ipotesi che interessa): o che l impresa, in quanto tenuta, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi della Legge 12 marzo 1999, n. 68, e che l Ufficio competente ad attestare l avvenuta ottemperanza da parte del concorrente è l Ufficio. presso la Provincia di.; o che l impresa, rientrando nella fascia occupazionale tra 15 e 35 dipendenti, non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, in quanto non ha effettuato nuove assunzioni successivamente al 18 gennaio 2000 e non è attualmente obbligata a presentare il prospetto informativo di cui all art. 9 della legge 68/1999; 6

7 o che l impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, avendo un numero di dipendenti inferiore a 15. s) (barrare solo l ipotesi che interessa): o di avere adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi della sicurezza previsti dalla normativa vigente; o che la ditta non ha subito contravvenzioni in materia di sicurezza nei tre anni antecedenti a quello relativo all effettuazione dell appalto; o che la ditta ha subito contravvenzioni in materia di sicurezza nei tre anni antecedenti a quello relativo all effettuazione dell appalto; o che la ditta non ha subito condanne in materia di sicurezza nei tre anni antecedenti a quello relativo all effettuazione dell appalto; o che la ditta ha subito condanne in materia di sicurezza nei tre anni antecedenti a quello relativo all effettuazione dell appalto; t) (barrare solo l ipotesi che interessa): o che l impresa non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla legge 18 ottobre 2001, n. 383, e successive modificazioni; o che l impresa si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla legge 18 ottobre 2001, n. 383, e successive modificazioni, ma che il periodo di emersione si è concluso. Firma del titolare / legale rappresentante (Sottoscrizione autenticata ai sensi dell art.1, lett. i) del T.-U.n. 445/2000; ovvero non autenticata, ma corredata da fotocopia del documento di identità del firmatario (art.38, comma 3, del T.U. n. 445/2000) 7