DOMANDA DI PERMESSO DI COSTRUIRE (D.P.R , n. 380)

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1 COMUNE DI FOLLINA Ufficio Urbanistica Edilizia Privata Via Martiri della Libertà n. 5 Tel. 0438/ Fax 0438/ Riservato all Ufficio PRATICA Marca da bollo 14,62 DOMANDA DI PERMESSO DI COSTRUIRE (D.P.R , n. 380) Protocollo generale Allo Sportello Unico per l Edilizia del Comune di Follina DA COMPILARE NEL CASO DI PERSONA FISICA (dichiarazione sostitutiva di notorietà ai sensi del D.P.R. n.445/00 allegare fotocopia documento di identità del dichiarante) Il/La sottoscritto/a: Cognome e nome..... nato/a a.... il... residente a... Via n.. C.F...Tel.... Fax... DA COMPILARE NEL CASO DI PERSONA GIURIDICA (dichiarazione sostitutiva di notorietà ai sensi del D.P.R. n.445/00 allegare fotocopia documento di identità del dichiarante) Denominazione e ragione sociale con sede in..... Via... n.. P.IVA..... Tel.. Fax... Legale rappresentante... nato/a a.... il..... residente a... Via... n.... C.F...Tel. Fax..... in qualità di (1)..... dell immobile sito in Comune di Follina (TV), Via.... n..... Foglio n. Mappale n..... Sub.. consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi, ai sensi dell art.76 del D.P.R. 445/2000 PRESENTA a norma della vigente legislazione in materia urbanistica ed edilizia, domanda di premesso di costruire per l esecuzione di opere rientranti nella seguente tipologia di intervento:

2 manutenzione straordinaria nuova costruzione sanatoria restauro e risanamento conservativo variante in corso d opera rinnovo ristrutturazione edilizia ristrutturazione urbanistica altro (1) Proprietario o titolare di altro diritto reale o personale compatibile con l intervento da realizzare consistenti sinteticamente in :... DICHIARA che lo stato di fatto dei luoghi e degli immobili oggetto della presente richiesta è conforme alla situazione rappresentata negli allegati elaborati grafici che l immobile oggetto di intervento risulta legittimato da: che: licenza edilizia n. del.... concessione edilizia n.. del.... denuncia di inizio attività n.. del.... permesso di costruire n... del.... condono edilizio n. del.... altro IL PROGETTISTA DELL INTERVENTO E Cognome e nome iscritto al Collegio/Ordine... della Provincia di al n.... con studio in. Via..... n.... C.F. / P.IVA.... Tel Fax. IL DIRETTORE DEI LAVORI E Cognome e nome... iscritto al Collegio/Ordine... della Provincia di... al n.... con studio in...via..... n. C.F. / P.IVA Tel Fax... L IMPRESA ESECUTRICE DELLE OPERE E Denominazione e ragione sociale con sede in. Via.... n.. P.IVA...Tel.... Fax. Legale rappresentante... nato/a a..... il.. residente in...via... n... C.F.... Tel Fax

3 Data,. IL DICHIARANTE IL PROGETTISTA IL DIRETTORE DEI LAVORI L ESECUTORE DEI LAVORI

4 PARTE RISERVATA AL PROGETTISTA Il/La sottoscritto/a: Cognome e nome... nato/a a. il.. iscritto al Collegio/Ordine... della Provincia di.. al n. con studio in.... Via.... n. C.F. / P.IVA..... Tel.... Fax..... in qualità di progettista, sotto la propria personale responsabilità, fornisce le seguenti informazioni relative all intervento oggetto della presente domanda di permesso di costruire: ZONA TERRITORIALE OMOGENEA L area e/o l immobile interessato dall intervento, ricadono nella seguente zona urbanistica: ZONA A CENTRO STORICO ZONA C2C RESIDENZIALE DI ESPANSIONE ESTENSIVA ZONA B1 RESIDENZIALE DI MANTENIMENTO INTENSIVA ZONA D1 INSEDIAMENTI PRODUTTIVI DI MANTENIMENTO ZONA B2 RESIDENZIALE DI MANTENIMENTO SEMINTENSIVA ZONA D2 INSEDIAMENTI PRODUTTIVI DI COMPLETAMENTO ZONA C1A RESIDENZIALE DI MANTENIMENTO ESTENSIVA ZONA D3 INSEDIAMENTI PRODUTTIVI DI ESPANSIONE ZONA C1B RESIDENZIALE DI MANTENIMENTO RADA ZONA E1 AGRICOLA DI MASSIMA TUTELA ZONA C1C BORGHETTI ZONA E2 AGRICOLA DI PRIMARIA IMPORTANZA ZONA C1D RESIDENZIALE DI COMPLETAMENTO ZONA E3 AGRICOLA PRODUTTIVA E RESIDENZIALE ZONA C2A RESIDENZIALE DI ESPANSIONE INTENSIVA ZONA E4 CENTRI RURALI ZONA C2B RESIDENZIALE DI ESPANSIONE SEMINTENSIVA ALTRO... DATI URBANISTICI ED EDILIZI L area e/o l immobile interessato dall intervento, risultano caratterizzati dai seguenti parametri urbanistici e/o edilizi: SUPERFICIE FONDIARIA DEL LOTTO mq. SUPERFICIE COPERTA mq. INDICE DI COPERTURA % VOLUME TOTALE mc. INDICE FONDIARIO mc/mq ALTEZZA MASSIMA DEI FABBRICATI mt. DISTANZA MINIMA DAI CONFINI mt. DISTANZA MINIMA DAI FABBRICATI mt. DISTANZA MINIMA DALLA STRADA mt. SUPERFICIE A PARCHEGGIO mq. Stato Attuale Stato di Progetto Normativa P.R.G. VINCOLI ESISTENTI L area e/o l immobile interessato dall intervento, risultano gravati dai seguenti vincoli: storico-artistico idrogeologico fascia di rispetto stradale paesaggistico idraulico fascia di rispetto cimiteriale

5 grado di protezione tutela fluviale altro... REQUISITI IGIENICO SANITARI il progetto riguarda un intervento di edilizia residenziale, pertanto a norma dell art. 20 comma 1 del D.P.R. n 380/2001 si allega autocertificazione relativa alla conformità dello stesso alle norme igienico sanitarie; il progetto non comporta valutazioni tecnico-discrezionali, pertanto a norma dell art. 20 comma 1 del D.P.R. n 380/2001 si allega autocertificazione relativa alla conformità dello stesso alle norme igienico sanitarie; il rispetto dei requisiti igienico sanitari del progetto, a norma dell art. 20 comma 1 del D.P.R. n. 380/2001 non può essere autocertificato, pertanto si allega copia del parere espresso dalla ULSS n.7 - Dipartimento di Prevenzione Servizio Igiene e Sanità Pubblica, e copia degli elaborati progettuali vistati; il rispetto dei requisiti igienico sanitari del progetto, a norma dell art. 20 comma 1 del D.P.R. n. 380/2001 non può essere autocertificato e non avendo già acquisito il parere della ULSS n.7 - Dipartimento di Prevenzione Servizio Igiene e Sanità Pubblica, lo stesso dovrà essere acquisito dallo Sportello Unico per l Edilizia, come previsto dall art. 5 comma 3 lett. a) del D.P.R. n 380/2001. SMALTIMENTO ACQUE REFLUE l intervento non prevede modifiche allo scarico esistente; l intervento prevede la realizzazione di un nuovo scarico/modifiche allo scarico esistente di acque reflue domestiche, la cui attivazione è subordinata al rilascio di apposita autorizzazione, con recapito finale in: fognatura in acque superficiali (previo rilascio di autorizzazione idraulica); sul suolo, mediante subirrigazione; altro... INQUINAMENTO ACUSTICO l intervento non è soggetto alle prescrizioni di cui alla legge n.447/95 e relativi regolamenti attuativi; l intervento è soggetto alle prescrizioni di cui alla legge n.447/95 e relativi regolamenti attuativi, pertanto si allega : relazione inerente la previsione dell impatto acustico, come previsto dall art.8, comma 2, della Legge n.447/95; relazione inerente la valutazione previsionale del clima acustico, come previsto dall art.8, comma 3, della legge n.447/95; relazione inerente i requisiti acustici passivi, come previsto dal D.P.C.M BARRIERE ARCHITETTONICHE l intervento non rientra tra i casi soggetti alle disposizioni di cui agli artt.77 (edifici privati) e 82 (edifici pubblici o privati aperti al pubblico) del D.P.R. n.380/2001; l intervento rientra tra i casi soggetti alle disposizioni di cui all art.77 del D.P.R. n.380/2001 (edificio privato), pertanto dichiara che l intervento è conforme ai disposti di cui all art.77 del D.P.R. n.380/2001 e del D.P.R. n.236/1989, come rilevabile dagli elaborati dimostrativi (relazione e grafici); l intervento rientra tra i casi soggetti alle disposizioni di cui all art.82 del D.P.R. n.380/2001 (edificio pubblico o privato aperto al pubblico), pertanto dichiara che l intervento è conforme ai disposti di cui all art.82 del D.P.R. n.380/2001 e del D.P.R. n.503/1996, come rilevabile dagli elaborati dimostrativi (relazione e grafici). PREVENZIONE INCENDI gli impianti e le attività previste non sono soggetti a certificato di prevenzione incendi da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco in quanto non rientrano tra quelle elencate dal D.M. 16 febbraio 1982.

6 gli impianti e le attività previste sono soggetti a certificato di prevenzione incendi da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, in quanto rientrano tra le attività elencate dal D.M. 16 febbraio 1982, pertanto si allega copia del parere di conformità espresso dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, e copia degli elaborati progettuali vistati. SITI DI IMPORTANZA COMUNITARIA (S.I.C.) E/O ZONE DI PROTEZIONE SPECIALE (Z.P.S) le opere previste non ricadono in ambito S.I.C. e/o Z.P.S. le opere previste ricadono in ambito esterno alla perimetrazione dei S.I.C. e/o Z.P.S. e non hanno incidenze significative sugli habitat presenti nel S.I.C. e/o Z.P.S. più vicini individuati al n.... della cartografia regionale; le opere previste ricadono in ambito esterno alla perimetrazione dei S.I.C. e/o Z.P.S. ma possono avere incidenze significative sul vicino S.I.C. individuato al n.... della cartografia regionale, pertanto si allega la relazione di valutazione di incidenza ambientale, ai sensi del D.P.R. 357/97 come modificato dal D.P.R. 120/03, nella forma stabilita dalla delibera Giunta Regione Veneto n.2803/2002; le opere previste ricadono in ambito interno al S.I.C. e/o Z.P.S. n.... della cartografia regionale, pertanto si allega la relazione di valutazione di incidenza ambientale, ai sensi del D.P.R. 357/97 come modificato dal D.P.R. 120/03, nella forma stabilita dalla delibera Giunta Regione Veneto n.2803/2002. Data,.. IL PROGETTISTA.....