AUTOSTRADA DEL BRENNERO S.p.A. Via Berlino, TRENTO Telefono 0461/ Telefax

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Daniella Grandi
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1 (da inserire nella busta A) ALLEGATO N. 6 AUTOSTRADA DEL BRENNERO S.p.A. Via Berlino, TRENTO Telefono 0461/ Telefax Dichiarazione del concorrente relativa ai dati di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura, da rilasciarsi a cura del legale rappresentante/procuratore speciale per la partecipazione alla procedura aperta relativa all acquisto di n. 28 autovetture CIG L importo complessivo a base d appalto ammonta ad euro ,98 (trecentosessantaquattromilacentoquarantatre/98) al netto dell I.V.A., di cui: euro ,00 (trecentosessantaquattromila/00) + I.V.A. costi per fornitura assoggettabili a ribasso (euro ,00 per ognuna delle unità richieste); euro 143,98 (centoquarantatre/98) + I.V.A. costi per la sicurezza derivanti dai rischi interferenziali non assoggettabili a ribasso; DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il sottoscritto nato il a ( ) e residente a ( ) in via/piazza (residenza anagrafica e abitazione del dichiarante), cod. fiscale cittadinanza nella sua qualità di (es. legale rappresentante, consigliere, ecc.) dell impresa con sede in ( ), c.f. p.iva, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della medesima (art. 75 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) DICHIARA Che l impresa è in regola con gli adempimenti previsti dalla normativa vigente per l iscrizione del Registro delle imprese/rea. DICHIARA INOLTRE I SEGUENTI DATI IDENTIFICATIVI DELL IMPRESA: (al fine di evitare errori che possano essere considerati dichiarazioni non veritiere, si suggerisce di ricopiare i dati riportati nel certificato CCIAA con dicitura antimafia oppure allegare copia di detto certificato con dicitura antimafia, dichiarando la veridicità dei dati ivi riportati). che l impresa è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Provincia di Codice fiscale e numero di iscrizione: del Registro delle Imprese di data di iscrizione Iscritta nella sezione il Iscritta con il numero Repertorio Economico Amministrativo il

2 Denominazione: Forma giuridica: Sede: (città) (prov.) (via/pizza) (n. civico) (cap) Costituita con atto del Durata della società: data termine Oggetto Sociale: SISTEMA DI AMMINISTRAZIONE E CONTROLLO Soggetto che esercita il controllo contabile: - CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE: Numero componenti in carica: - COLLEGIO SINDACALE: - Sindaci effettivi numero componenti in carica: Durata in carica per 3 esercizi - Sindaci supplenti numero componenti in carica: Durata in carica per 3 esercizi Numero componenti in carica: INFORMAZIONI SULLO STATUTO Poteri da Statuto o da Patti Sociali: Ripartizione degli utili e delle perdite tra i soci: Clausole di prelazione: Gruppi societari: INFORMAZIONI PATRIMONIALI E FINANZIARIE

3 Capitale sociale in euro: deliberato: sottoscritto: versato: OPERAZIONI STRAORDINARIE Eventuali (es. Fusione mediante incorporazione di:-..esecuzione con atto del. Progetto di fusione mediante incorporazione della società., cod. fiscale.. data atto..) ATTIVITA Attività prevalente esercitata dall impresa: Data di inizio dell attività dell impresa: Attività esercitata nella sede legale: Attività secondaria esercitata nella sede legale: Albo Società Cooperative (Eventuale): Iscritta con il numero: Data di iscrizione: Sezione: Categoria: TITOLARI DI CARICHE E QUALIFICHE NOME_

4 NOME NOME_

5 NOME NOME_

6 NOME NOME_

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8 NOME SEDI SECONDARIE E UNITA LOCALI - unità locale SEDE OPERATIVA (città) (prov.) (via/pizza). (n. civico) (cap) Attività esercitata: che non risulta iscritta nel registro delle imprese, per la posizione anagrafica in oggetto, alcuna procedura concorsuale in corso, ai sensi della normativa vigente in materia; che non risulta iscritta nel registro delle imprese, per la posizione anagrafica in oggetto, alcuna dichiarazione di procedura concorsuale, ai sensi della normativa vigente in materia; Che i soggetti controllati (articolo 2 del D.P.R. n. 252 del 03/06/1998) sono i seguenti: Denominazione Impresa: cod. fiscale: Prov.:

10 Inoltre, dichiara che non sussistono, nei confronti dei soggetti indicati, cause di divieto, di decadenza o di sospensione, di cui all articolo 10 della legge 31 maggio 1965 n Data FIRMA DEL DICHIARANTE Note: nel caso di consorzi la dichiarazione deve essere compilata e sottoscritta dal legale rappresentante/procuratore speciale del consorzio e di ognuna delle consorziate per le quali il consorzio presenta offerta; nell ipotesi di RTI costituendi/già costituiti la dichiarazione deve essere compilata e sottoscritta da un legale rappresentante o procuratore speciale di ciascuna impresa componente il raggruppamento; alla dichiarazione va allegata la fotocopia del documento d identità del sottoscrittore; in caso di sottoscrizione della dichiarazione da parte del procuratore speciale deve essere allegata copia conforme all originale della procura ex art. 19 D.P.R. 445/2000.

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AUTOSTRADA DEL BRENNERO S.p.A. Via Berlino, 10-38121 TRENTO Telefono 0461/212611 - Telefax 0461 212677 www.autobrennero.it

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