Il/La sottoscritto/a Cognome... Nome... Luogo di nascita...

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1 Domanda di partenariato con accreditamento per la sperimentazione dei servizi per il mantenimento dell autonomia a domicilio di persone anziane e disabili, dal. al.. All I.P.A.B. Luigi Mariutto Sede operativa via Mariutto Mirano (VE) p.e.c. info@pec.casaluigimariutto.it Il/La sottoscritto/a Cognome... Nome... Luogo di nascita... Data di nascita in qualità di legale rappresentante di... (indicare il nome e la natura giuridica della società candidata) Con sede in CAP Luogo... Via/piazza... Numero... Telefono Fax chiede l adesione al progetto sperimentale di servizi per il mantenimento dell autonomia a domicilio di persone anziane e disabili, dal. al.. Coordinatore/trice referente per il progetto (nominativo, telefono, ):..... Responsabile del servizio protezione e prevenzione ai sensi del d.lgs. / s.m.i. (nominativo, telefono, ):.. Gestione del servizio in accordo contrattuale con (denominazione e riferimenti della previsione di eventuali subappaltatori o associazioni di volontariato convenzionate) :..... dichiara, sotto la propria responsabilità: di essere a conoscenza ed accettare le previsioni di cui all avviso con stesso oggetto dell IPAB Luigi Mariutto, di data.., cui la presente domanda si riferisce; di possedere i requisiti di cui ai criteri di accreditamento dello stesso avviso, come di seguito descritti negli allegati, allega, copia dei seguenti documenti: a) Atto di costituzione della società e statuto b) Pianificazione strategica del servizio che sarà oggetto di co-progettazione con l I.P.A.B. (progetto complessivo, con presentazione della società, premessa ed introduzione generale, attestazione di possesso dei criteri di accreditamento di cui all art. del disciplinare dove per ognuno siano esplicitate eventuali variabili migliorative al fine della loro valutazione anche estendendo le previsioni del disciplinare stesso -, piano e cronoprogramma di avvio delle attività nel caso di accordo di partenariato con l I.P.A.B.) c) Elenco dei servizi che s intende proporre, con relativo tariffario calmierato per l anno d) Organigramma del servizio (art.. disciplinare) e) Carta del servizio (.) f) Elenco del personale che s intende mettere a disposizione del progetto all avvio dell attività dell eventuale partenariato (utilizzando il modello allegato) (.) g) Eventuali convenzioni con associazioni di volontariato (sopra citate) h) in busta chiusa allegata alla domanda o file protetto da password, la proposta libera di una donazione all IPAB per le attività progettuali denominate Esserci, i nostri progetti futuri i) Copia del disciplinare allegato all Avviso, siglato in ogni pagina e firmato per accettazione. Il/La dichiarante è consapevole del fatto che, in caso di dichiarazioni mendaci o incomplete, sarà passibile di sanzioni penali ai sensi dell articolo del DPR / s.m.i. luogo e data firma (Allegare copia semplice del documento d identità!)

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3 Informativa ai sensi della legge sulla tutela dei dati personali (art. del decreto legislativo giugno, n. - ex L. /) s.m.i. I dati da Lei forniti verranno trattati all interno dell Amministrazione le anche in forma digitale, per la sola applicazione della domanda di partenariato ed accreditamento presentata. Responsabile del trattamento è il Direttore Generale dell I.P.A.B. Luigi Mariutto di Mirano (VE). Le competono i diritti previsti dalla legge e quindi potrà accedere ai Suoi dati e ricorrendone gli estremi di legge la cancellazione o il blocco. Dati da inserire per l elenco del personale potenzialmente disponibile per il progetto Cognome e Nome, data di nascita, sesso, codice fiscale, titolo di studio Qualifica professionale presso la società, profilo professionale (inserire il codice dalla lista allegata dei profili professionali), anno di inizio attività, rapporto lavorativo con la società (tipologia contratto), ore settimanali lavorative (Numero di ore previste presso questo servizio) Lista codici profili professionali Profili professionali Codice Addetto/a alle pulizie Aiuto cuoco Animatore/animatrice Assistente all infanzia Assistente amministrativo/a Assistente di segreteria Assistente domiciliare all infanzia Assistente geriatrico/a e familiare Assistente per disabili con dipl. spec. Assistente per disabili senza dipl. spec. Assistente sanitario/a Assistente sociale Ausiliario/a socio-assistenziale Autista Avvocato/procuratore/trice legale Capo cuoco Centralinista Coadiutore/coadiutrice Commesso/a-usciere/a-portiere/a Consulente ecologico/a Consulente familiare Consulente legale Contabile-economo/a Coordinatore/coordinatrice di asili nido Cuoco/a qualificato/a Cuoco/a specializzato/a Custode Dietista Direttore/direttrice amministrativo/a Direttore/direttrice dei servizi sociali

4 Direttore/direttrice socio-assistenziale Disegnatore/disegnatrice Domestico/a-inserviente Economo/a-segretario/a Educatore in convitto e servizio giovani con dipl. spec. Educatore in convitto e servizio giovani senza dipl.spec. Educatore soggetti portatori d handicap con dipl. spec. Educatore soggetti portatori di handicap senza dipl. spec. Educatore/educatore professionale Terapista occupazionale Fisioterapista Funzionario/a amministrativo/a Funzionario/a contabile Funzionario/a tecnico/a Geometra Guardarobiere/a-sarto/a Infermiere/a generico/a Infermiere/a professionale Inserviente-domestico/a Educatore al lavoro con dipl. spec. Educatore al lavoro senza dipl. spec. Lavandaia/o Logopedista Magazziniere/a Massaggiatore/massofisioterapista Medico/Dott.ssa Operaio/a generico/a

5 Operaio/a qualificato/a Operaio/a specializzato/a Operatore/operatrice amministrativo/a Operatore/operatrice di assistenza economica Operatore/operatrice laureato/a in scienze sociali Operatore/operatrice socio-assistenziale Operatore/operatrice socio-sanitario/a Pedagogista Podologo/a Portiere/a-commesso/a-usciere/a Programmatore/programmatrice CED Psicologo/a Psicoterapeuta Responsabile tecnico/a socio-assistenziale Sarto/a-guardarobiere/a Segretario/a Sociologo/a Tecnico/a della riabilitazione Tecnico di servizi sociali Qualora una profilo preveda più codici, si tratta di professioni esistenti in più livelli funzionali. Scegliere il codice in base all inquadramento funzionale del singolo operatore.