Risultati dell indagine regionale

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1 La sicurezza dei sistemi RIS PACS. Risultati dell indagine regionale Giampiero Pirini Giovanni Arcuri Federico Silipo Gruppo Regionale Tecnologie Sanitarie Servizio Economico Finanziario Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali Regione Emilia Romagna 1

2 Decreti Assessore n.38 e n.39 Istituzione di una Muore la Commissione Sig.ra Daniela di Indagine Lanzoni Relazione conclusiva Commissione di Indagine Determinazione Istituzione di Gruppi di Lavoro Sicurezza RIS PACS Prima Riunione del GdL Sicurezza RIS PACS Relazione conclusiva GdL Sicurezza RIS PACS Addendum Valutazione di impatto GdL Sicurezza RIS PACS Delibera 1706 del 9/11/2009 Pubblicazione Lavori GdL Questionario di follow Up Consolidamento follow Up 27 /09/07 28 /09/07 29/10/07 16/11/07 20/12/07 24/09/08 19/10/09 23/11/09 01/11/10 25/03/11 2

3 Delibera della Giunta Regionale n del 9 Novembre 2009 Individuazione di aree di miglioramento ili della dll qualità delle cure e integrazione delle politiche assicurative e di gestione del rischio Obiettivi i Determinazioni 3

4 Delibera della Giunta Regionale n del 9 Novembre 2009 Individuazione di aree di miglioramento ili della dll qualità delle cure e integrazione delle politiche assicurative e di gestione del rischio Obiettivi i Determinazioni l assunzione da parte del Servizio Sanitario Regionale dell obiettivo della prevenzione degli errori attraverso la gestione del rischio, nonché delle responsabilità degli effetti indesiderati dell attività sanitaria attraverso l integrazione dll delle funzioni i di prevenzione degli eventi avversi con quelle di risarcimento dei danni; la creazione di un ambiente di lavoro che sia contemporaneamente centrato sui bisogni sanitari del paziente, rispettoso dei suoi diritti e della sua dignità, e che faciliti l assunzione delle decisioni professionali sistematizzando i comportamenti più adeguati; la gestione delle problematiche relative alle assicurazioni; 4

5 Delibera della Giunta Regionale n del 9 Novembre 2009 Individuazione di aree di miglioramento ili della dll qualità delle cure e integrazione delle politiche assicurative e di gestione del rischio Obiettivi i Determinazioni 1) di approvare il documento Integrazione delle politiche di prevenzione del rischio, di gestione del danno, del contenzioso e delle strategie assicurative (Allegato 1), quale documento che individua le linee strategiche di gestione del rischio e parte integrante a sostanziale del presente atto; 5

6 Delibera della Giunta Regionale n del 9 Novembre 2009 Individuazione di aree di miglioramento ili della dll qualità delle cure e integrazione delle politiche assicurative e di gestione del rischio Obiettivi i Determinazioni 4) di stabilire che competenti servizi della Direzione generale Sanità e Politiche sociali, individuino anche per l anno 2010, specifici obiettivi da assegnare alle aziende Sanitarie, finalizzati alla realizzazione delle strategie delineate negli allegati alla presente deliberazione, per la gestione del rischio e del contenzioso nelle Aziende Sanitarie della Regione Emilia Romagna; 6

7 Delibera della Giunta Regionale n del 9 Novembre 2009 Individuazione di aree di miglioramento ili della dll qualità delle cure e integrazione delle politiche assicurative e di gestione del rischio Obiettivi i Determinazioni l assunzione da parte del Servizio Sanitario Regionale dell obiettivo della prevenzione degli errori 1) di attraverso approvarela ilgestione documento del rischio, Integrazione nonché delle delle responsabilità politiche di prevenzione degli effettidel indesiderati rischio, di dell attività gestionesanitaria del danno, attraverso del contenzioso l integrazione e delle dll delle strategie funzioni assicurative i di prevenzione (Allegato degli 1), eventi quale avversi documento con quelle che di risarcimento individuadei le danni; linee lastrategiche creazione di diun gestione ambiente deldirischio lavoroeche parte sia contemporaneamente integrante a sostanziale centrato del presente sui bisogni atto; 4) sanitari di stabilire del paziente, che competenti rispettososervizi dei suoi della diritti Direzione e della sua generale dignità, Sanità e che e Politiche faciliti l assunzione sociali, individuino delle decisioni anche professionali per l anno sistematizzando 2010, specifici i obiettivi comportamenti da assegnare più adeguati; alle aziende Sanitarie, finalizzati la gestione alla delle realizzazione problematiche delle relative strategiealle delineate assicurazioni; negli allegati alla presente deliberazione, per la gestione del rischio e del contenzioso nelle Aziende Sanitarie della Regione Emilia Romagna; 7

8 Metodologia Caratterizzazione del problema Analisi del problema Individuazione ambiente di riferimento normativo Verifica di completezza rispetto agli obiettivi Predisposizione strumenti di acquisizione dati Elaborazione questionario correlato all ambiente di riferimento individuato Somministrazione Elaborazione di strumenti a supporto della compilazione e al GdL Analisi dello stato dell arte e istruzioni operative Individuazione delle convenzioni da usare nella redazione del documento coerenti con gli obiettivi Valutazione di impatto Elaborazione dl del documento finale 8

9 Caratterizzazione del problema Analisi del problema Dominio Radiologia Individuazione ambiente normativo di riferimento Profili IHE dominio radiologia Scheduled Workflow (SWF); Patient InformationRiconciliation (PIR); Reporting Workflow (RWF). Verifica di completezza lt rispetto agli obiettivi i Integrazione con altre informazioni necessarie (MPI, procedure di identificazione, correzione errori, ecc.) 9

10 Predisposizione strumenti acquisizione dati: il Questionario Parte introduttiva con riferimenti e Glossario Sezione 1: Dati generali (Azienda e Compilatori) Sezione 2: Dati di installazione ione con riferimento agli attori previsti da IHE (SWF) Sezione 3: Relazione tra anagrafiche assistiti e dati paziente Sezione 4: Profili di Integrazione 10

11 Strumenti di supporto alla compilazione e al lavoro del GdL Sito del GdL Strumento per la navigazione sul profilo SWF IHE 11

12 Strumenti di supporto alla compilazione e al lavoro del GdL Sito del GdL Strumento per la navigazione sul profilo SWF IHE 12

13 Strumenti di supporto alla compilazione e al lavoro del GdL Sito del GdL Strumento per la navigazione sul profilo SWF IHE 13

14 Documento finale: IstruzioniOperative La relazione finale riporta le seguenti sezioni principali: Convenzioni: si è usata una forma verbale per indicare l importanza dell indicazione riportata unitamente al tempo consigliato per renderla operativa. Per comodità è inoltre stato utilizzato un codice colore che identifica ifi entrambe le dimensioni: importanza e tempo 14

15 Esempio: Gestione Anagrafica Un uso corretto degli standard prevede la propagazione automatica del record anagrafico del paziente fra gli attori coinvolti (ADT DSS IM Diagnostica) per minimizzare errori di trascrizione, duplicazione del record, associazione dati immagini 15

16 Gli altri aspetti critici iiiindirizzati i i Identificazione paziente Gestione delle worklist Modifica dell anagrafica fra il momento della generazione della richiesta e l esecuzione dell esame Modifica/aggiornamento dei dati relativi alla richiesta Procedure di riconciliazione Gestione degli errori Riedizione del referto Assegnazione delle credenziali utente e dei certificati di firma digitale Marcatura temporale del referto 16

17 Analisi idi impatto sulle Aziende Ai Sanitarie i Scopo Fornire in tempi ragionevolmente contenuti un quadro di sintesi, anche se parziale e non esaustivo, che aiutasse le aziende: nella individuazione d delle dll principali aree di criticità nella predisposizione di azioni mirate da intraprendere per ottimizzare la configurazione dei sistemi installati e la gestione dei processi interessati tidll dall analisi lii 17

18 Analisi idi impatto sulle Ai Aziende Sanitarie i Grado di aderenza alle indicazioni Se l istruzione operativa risulta già completamente implementata il valore sul grafico è 5 ; Gradi di implementazione parziali sono identificati tra 1 e 4; Il valore 0 corrisponde al ftt fatto che non è stato tt possibile desumere alcuna informazione in merito alla istruzione operativa considerata; Il valore 5 indica la completa non implementazione della istruzione operativa; Valori tra 4 e 1 indicano la parziale non implementazione della istruzione operativa. 18

19 Analisi di impatto sulle Aziende Sanitarie Macro configurazioni di impatto Impatto p NON COMPLETAMENTE VALUTABILE. Impatto POTENZIALE ALTO / MEDIO ALTO. Impatto POTENZIALE BASSO / MEDIO BASSO. 19

20 Analisi idi impatto sulle Ai Aziende Sanitarie i Esempio Si caratterizza per un impatto potenzialemedio basso IO_16 IO_17 IO_0.1 5 IO_0.1A IO_1.1A 3 4 IO_2.1Ba IO_15 L installazione presenta IO_14c diversi punti di eccellenza, quali la IO_2.1Bb IO_14b procedura di gestione degli errori 0 12 IO_3.1C con un ottima analisi IO_14a IO_3.1.Ca dei casi d uso -2-1 IO_14 IO_13d IO_3.1.Cb E in corso un progetto IO_13c.3 di unificazione delle IO_5.2 anagrafiche, IO_13b.3 IO_6a.2 volto a migliorare conseguentemente le transizioni IO_13a.3 IO_6b.2 relative. La gestione delle worklist appare ben IO_12.3 IO_7a.2 implementata IO_11a.3 IO_7b.2 IO_ 11.3 IO_10c.3 IO_10b.3 IO_9.3 IO_10a.3 20 IO_ 8.2 IO_4.2