COGNOME E NOME DEL GENITORE DICHIARANTE

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1 QUADRO B Domanda di ammissione al Servizio Nidi d infanzia, Servizi integrativi e sperimentali e Scuole d Infanzia comunali e statali DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E/O ATTO DI NOTORIETA SULLA SITUAZIONE LAVORATIVA DEI GENITORI E COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE(ai sensi dell artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 e successive modificazioni) Compilare solo i quadri interessati Consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali (Così come previsto dagli artt. 75 e 76 del Decreto del Presidente della Repubblica del 28/12/2000, n. 445, Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa ). COGNOME E NOME DEL GENITORE DICHIARANTE QUADRO 1 LAVORATORE/LAVORATRICE DIPENDENTE A TEMPO INDETERMINATO O DETERMINATO CON CONTRATTO OLTRE I 6 MESI/ TITOLARE DI BORSA DI STUDIO, DOTTORATO DI RICERCA CON CONTRATTO OLTRE I 6 MESI Lavoratore/Lavoratrice dipendente Titolare di borsa di studio, dottorato di ricerca per Iscriz.ni 1.1 QUALIFICA PROFESSIONALE (operaio/a, impiegato/a, infermiere, quadro, dirigente, ecc., se insegnante specificare la tipologia) 1.2 ENTE O DITTA PRESSO CUI E ASSUNTO/A O EROGANTE LA BORSA DI STUDIO 1.3 SEDE ENTE/DITTA del lavoratore/lavoratrice (via, n. civico, città) 1.4 INDIRIZZO SEDE LAVORO del lavoratore/lavoratrice (via, n. civico) 1.5 COMUNE DELLA SEDE DI LAVORO del lavoratore/lavoratrice 1.6 TELEFONO LAVORO del lavoratore/lavoratrice Spazio Uff. 1.7 TITOLARE CONTRATTO A TEMPO INDETERMINATO SI NO 1.8 CONTRATTO A TEMPO DETERMINATO O BORSA DI STUDIO O DOTTORATO (1) (indicare la data di inizio e fine del contratto della durata di almeno 6 mesi) da a 1.9 ORARIO DI LAVORO (2) dalle alle dalle alle dalle alle dalle alle 1.10 GIORNI LAVORATIVI SETTIMANALI N TOTALE ORE LAVORATIVE SETTIMANALI (come da contratto escluse le ore straordinarie, per i lavoratori dipendenti e con contratto di formazione lavoro si considera l orario contrattuale)

2 Meno di 15 ore Punti 10,0 Da 15 e inferiore a 25 ore Punti 13,0 Da 25 e inferiore a 36 ore Punti 15,0 Da 36 e oltre Punti 17,0

3 1.12 ASSENZA/TRASFERTA CON PERNOTTAMENTO (3) (indicare il numero complessivo delle trasferte con pernottamento effettuate nell anno precedente e fino alla scadenza del bando documentabili con apposita documentazione da presentarsi su richiesta dell ufficio). Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino periodi almeno di 180 notti Punti 5,25 periodi almeno di 150 notti Punti 4,00 periodi almeno di 120 notti Punti 3,50 periodi almeno di 90 notti Punti 2,20 periodi almeno di 60 notti Punti 1,15 periodi almeno di 30 notti Punti 0, SPECIFICARE LE LOCALITA _ 1.13 PENDOLARITÀ QUOTIDIANA La distanza della pendolarità si determina dalla residenza al Comune sede di lavoro/studio, relativamente al percorso più breve di sola andata. Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino Da 15 e inferiore a 30 Km Punti 1,15 Da 30 e inferiore a 50 Km Punti 2,00 Da 50 e inferiore a 70 Km Punti 2,75 Da 70 e fino a 100 Km Punti 4,00 Oltre 100 Km Punti 4, PENDOLARITÀ NON QUOTIDIANA O SENZA SEDE FISSA La distanza della pendolarità si determina dalla residenza al Comune sede di lavoro/studio, relativamente al percorso più breve di sola andata. Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino Da 15 e inferiore a 30 Km Punti 1,00 Da 30 e inferiore a 50 Km Punti 1,50 Da 50 e inferiore a 70 Km Punti 2,15 Da 70 e fino a 100 Km Punti 3,00 Oltre 100 Km Punti 4, SPECIFICARE LE LOCALITA _ 1.15 IMPEGNO NOTTURNO (indicare il numero delle notti che vengono mediamente effettuate nel mese). Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino. Il punteggio non è selezionabile se è già stato selezionato il punteggio per la ASSENZA/TRASFERTA CON PERNOTTAMENTO (punto 1.12) Oltre 12 notti al mese Punti 6,10 Almeno 6 notti al mese Punti 4,75 Almeno 4 notti al mese Punti 2,90 Almeno 2 notti al mese Punti 1, SPECIFICARE ORARIO NOTTURNO 1.16 LAVORATORE STUDENTE Iscritto a corsi con obbligo di frequenza Punti 3 Iscritto a corsi senza obbligo di frequenza Punti 2,5 dalle alle dalle alle QUADRO 2 LAVORATORE/LAVORATRICE AUTONOMO/A O TITOLARE DI COLLABORAZIONE COORDINATA E CONTINUATIVA CON CONTRATTO OLTRE I 6 MESI Spazio per Uff.iscriz.ni 2.1 PROFESSIONE (commerciante, avvocato, medico, ecc.) 2.2 RAMO DI ATTIVITA (edilizia, trasporti, commercio, industria, ecc.) 2.3 POSIZIONE OCCUPATA

4 (socio/socia. titolare, coadiuvante, amministratore/amministratrice, collaboratore, ecc.) 2.4 DITTA O ENTE (intestazione e indirizzo)

5 2.5 INDIRIZZO SEDE DI LAVORO del lavoratore/lavoratrice (via, n. civico, città ) 2.6 COMUNE DELLA SEDE DI LAVORO del lavoratore/lavoratrice 2.7 TELEFONO LAVORO del lavoratore/lavoratrice 2.8 DATA DI INIZIO ATTIVITA (registrazione presso la Camera di Commercio, Ufficio IVA, Albo, ecc. indicare la data di inizio attività) 2.9 ATTIVITA O COLLABORAZIONE COORD. E CONT. A TEMPO DETERMINATO (3) (indicare la data di inizio e fine attività o collaborazione con durata superiore a 6 mesi) da a 2.10 ORARIO DI LAVORO (1) dalle alle dalle alle dalle alle dalle alle 2.11 GIORNI LAVORATIVI SETTIMANALI N TOTALE ORE LAVORATIVE SETTIMANALI Meno di 15 ore Punti 10,0 Da 15 e inferiore a 25 ore Punti 13,0 Da 25 e inferiore a 36 ore Punti 15,0 Da 36 e oltre Punti 17, ASSENZA/TRASFERTA CON PERNOTTAMENTO (2) (indicare il numero complessivo delle trasferte con pernottamento effettuate nell anno precedente e fino alla scadenza del bando documentabili con apposita documentazione da presentarsi su richiesta dell ufficio). Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino periodi almeno di 180 notti Punti 5,25 periodi almeno di 150 notti Punti 4,00 periodi almeno di 120 notti Punti 3,50 periodi almeno di 90 notti Punti 2,20 periodi almeno di 60 notti Punti 1,15 periodi almeno di 30 notti Punti 0, SPECIFICARE LE LOCALITA 2.14 PENDOLARITÀ QUOTIDIANA La distanza della pendolarità si determina dalla residenza al Comune sede di lavoro/studio, relativamente al percorso più breve di sola andata. Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino Da 15 e inferiore a 30 Km Punti 1,15 Da 30 e inferiore a 50 Km Punti 2,00 Da 50 e inferiore a 70 Km Punti 2,75 Da 70 e fino a 100 Km Punti 4,00 Oltre 100 Km Punti 4, PENDOLARITÀ NON QUOTIDIANA O SENZA SEDE FISSA La distanza della pendolarità si determina dalla residenza al Comune sede di lavoro/studio, relativamente al percorso più breve di sola andata. Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino Da 15 e inferiore a 30 Km Punti 1,00 Da 30 e inferiore a 50 Km Punti 1,50 Da 50 e inferiore a 70 Km Punti 2,15 Da 70 e fino a 100 Km Punti 3,00 Oltre 100 Km Punti 4, SPECIFICARE LE LOCALITA _

6 2.16 IMPEGNO NOTTURNO (indicare il numero delle notti che vengono mediamente effettuate nel mese): Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino. Il punteggio non è selezionabile se è già stato selezionato il punteggio per la ASSENZA/ TRASFERTA CON PERNOTTAMENTO (punto 2.13) Oltre 12 notti al mese Punti 6,10 Almeno 6 notti al mese Punti 4,75 Almeno 4 notti al mese Punti 2,90 Almeno 2 notti al mese Punti 1, SPECIFICARE ORARIO NOTTURNO 2.18 LAVORATORE/LAVORATRICE STUDENTE Iscritto/a a corsi con obbligo di frequenza Punti 3 Iscritto/a a corsi senza obbligo di frequenza Punti 2,5 dalle alle dalle alle QUADRO 3 LAVORATORE/LAVORATRICE DIPENDENTE A TEMPO DETERMINATO CON INCARICHI CONTINUATIVI CON CONTRATTO TRA 3 E I 6 MESI/ TITOLARE DI BORSA DI STUDIO, DOTTORATO DI RICERCA CON CONTRATTO TRA 3 E I 6 MESI Lavoratore/Lavoratrice dipendente Titolare di borsa di studio, dottorato di ricerca per Iscriz.ni 3.1 QUALIFICA PROFESSIONALE (operaio/a, impiegato/a, infermiere, quadro, dirigente, ecc., se insegnante specificare la tipologia) 3.2 ENTE O DITTA PRESSO CUI E ASSUNTO/A O EROGANTE LA BORSA DI STUDIO 3.3 SEDE DI LAVORO del lavoratore/lavoratrice (via, n. civico, città) 3.4 TELEFONO LAVORO del lavoratore/lavoratrice 3.5 COMUNE DELLA SEDE DI LAVORO del lavoratore/lavoratrice 3.6 IN CASO CONTRATTO A TEMPO DETERMINATO O BORSA DI STUDIO O DOTTORATO (2) (indicare la data di inizio e fine del contratto della durata tra i 3 e 6 mesi) 3.7 ORARIO SETTIMANALE Meno di 15 ore Punti 6,50 Da 15 e inferiore a 25 ore Punti 8,25 Da 25 e inferiore a 36 ore Punti 11,00 Da 36 e oltre Punti 13,00 da a 3.8 ORARIO DI LAVORO (3) dalle alle dalle alle dalle alle dalle alle 3.9 GIORNI LAVORATIVI SETTIMANALI N. Spazio Uff.

7 QUADRO 4 LAVORATORE/LAVORATRICE AUTONOMO/A O TITOLARE DI COLLABORAZIONE COORDINATA E CONTINUATIVA CON INCARICHI CONTINUATIVI CON CONTRATTO TRA 3 E I 6 MESI scriz.ni 4.1 PROFESSIONE (commerciante, avvocato, medico, ecc.) 4.2 RAMO DI ATTIVITA (edilizia, trasporti, commercio, industria, ecc.) Spazio per Uff.

8 4.3 POSIZIONE OCCUPATA (socio/a. titolare, coadiuvante, amministratore /amministratrice, collaboratore/collaboratrice, ecc.) 4.4 DITTA O ENTE (intestazione e indirizzo) 4.5 SEDE DI LAVORO del lavoratore/lavoratrice (via, n. civico, città) 4.6 TELEFONO LAVORO del lavoratore/lavoratrice 4.7 COMUNE DELLA SEDE DI LAVORO del lavoratore/lavoratrice 4.8 ATTIVITA O COLLABORAZIONE COORD. E CONT. A TEMPO DETERMINATO (2) (indicare la data di inizio e fine attività o collaborazione con durata tra i 3 e i 6 mesi) da a 4.9 ORARIO SETTIMANALE Meno di 15 ore Punti 6,50 Da 15 e inferiore a 25 ore Punti 8,25 Da 25 e inferiore a 36 ore Punti 11,00 Da 36 e oltre Punti 13, ORARIO DI LAVORO (3) dalle alle dalle alle dalle alle dalle alle 4.11 GIORNI LAVORATIVI SETTIMANALI N. QUADRO 5 INCARICHI SALTUARI (inferiori a 3 mesi) per scriz.ni INCARICHI SALTUARI, inferiori a 3 mesi, effettuati nell anno precedente e fino alla scadenza del bando, senza carattere di continuità e rinnovabilità, prestazioni occasionali di lavoro autonomo e/o dipendente (Punti 5.95) 5.1 PRESTAZIONI OCCASIONALI DI LAVORO AUTONOMO: (indicare i periodi lavorati) Presso Ente/Ditta (intestazione e indirizzo) 5.2 LAVORO SALTUARIO DIPENDENTE (indicare i periodi lavorati) Presso Ente/Ditta (intestazione e indirizzo) 5.3 SUPPLENZE TEMPORANEE (indicare il totale numero dei giorni effettuati) 5.3.1Presso Istituzioni pubbliche o private (indicare nome della scuola e indirizzo) QUADRO 6 DISOCCUPATO/A per iscriz.ni Spazio Uff. Spazio Uff.

9 DISOCCUPATO/A DA ALMENO 3 MESI DALLA DATA DEL BANDO (entro il 6/11/2017) Punti 4,95 SI NO Per l assegnazione del punteggio è necessario specificare quanto richiesto per almeno una delle seguenti situazioni: 6.1 ISCRITTO/A ALLE LISTE DI MOBILITA (indicare la data entro il 6/11/2017) 6.2 ISCRIZIONE A CORSI DI FORMAZIONE OTA - OSA O.S.S.(indicare data Iscrizione entro il 6/11/2017) 6.3 ISCRIZIONE IN GRADUATORIA PER SUPPLENZE O INCARICHI A.S. 2017/2018 (indicare in quale graduatoria) 6.4 DISOCCUPATO, AI SENSI ART. 19, C. 1 d.lgs...150/2015, che abbia dichiarato in forma telematica al sistema informativo delle politiche del lavoro la propria immediata disponibilità a svolgere attività lavorativa e a partecipare a politiche attive del lavoro concordate con il Centro per l Impego. Il requisito deve essere posseduto entro la data del 6/11/ LETTERA DI LICENZIAMENTO AVVENUTA SUCCESSIVAMENTE AL 06/11/2017 (indicare la data) 6.6 IDONEITA CONSEGUITA IN PUBBLICO CONCORSO RISALENTE A NON PIU DI DUE ANNI PRECEDENTI LA SCADENZA DEL BANDO (idoneità conseguita dopo il 06/02/2016 indicare la data) QUADRO 7 STUDENTE/STUDENTESSA PRATICANTE/TIROCINANTE 7.1 SCUOLA, UNIVERSITA, ENTE DI FORMAZIONE, STUDIO FREQUENTATO Spazio per Uff. iscriz.ni 7.2 SEDE DEL CORSO /PRATICANTATO/ TIROCINIO FREQUENTATO 7.3 ANNO DI ISCRIZIONE E DURATA DEL CORSO/ PRATICANTATO/ TIROCINIO 7.4 TIPO DI FREQUENZA IN CORSO CON OBBLIGO DI FREQUENZA Punti 9,0 IN CORSO SENZA OBBLIGO DI FREQUENZA Punti 5,0 7.5 INDICARE SE 1 LAUREA (si intende corso triennale e corso di specializzazione derivante da laurea triennale) ULTERIORI INFORMAZIONI SU CONDIZIONI, ESIGENZE O PROBLEMATICHE CHE SI RITIENE OPPORTUNO SEGNALARE:

10 1) La durata del contratto di lavoro deve essere indicata con la massima precisione dal momento che determina una diversa attribuzione di punteggio a seconda che il contratto duri fino a 3 mesi, da 3 a 6 mesi, oppure oltre i 6 mesi. 2) Gli orari di lavoro giornalieri vanno indicati. La mancanza di tale dato pregiudica l assegnazione del punteggio. Nell eventualità di orari giornalieri articolati e/o diversificati è possibile allegare fotocopia del cartellino presenze di un mese standard. Orari di lavoro superiori o diversi dal normale orario d esercizio o d ufficio saranno considerati come ore straordinarie e non daranno luogo a maggiorazioni di punteggio. Gli insegnanti dovranno indicare le ore effettive così come scritte sul loro contratto (verranno ricalcolate dall ufficio competente). 3) Per quanto riguarda le trasferte con pernottamento (effettuate nell anno precedente e fino alla scadenza del bando) vengono considerate ai fini del punteggio le solo trasferte con pernottamento realmente effettuate QUINDI NON devono essere dichiarate le trasferte che nel periodo di riferimento non siano state effettuate (indipendentemente dal motivo della mancata effettuazione). Ad es. se un lavoratore nel periodo di riferimento non ha effettuato trasferte a causa di un periodo prolungato di malattia NON deve dichiarare alcuna trasferta (anche se teoricamente prevista dal contratto).

11 COGNOME E NOME DELL ALTRO GENITORE QUADRO 1 LAVORATORE/LAVORATRICE DIPENDENTE A TEMPO INDETERMINATO O DETERMINATO CON CONTRATTO OLTRE I 6 MESI/ TITOLARE DI BORSA DI STUDIO, DOTTORATO DI RICERCA CON CONTRATTO OLTRE I 6 MESI Lavoratore/Lavoratrice dipendente Titolare di borsa di studio, dottorato di ricerca 1.1 QUALIFICA PROFESSIONALE (operaio/a, impiegato/a, infermiere, quadro, dirigente, ecc., se insegnante specificare la tipologia) Spazio per Uff. Iscriz.ni 1.2 ENTE O DITTA PRESSO CUI E ASSUNTO/A O EROGANTE LA BORSA DI STUDIO 1.3 SEDE ENTE/DITTA del lavoratore/lavoratrice (via, n. civico, città) 1.4 INDIRIZZO SEDE LAVORO del lavoratore/lavoratrice (via, n. civico) 1.5 COMUNE DELLA SEDE DI LAVORO del lavoratore/lavoratrice 1.6 TELEFONO LAVORO del lavoratore/lavoratrice 1.7 TITOLARE DI CONTRATTO A TEMPO INDETERMINATO SI NO 1.8 CONTRATTO A TEMPO DETERMINATO O BORSA DI STUDIO O DOTTORATO (1) (indicare la data di inizio e fine del contratto della durata di almeno 6 mesi) da a 1.9 ORARIO DI LAVORO (2) dalle alle dalle alle dalle alle dalle alle 1.10 GIORNI LAVORATIVI SETTIMANALI N TOTALE ORE LAVORATIVE SETTIMANALI (come da contratto escluse le ore straordinarie, per i lavoratori dipendenti e con contratto di formazione lavoro si considera l orario contrattuale) Meno di 15 ore Punti 10,0 Da 15 e inferiore a 25 ore Punti 13,0 Da 25 e inferiore a 36 ore Punti 15,0 Da 36 e oltre Punti 17,0

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13 1.12 ASSENZA/TRASFERTA CON PERNOTTAMENTO (3) (indicare il numero complessivo delle trasferte con pernottamento effettuate nell anno precedente e fino alla scadenza del bando documentabili con apposita documentazione da presentarsi su richiesta dell ufficio). Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino periodi almeno di 180 notti Punti 5,25 periodi almeno di 150 notti Punti 4,00 periodi almeno di 120 notti Punti 3,50 periodi almeno di 90 notti Punti 2,20 periodi almeno di 60 notti Punti 1,15 periodi almeno di 30 notti Punti 0, SPECIFICARE LE LOCALITA _ 1.13 PENDOLARITÀ QUOTIDIANA La distanza della pendolarità si determina dalla residenza al Comune sede di lavoro/studio, relativamente al percorso più breve di sola andata. Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino Da 15 e inferiore a 30 Km Punti 1,15 Da 30 e inferiore a 50 Km Punti 2,00 Da 50 e inferiore a 70 Km Punti 2,75 Da 70 e fino a 100 Km Punti 4,00 Oltre 100 Km Punti 4, PENDOLARITÀ NON QUOTIDIANA O SENZA SEDE FISSA La distanza della pendolarità si determina dalla residenza al Comune sede di lavoro/studio, relativamente al percorso più breve di sola andata. Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino Da 15 e inferiore a 30 Km Punti 1,00 Da 30 e inferiore a 50 Km Punti 1,50 Da 50 e inferiore a 70 Km Punti 2,15 Da 70 e fino a 100 Km Punti 3,00 Oltre 100 Km Punti 4, SPECIFICARE LE LOCALITA _ 1.15 IMPEGNO NOTTURNO (indicare il numero delle notti che vengono mediamente effettuate nel mese). Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino. Il punteggio non è selezionabile se è già stato selezionato il punteggio per la ASSENZA/TRASFERTA CON PERNOTTAMENTO (punto 1.12) Oltre 12 notti al mese Punti 6,10 Almeno 6 notti al mese Punti 4,75 Almeno 4 notti al mese Punti 2,90 Almeno 2 notti al mese Punti 1, SPECIFICARE ORARIO NOTTURNO 1.16 LAVORATORE STUDENTE Iscritto a corsi con obbligo di frequenza Punti 3 Iscritto a corsi senza obbligo di frequenza Punti 2,5 dalle alle dalle alle QUADRO 2 LAVORATORE/LAVORATRICE AUTONOMO/A O TITOLARE DI COLLABORAZIONE COORDINATA E CONTINUATIVA CON CONTRATTO OLTRE I 6 MESI Spazio per Uff.iscriz.ni 2.1 PROFESSIONE (commerciante, avvocato, medico, ecc.) 2.2 RAMO DI ATTIVITA (edilizia, trasporti, commercio, industria, ecc.) 2.3 POSIZIONE OCCUPATA

14 (socio/socia. titolare, coadiuvante, amministratore/amministratrice, collaboratore, ecc.) 2.4 DITTA O ENTE (intestazione e indirizzo)

15 2.5 INDIRIZZO SEDE DI LAVORO del lavoratore/lavoratrice (via, n. civico, città) 2.6 COMUNE DELLA SEDE DI LAVORO del lavoratore/lavoratrice 2.7 TELEFONO LAVORO del lavoratore/lavoratrice 2.8 DATA DI INIZIO ATTIVITA (registrazione presso la Camera di Commercio, Ufficio IVA, Albo, ecc. indicare la data di inizio attività) 2.9 ATTIVITA O COLLABORAZIONE COORD. E CONT. A TEMPO DETERMINATO (3) (indicare la data di inizio e fine attività o collaborazione con durata superiore a 6 mesi) da a 2.10 ORARIO DI LAVORO (1) dalle alle dalle alle dalle alle dalle alle 2.11 GIORNI LAVORATIVI SETTIMANALI N TOTALE ORE LAVORATIVE SETTIMANALI Meno di 15 ore Punti 10,0 Da 15 e inferiore a 25 ore Punti 13,0 Da 25 e inferiore a 36 ore Punti 15,0 Da 36 e oltre Punti 17, ASSENZA/TRASFERTA CON PERNOTTAMENTO (2) (indicare il numero complessivo delle trasferte con pernottamento effettuate nell anno precedente e fino alla scadenza del bando documentabili con apposita documentazione da presentarsi su richiesta dell ufficio). Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino periodi almeno di 180 notti Punti 5,25 periodi almeno di 150 notti Punti 4,00 periodi almeno di 120 notti Punti 3,50 periodi almeno di 90 notti Punti 2,20 periodi almeno di 60 notti Punti 1,15 periodi almeno di 30 notti Punti 0, SPECIFICARE LE LOCALITA 2.14 PENDOLARITÀ QUOTIDIANA La distanza della pendolarità si determina dalla residenza al Comune sede di lavoro/studio, relativamente al percorso più breve di sola andata. Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino Da 15 e inferiore a 30 Km Punti 1,15 Da 30 e inferiore a 50 Km Punti 2,00 Da 50 e inferiore a 70 Km Punti 2,75 Da 70 e fino a 100 Km Punti 4,00 Oltre 100 Km Punti 4, PENDOLARITÀ NON QUOTIDIANA O SENZA SEDE FISSA La distanza della pendolarità si determina dalla residenza al Comune sede di lavoro/studio, relativamente al percorso più breve di sola andata. Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino Da 15 e inferiore a 30 Km Punti 1,00 Da 30 e inferiore a 50 Km Punti 1,50 Da 50 e inferiore a 70 Km Punti 2,15 Da 70 e fino a 100 Km Punti 3,00 Oltre 100 Km Punti 4, SPECIFICARE LE LOCALITA _

16 2.16 IMPEGNO NOTTURNO (indicare il numero delle notti che vengono mediamente effettuate nel mese): Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino. Il punteggio non è selezionabile se è già stato selezionato il punteggio per la ASSENZA/ TRASFERTA CON PERNOTTAMENTO (punto 2.13) Oltre 12 notti al mese Punti 6,10 Almeno 6 notti al mese Punti 4,75 Almeno 4 notti al mese Punti 2,90 Almeno 2 notti al mese Punti 1, SPECIFICARE ORARIO NOTTURNO 2.18 LAVORATORE/LAVORATRICE STUDENTE Iscritto/a a corsi con obbligo di frequenza Punti 3 Iscritto/a a corsi senza obbligo di frequenza Punti 2,5 dalle alle dalle alle QUADRO 3 LAVORATORE/LAVORATRICE DIPENDENTE A TEMPO DETERMINATO CON INCARICHI CONTINUATIVI CON CONTRATTO TRA 3 E I 6 MESI/ TITOLARE DI BORSA DI STUDIO, DOTTORATO DI RICERCA CON CONTRATTO TRA 3 E I 6 MESI Lavoratore/Lavoratrice dipendente Titolare di borsa di studio, dottorato di ricerca per Iscriz.ni 3.1 QUALIFICA PROFESSIONALE (operaio/a, impiegato/a, infermiere, quadro, dirigente, ecc., se insegnante specificare la tipologia) 3.2 ENTE O DITTA PRESSO CUI E ASSUNTO/A O EROGANTE LA BORSA DI STUDIO 3.3 SEDE DI LAVORO del lavoratore/lavoratrice (via, n. civico, città) 3.4 TELEFONO LAVORO del lavoratore/lavoratrice 3.5 COMUNE DELLA SEDE DI LAVORO del lavoratore/lavoratrice 3.6 IN CASO CONTRATTO A TEMPO DETERMINATO O BORSA DI STUDIO O DOTTORATO (2) (indicare la data di inizio e fine del contratto della durata tra i 3 e 6 mesi) 3.7 ORARIO SETTIMANALE Meno di 15 ore Punti 6,50 Da 15 e inferiore a 25 ore Punti 8,25 Da 25 e inferiore a 36 ore Punti 11,00 Da 36 e oltre Punti 13,00 da a 3.8 ORARIO DI LAVORO (3) dalle alle dalle alle dalle alle dalle alle 3.9 GIORNI LAVORATIVI SETTIMANALI N. Spazio Uff.

17 QUADRO 4 LAVORATORE/LAVORATRICE AUTONOMO/A O TITOLARE DI COLLABORAZIONE COORDINATA E CONTINUATIVA CON INCARICHI CONTINUATIVI CON CONTRATTO TRA 3 E I 6 MESI scriz.ni 4.1 PROFESSIONE (commerciante, avvocato, medico, ecc.) 4.2 RAMO DI ATTIVITA (edilizia, trasporti, commercio, industria, ecc.) Spazio per Uff.

18 4.3 POSIZIONE OCCUPATA (socio/a. titolare, coadiuvante, amministratore /amministratrice, collaboratore/collaboratrice, ecc.) 4.4 DITTA O ENTE (intestazione e indirizzo) 4.5 SEDE DI LAVORO del lavoratore/lavoratrice (via, n. civico, città ) 4.6 TELEFONO LAVORO del lavoratore/lavoratrice 4.7 COMUNE DELLA SEDE DI LAVORO del lavoratore/lavoratrice 4.8 ATTIVITA O COLLABORAZIONE COORD. E CONT. A TEMPO DETERMINATO (2) (indicare la data di inizio e fine attività o collaborazione con durata tra i 3 e i 6 mesi) da a 4.9 ORARIO SETTIMANALE Meno di 15 ore Punti 6,50 Da 15 e inferiore a 25 ore Punti 8,25 Da 25 e inferiore a 36 ore Punti 11,00 Da 36 e oltre Punti 13, ORARIO DI LAVORO (3) dalle alle dalle alle dalle alle dalle alle 4.11 GIORNI LAVORATIVI SETTIMANALI N. QUADRO 5 INCARICHI SALTUARI (inferiori a 3 mesi) per scriz.ni INCARICHI SALTUARI, inferiori a 3 mesi, effettuati nell anno precedente e fino alla scadenza del bando, senza carattere di continuità e rinnovabilità, prestazioni occasionali di lavoro autonomo e/o dipendente (Punti 5.95) 5.1 PRESTAZIONI OCCASIONALI DI LAVORO AUTONOMO: (indicare i periodi lavorati) Presso Ente/Ditta (intestazione e indirizzo) 5.2 LAVORO SALTUARIO DIPENDENTE (indicare i periodi lavorati) Presso Ente/Ditta (intestazione e indirizzo) 5.3 SUPPLENZE TEMPORANEE (indicare il totale numero dei giorni effettuati) 5.3.1Presso Istituzioni pubbliche o private (indicare nome della scuola e indirizzo) QUADRO 6 DISOCCUPATO/A per iscriz.ni Spazio Uff. Spazio Uff.

19 DISOCCUPATO/A DA ALMENO 3 MESI DALLA DATA DEL BANDO (Entro il 6/11/2017) Punti 4,95 SI NO Per l assegnazione del punteggio è necessario specificare quanto richiesto per almeno una delle seguenti situazioni: 6.1 ISCRITTO/A ALLE LISTE DI MOBILITA (indicare la data entro il 6/11/2017)) 6.2 ISCRIZIONE A CORSI DI FORMAZIONE OTA - OSA O.S.S.(indicare data Iscrizione entro il 6/11/2017) 6.3 ISCRIZIONE IN GRADUATORIA PER SUPPLENZE O INCARICHI A.S. 2017/2018 (indicare in quale graduatoria) 6.4 DISOCCUPATO, AI SENSI ART. 19, C. 1 d.lgs.. 150/2015, che abbia dichiarato in forma telematica al sistema informativo delle politiche del lavoro la propria immediata disponibilità a svolgere attività lavorativa e a partecipare a politiche attive del lavoro concordate con il Centro per l Impego. Il requisito deve essere posseduto entro la data del 6/11/ LETTERA DI LICENZIAMENTO AVVENUTA SUCCESSIVAMENTE AL 06/11/2017 (indicare la data) 6.6 IDONEITA CONSEGUITA IN PUBBLICO CONCORSO RISALENTE A NON PIU DI DUE ANNI PRECEDENTI LA SCADENZA DEL BANDO (idoneità conseguita dopo il 06/02/2016 indicare la data) QUADRO 7 STUDENTE/STUDENTESSA PRATICANTE/TIROCINANTE 7.1 SCUOLA, UNIVERSITA, ENTE DI FORMAZIONE, STUDIO FREQUENTATO Spazio per Uff. iscriz.ni 7.2 SEDE DEL CORSO /PRATICANTATO/ TIROCINIO FREQUENTATO 7.3 ANNO DI ISCRIZIONE E DURATA DEL CORSO/ PRATICANTATO/ TIROCINIO 7.4 TIPO DI FREQUENZA IN CORSO CON OBBLIGO DI FREQUENZA Punti 9,0 IN CORSO SENZA OBBLIGO DI FREQUENZA Punti 5,0 7.5 INDICARE SE 1 LAUREA (si intende corso triennale e corso di specializzazione derivante da laurea triennale) ULTERIORI INFORMAZIONI SU CONDIZIONI, ESIGENZE O PROBLEMATICHE CHE SI RITIENE OPPORTUNO SEGNALARE:

20 4) La durata del contratto di lavoro deve essere indicata con la massima precisione dal momento che determina una diversa attribuzione di punteggio a seconda che il contratto duri fino a 3 mesi, da 3 a 6 mesi, oppure oltre i 6 mesi. 5) Gli orari di lavoro giornalieri vanno indicati. La mancanza di tale dato pregiudica l assegnazione del punteggio. Nell eventualità di orari giornalieri articolati e/o diversificati è possibile allegare fotocopia del cartellino presenze di un mese standard. Orari di lavoro superiori o diversi dal normale orario d esercizio o d ufficio saranno considerati come ore straordinarie e non daranno luogo a maggiorazioni di punteggio. Gli insegnanti dovranno indicare le ore effettive così come scritte sul loro contratto (verranno ricalcolate dall ufficio competente). 6) Per quanto riguarda le trasferte con pernottamento (effettuate nell anno precedente e fino alla scadenza del bando) vengono considerate ai fini del punteggio le solo trasferte con pernottamento realmente effettuate QUINDI NON devono essere dichiarate le trasferte che nel periodo di riferimento non siano state effettuate (indipendentemente dal motivo della mancata effettuazione). Ad es. se un lavoratore nel periodo di riferimento non ha effettuato trasferte a causa di un periodo prolungato di malattia NON deve dichiarare alcuna trasferta (anche se teoricamente prevista dal contratto).

21 COMPOSIZIONE DELL EFFETTIVO NUCLEO FAMILIARE (compreso il/la bambino/a per il quale si presenta la domanda di ammissione al nido, servizi integrativi e sperimentali, scuole d Infanzia comunale e statale) RESIDENTI - CONVIVENTI COGNOME E NOME DATA DI NASCITA GRADO DI PARENTELA NOTE VARIE - PER I FIGLI INDICARE LA SCUOLA DI FREQUENZA TOTALE COMPONENTI IL NUCLEO FAMILIARE (genitori, figli, ecc.) N Almeno uno dei genitori del bambino/a per cui si fa domanda ha residenza nel Comune di Parma da 2 anni (Punti 1) NUCLEO FAMILIARE Numero figli di età fino a 3 anni (escluso quello per cui si fa domanda) nati negli anni (nati entro la data dell iscrizione). Per ogni figlio fino a 3 anni (Punti 4,5) TOT. Numero figli da 4 ad 8 anni (escluso quello per cui si fa domanda) nati negli anni Per ogni figlio da 4 a 8 anni (Punti 3,5) TOT. Numero figli da 9 a 13 anni nati negli anni Per ogni figlio da 9 a 13 anni (Punti 2,5) TOT. I genitori sono entrambi presenti all interno del nucleo familiare? SI NO a) data e luogo di deposito della sentenza di separazione e/o divorzio* * In mancanza di tale dato specificare esattamente la situazione: b) Uno dei genitori del bambino richiedente è al momento detenuto/in stato di detenzione domiciliare (Punti 24) Nucleo Monogenitoriale Nucleo familiare composto da un solo genitore con uno o più figli minori a carico. All interno dell abitazione non devono avere la propria dimora abituale altre persone oltre a quelle registrate nel nucleo familiare anagrafico con la esclusione di parenti entro il 2 grado (riferiti al bambino per cui si presenta la domanda)

22 Vedovo/a (Punti 34) Nubile/celibe con figlio riconosciuto da un solo genitore (Punti 26) In altre situazioni di allontanamento o abbandono di uno dei coniugi indicate all art. 3, lett. c) ed e) del DPCM 159/2013 e s.m.i.(il punteggio non è cumulabile con quello relativo al lavoro dell altro genitore) (Punti 24) Nei casi di separazione legale, cessazione degli effetti civili, scioglimento, nullità del matrimonio indicati all art. 3 lett. a) b), d) DPCM 159/2013 e s.m.i. (il punteggio non è cumulabile con quello relativo al lavoro dell altro genitore) (Punti 17) Nubile/celibe con figlio riconosciuto dall altro genitore non convivente.(il punteggio non è cumulabile con quello relativo al lavoro dell altro genitore) (Punti 17) E STATA PRESENTATA DOMANDA PER GEMELLI (Punti 6,5) SI NO E IN CORSO UNA NUOVA GRAVIDANZA Sì, singola (Punti 4,5) Sì, gemellare (Punti 9,0) Allegare certificato ginecologico con data presunta di parto entro il 31/10/2018 o copia della scheda di gravidanza PARTICOLARI CONDIZIONI FAMILIARI GENITORI, FRATELLO O SORELLA DEL BAMBINO/A INVALIDI (allegare fotocopia del certificato rilasciato dalla Commissione Invalidi Civili) N. DA 46% E FINO A 2/3 (punti 13,0) N. SUPERIORE A 2/3 (punti 24,0) N. PARI AL 100% (punti 35,0) INDICARE IL NOME DEGLI EVENTUALI FAMILIARI CON INVALIDITA PARENTI ENTRO IL 3 GRADO (riferiti al bambino) COMPLETAMENTE IMPEDITI FISICAMENTE (invalidità oltre i 2/3) PURCHE RESIDENTI E CONVIVENTI E NON OSPITI DI STRUTTURA PROTETTA (allegare fotocopia del certificato rilasciato dalla Commissione Invalidi Civili) N. SUPERIORE A 2/3 (punti 12,0) N. PARI AL 100% (punti 17,5) INDICARE IL NOME DEGLI EVENTUALI FAMILIARI CON INVALIDITA PARTICOLARI CONDIZIONI DEL BAMBINO PER CUI SI PRESENTA LA DOMANDA Affidamento preadottivo nazionale: affidato alla famiglia dal 2017 (Punti 6,5) SI NO Adozione internazionale: affidato alla famiglia dal 2017 (Punti 6,5) SI NO (in caso affermativo indicare la data della Autorizzazione all ingresso ed alla residenza per adozione rilasciata dall Ente competente) Patologia per la quale è indicata una socializzazione precoce (punti 35) Allegare adeguata certificazione specialistica rilasciata struttura pubblica o convenzionata e/o invalidità civile SI NO FRATELLI GIA ISCRITTI O PER CUI SI FA DOMANDA NEI SERVIZI 0/6 DEL COMUNE DI PARMA Famiglia con un altro figlio che sta frequentando e che continuerà a frequentare nell anno scolastico 2018/2019 i servizi 0/6 anni del Comune di Parma con Punti 3,5

23 ammissione da graduatoria comunale o che ha presentato domanda per i servizi 0/6 del Comune di Parma per l anno scolastico 2018/2019 NUMERO FIGLI IN QUESTA CONDIZIONE: = Punti tot. FRATELLI GIA ISCRITTI O PER CUI SI FA DOMANDA PER LA SCUOLA PRIMARIA Famiglia con un altro figlio che sta frequentando, che frequenterà nell anno scolastico 2018/2019 o che ha fatto domanda per la scuola primaria Punti 2,25 NUMERO FIGLI IN QUESTA CONDIZIONE: = Punti tot. PUNTEGGI SELEZIONABILI SOLO PER LE DOMANDE DI AMMISSIONE ALLE SCUOLE D INFANZIA COMUNALI E STATALI Bambini ammessi con graduatoria del Comune di Parma e provenienti dai servizi Punti 2,00 0/3 anni, che presentano domanda per la scuola d Infanzia Il bambino/a per cui si fa domanda è nato nel 2013 Punti 10,00 Il/LA SOTTOSCRITTO/A Nato/a il a Residente a via n C.A.P. Tel. Cell. DICHIARA: - che quanto affermato in ogni parte nella presente autocertificazione corrisponde al vero; - di autorizzare qualsiasi controllo per le finalità della presente domanda di ammissione al Servizio richiesto, su stati e fatti personali propri e di terzi dichiarati; - di impegnarsi a produrre i documenti eventualmente richiesti dalla S.O. Controllo Istruttorio nell ambito di tali verifiche; - di essere consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell art. 76 del DPR n. 445/2000 per falsità in atti e dichiarazioni mendaci e della possibilità di decadenza dall assegnazione del beneficio; - di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali variazioni, (domicilio, residenza, ecc. ) relative alla situazione anagrafica e/o famigliare; - di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs. 30/06/2003 n 196, che i dati personali comunicati saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nel pieno rispetto dei principi fissati dalla normativa richiamata; - di aver preso conoscenza e di accettare le condizioni del bando di ammissione al Servizio richiesto; - di aver preso conoscenza del Regolamento per l Accesso ai Servizi approvato con deliberazione di C.C. n. 2015/95 del 18/12/2015 FIRMA DELL ALTRO GENITORE FIRMA DEL RICHIEDENTE In alternativa alla firma dell altro genitore compilare la seguente dichiarazione: Il/LA SOTTOSCRITTO/A DICHIARA DI AVERE INFORMATO L ALTRO GENITORE (Cognome/Nome genitore) DEL MINORE (Cognome/Nome bambino/a) DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI ISCRIZIONE AI SERVIZI PER L INFANZIA 0-6 ANNI FIRMA DELL INCARICATO (Firma)