Consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall'art.48, comma 2, del D.P.R. n.

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1 PARTE RISERVATA AL PROTOCOLLO Comune di Rio Saliceto ( Provincia di Reggio Emilia) DOMANDA D ISCRIZIONE AL NIDO A.S Consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall'art.48, comma 2, del D.P.R. n.445/2000, Il/La sottoscritto/a NOTIZIE SUL/SULLA BAMBINO/A AUTOCERTIFICA Cognome e nome del/della bambino/a nato/a a il residente a Via n. cognome e nome genitore cognome e nome genitore Cell. genitore Cell. genitore ( scrivere in modo chiaro e leggibile l indirizzo di posta elettronica che sara utilizzato per le comunicazioni ufficiali) OBBLIGHI VACCINALI Con la presentazione della domanda il richiedente SI IMPEGNA a sottoporre il bambino per cui si presenta la domanda, alle vaccinazioni obbligatorie previste dalla normativa vigente (Legge 119/2017). A TAL FINE DOVRA a presentare direttamente all ufficio scuola del Comune di Rio Saliceto il certificato vaccinale entro il 10 LUGLIO LE FAMIGLIE CHE SONO GIA IN POSSESSO DEL CERTIFICATO VACCINALE DEL/DELLA BAMBINO/A POSSO GIA ALLEGARLO ALLA PRESENTE DOMANDA DI ISCRIZIONE AL NIDO D INFANZIA. In caso di non ottemperanza e senza giustificata motivazione sanitaria (autorizzata dalla pediatria di comunità), sarà preclusa la frequenza dal servizio di nido d Infanzia. A - Informazioni sul nucleo familiare (barrare le caselle che interessano) Il nucleo familiare è composto da entrambe le figure genitoriali? Si No Se nella famiglia e presente solo un genitore, indicare se l assenza e relativa ad uno dei seguenti casi: decesso carcerazione emigrazione all estero mancato riconoscimento del o dei figli mancanza di uno dei genitori in quanto a causa del divorzio o separazione legale la residenza e collocata in luogo distante piu di 150 km dalla residenza del minore. 1

2 Particolari ed eccezionali condizioni del nucleo famigliare Si No Si considerano tutti i casi in cui le condizioni ambientali, sociali e culturali del nucleo famigliare siano tali da incidere negativamente sullo sviluppo e sulla formazione del bambino, secondo una valutazione fornita dall Assistente Sociale. Invalidita psicofisica dei genitori NO SI un genitore SI entrambi i genitori Se SI, barrare la casella con il grado di invalidita : invalidita dal 33% al 65%* invalidita dal 66% al 99%* invalidita totale * * Per tutte queste condizioni e necessario presentare la certificazione di istituto sanitari o assistenziali pubblici attestanti i gradi di invalidita o infermita. Il/La bambino/a per il quale si effettua la domanda di iscrizione al nido è portatore/trice di handicap (Art. 3 Legge 104/92))? Si No ( allegare certificazione rilasciata da enti pubblici ospedalieri o sanitari) Sono presenti altri figli portatori di handicap (Art. 3 Legge 104/92))? Si No ( allegare certificazione rilasciata da enti pubblici ospedalieri o sanitari) Numero di figli ( compreso quello per cui si fa domanda) Per gli altri figli indicare quanto segue : n figli in età 0-5 non scolarizzati ( bimbi che NON frequentano nidi o scuole d infanzia) n figli in età 0-5 scolarizzati ( bimbi CHE FREQUENTANO nidi o scuole d infanzia) n figli in età 6 10 n figli in età

3 Domanda di iscrizione al nido d infanzia per fratelli/gemelli? Si No La madre è in gravidanza? Si No ( allegare certificazione medica) PUNTEGGIO ATTRIBUITO AL PUNTO A) 3

4 B - SITUAZIONE LAVORATIVA NUCLEO FAMIGLIARE Foglio 1 GENITORE Cognome Nome nato a il Residente a in Via n. Tel. /Cell. Condizione lavorativa dipendente lavoratore autonomo lavoro a domicilio studente disoccupato altre tipologie contrattuali (specificare) SE OCCUPATO Professione Denominazione Ditta Via n. localita n tel. Ditta Se lavoratore autonomo indicare la posizione occupata: Titolare socio coadiuvante altro Numero ore lavorative settimanali: fino a 18 ore settimanali da 18 a 22 ore settimanali da 23 a 24 ore settimanali da 25 a 30 ore settimanali da 31 a 36 ore settimanali da 37 ore in poi settimanali Orari di lavoro ( esclusi gli straordinari) : mattino dalle alle Tot. ore pomeriggio dalle alle Tot. ore continuato dalle alle Tot. ore TURNI (indicare di seguito altre tipologie orario in caso di turni settimanali, ogni 15 giorni, mensili o altro) 4

5 COMUNE SEDE DI LAVORO DEL GENITORE ( SOLO 1 CORSA) fino a 10 Km dal luogo di residenza oltre i 10 Km e fino a 15 Km. dal luogo di residenza oltre i 15 Km e fino a 20 Km. dal luogo di residenza oltre i 20 Km e fino a 25 Km. dal luogo di residenza oltre i 25 km. dal luogo di residenza Si conteggia la distanza chilometrica tra il Comune di residenza e quello in cui il genitore lavora in base alle risultanze del portale Per luogo di lavoro si intende quello in cui si svolge abitualmente l attività dell azienda o quello in cui il lavoratore deve essere presente in base a determinati vincoli contrattuali, aventi ad oggetto prestazioni continuativo;, in mancanza il luogo di lavoro è dato dalla sede legale dell impresa. Qualora i genitori svolgano entrambi attivita di lavoro autonomo nella stessa azienda il punteggio di uno di essi e dimezzato. SE STUDENTE: Scuola/Università/Ente di formazione frequentato Sede, Corso e anno di frequenza Data di inizio e fine corso Orario settimanale ALTRE TIPOLOGIE CONTRATTUALI : Committente Sede lavorativa Tel. se stabilita indicare la data fine incarico data di inizio incarico EVENTUALI NOTE AGGIUNTIVE PUNTEGGIO ATTRIBUITO AL PUNTO B) FOGLIO 1 genitore 5

6 Foglio 2 GENITORE Cognome Nome nato a il Residente a in Via n. Tel. /Cell. Condizione lavorativa dipendente lavoratore autonomo lavoro a domicilio studente disoccupato altre tipologie contrattuali (specificare) SE OCCUPATO Professione Denominazione Ditta Via n. localita n tel. Ditta Se lavoratore autonomo indicare la posizione occupata: Titolare socio coadiuvante altro Numero ore lavorative settimanali: fino a 18 ore settimanali da 18 a 22 ore settimanali da 23 a 24 ore settimanali da 25 a 30 ore settimanali da 31 a 36 ore settimanali da 37 ore in poi settimanali Orari di lavoro ( esclusi gli straordinari) : mattino dalle alle Tot. ore pomeriggio dalle alle Tot. ore continuato dalle alle Tot. ore TURNI (indicare di seguito altre tipologie orario in caso di turni settimanali, ogni 15 giorni, mensili o altro) 6

7 COMUNE SEDE DI LAVORO DEL GENITORE ( SOLO 1 CORSA) da 0 a 10 Km dal luogo di residenza oltre i 10 Km e fino a 15 Km. dal luogo di residenza oltre i 15 Km e fino a 20 Km. dal luogo di residenza oltre i 20 Km e fino a 25 Km. dal luogo di residenza oltre i 25 km. dal luogo di residenza Si conteggia la distanza chilometrica tra il Comune di residenza e quello in cui il genitore lavora in base alle risultanze del portale Per luogo di lavoro si intende quello in cui si svolge abitualmente l attività dell azienda o quello in cui il lavoratore deve essere presente in base a determinati vincoli contrattuali, aventi ad oggetto prestazioni continuativo;, in mancanza il luogo di lavoro è dato dalla sede legale dell impresa. Qualora i genitori svolgano entrambi attivita di lavoro autonomo nella stessa azienda il punteggio di uno di essi e dimezzato. SE STUDENTE: Scuola/Università/Ente di formazione frequentato Sede, Corso e anno di frequenza Data di inizio e fine corso Orario settimanale ALTRE TIPOLOGIE CONTRATTUALI : Committente Sede lavorativa Tel. se stabilita indicare la data fine incarico data di inizio incarico EVENTUALI NOTE AGGIUNTIVE PUNTEGGIO ATTRIBUITO AL PUNTO B) FOGLIO 2 genitore 7

8 C NONNI DEL BAMBINO FOGLIO 1 NONNO/A In caso di persona deceduta : Indicare ugualmente tutti i dati anagrafici richiesti Cognome e Nome Data e luogo di nascita Comune o stato di Residenza Via n. Residente entro 30 Km da dove abita il bambino/a si no vivente deceduto/a * *occorre indicare in quale Comune Pensionato/a Disoccupato/a Presta attività lavorativa Indicare professione Ente o ditta Sede Tel. Altro CONDIZIONI DI SALUTE Ospedalizzato/a* Ospite di casa protetta (indicare nominativo della struttura residenziale, indirizzo,ecc.) Allettato/a* Invalidità superiore a 2/3 ( dal 66 al 100%)* Affetto/a da gravi patologie * * occorre allegare documentazione medica. PUNTEGGIO ATTRIBUITO AL PUNTO C) FOGLIO 1 NONNO/A 8

9 FOGLIO 2 NONNO/A In caso di persona deceduta : Indicare ugualmente tutti i dati anagrafici richiesti Cognome e Nome Data e luogo di nascita Comune o stato di Residenza Via n. Residente entro 30 Km da dove abita il bambino/a si no vivente deceduto/a * *occorre indicare in quale Comune Pensionato/a Disoccupato/a Presta attività lavorativa Indicare professione Ente o ditta Sede Tel. Altro CONDIZIONI DI SALUTE Ospedalizzato/a* Ospite di casa protetta (indicare nominativo della struttura residenziale, indirizzo,ecc.) Allettato/a* Invalidità superiore a 2/3 ( dal 66 al 100%)* Affetto/a da gravi patologie * * occorre allegare documentazione medica. PUNTEGGIO ATTRIBUITO AL PUNTO C) FOGLIO 2 NONNO/A 9

12 SERVIZIO RICHIESTO ( BARRARE LE CASELLE INTERESSATE) Tempo parziale (dalle ore alle ore 13.00) Tempo ordinario (dalle ore alle ore 16.30) interessato al tempo prolungato Si specifica che il servizio a tempo parziale comprende anche il pranzo del bambino. Il pasto ( quota pasto esclusa dalla retta fissa mensile), viene somministrato alle ore Questo comprende anche la merenda pomeridiana; per chi effettua il servizio a tempo parziale e non consuma la merenda pomeridiana all interno della struttura, verra fornito un sacchetto merenda da portare a casa preparato dalla Ditta che eroga la refezione alla struttura. PUNTEGGI ATTRIBUITI AI PUNTI: PUNTO A PUNTO B PUNTO C TOTALE : ULTERIORI INFORMAZIONI SU CONDIZIONI, ESIGENZE O PROBLEMI CHE RITENETE OPPORTUNO SEGNALARE IL/LA SOTTOSCRITTO/A GENITORE ( O CHI NE FA LE VECI) ( I cui dati anagrafici compaiono nell'apposita sezione del presente modulo) DICHIARA CHE QUANTO AFFERMATO IN OGNI PARTE DELLA PRESENTE DOMANDA CORRISPONDE AL VERO ED INOLTRE: -autorizza qualsiasi controllo su stati e fatti personali propri e di terzi dichiarati; -si impegna a produrre i documenti eventualmente richiesti dal Comune di Rio Saliceto nell'ambito di tali verifiche; - è consapevole che i dati forniti saranno utilizzati esclusivamente per i fini istituzionali del servizio, come previsto dalla legge sulla Privacy; 12

13 - e' consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445 /2000 per falsità in atti e dichiarazioni false e della possibilità di decadenza dell'assegnazione del servizio; - accetta tutte le disposizioni sul funzionamento del servizio contenute nel vigente Regolamento comunale sull asilo nido approvato con deliberazione di Consiglio comunale n. 68 del 18/12/2017 e dell avviso di iscrizione; - Non si risponde di errate valutazioni conseguenti ad incompletezza e imprecisione nelle risposte e/o mancato o ritardato invio della certificazione rispetto alla data di presentazione della domanda di ammissione. Rio Saliceto, Lì Firma del/della dichiarante ( o chi ne fa le veci) ATTENZIONE: bisogna firmare davanti all'incaricato della raccolta. In caso di spedizione tramite servizio postale o posta certificata, allegare copia di documento d identita in corso di validita del dichiarante LA DOMANDA DI ISCRIZIONE AL NIDO D INFANZIA PUO ESSERE PRESENTATA DAL 3 MARZO 2018 ALLE ORE DEL 31 MARZO PER LA CONSEGNA DELLA DOMANDA a mano rivolgersi a: UFFICIO URP/UFFICIO PROTOCOLLO - COMUNE DI RIO SALICETO PIAZZA CARDUCCI RIO SALICETO RE - TEL. 0522/ / Orari di apertura al pubblico: Lunedi Dal martedi al venerdi Sabato Indirizzo per la spedizione della domanda tramite servizio postale : COMUNE DI RIO SALICETO PIAZZA CARDUCCI RIO SALICETO RE Indirizzo per la spedizione della domanda tramite i posta elettronica certificata: riosaliceto@cert.provincia.re.it Per informazioni rivolgersi a: UFFICIO SCUOLA - COMUNE DI RIO SALICETO PIAZZA CARDUCCI RIO SALICETO RE - TEL. 0522/ scuola@ comune.riosaliceto. re.it Orari di apertura al pubblico: martedi e venerdi sabato SOLO SU APPUNTAMENTO 13