COMUNE DI PARMA SETTORE SERVIZI EDUCATIVI ANNO SCOLASTICO 2018/2019

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1 Scuole Infanzia v D COMUNE DI PARMA SETTORE SERVIZI EDUCATIVI ANNO SCOLASTICO 2018/2019 DOMANDA DI AMMISSIONE ALLE SCUOLE D INFANZIA COMUNALI, STATALI E SERVIZI SPERIMENTALI 0/6 ISCRIZIONI: DAL 16 GENNAIO AL 06 FEBBRAIO 2018 Protocollo n. Fascicolo n. Data * la compilazione dei campi contrassegnati con l asterisco è OBBLIGATORIA 1/A DATI ANAGRAFICI DEL BAMBINO/A PER IL QUALE SI CHIEDE L AMMISSIONE Compilare gli spazi *Cognome *Nome *Nato il / / *a 1/B PER I NON RESIDENTI Da compilare qualora il bambino NON risieda a Parma *Residente nel Comune di Provincia *Indirizzo *N / C. Fiscale / / / / / / / / / / / / / / / Cittadinanza * la compilazione dei campi contrassegnati con l asterisco è OBBLIGATORIA 2/A DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE (Genitore o chi ne fa le veci) Compili gli spazi Il/la Sottoscritto/a, *Cognome *Nome *Nato il / / * recapito telefonico 2/B PER I NON RESIDENTI Da compilare qualora il richiedente NON risieda a Parma *Nato a Prov.. *Nazione *C. Fiscale / / / / / / / / / / / / / / / *Cittadinanza *Residente nel Comune di *Provincia Codice Avviamento Postale / / / /_ *Indirizzo * N / 2/C PRESSO Da compilare qualora il domicilio NON coincida con la residenza Comune Provincia Nazione Codice Avviamento Postale Indirizzo N / 2/D DATI ULTERIORI DI CONTATTO Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica ulteriore recapito telefonico PEC 2/E IN QUALITA DI: (spuntare una ed una sola scelta) GENITORE Tutore con disposizione del Tribunale di N. del * la compilazione dei campi contrassegnati con l asterisco è OBBLIGATORIA 3/A DATI ANAGRAFICI DELL ALTRO GENITORE Compili gli spazi Il/la Sottoscritto/a, Cognome *Nome *Nato il / /

2 3/B PER I NON RESIDENTI Da compilare qualora l altro genitore NON risieda a Parma *Nato a Prov. *Nazione *C. Fiscale / / / / / / / / / / / / / / / *Cittadinanza *Residente nel Comune di *Provincia Codice Avviamento Postale / / / / *Indirizzo * N / 3/C PRESSO Da compilare qualora il domicilio NON coincida con la residenza Comune Provincia Nazione Codice Avviamento Postale Indirizzo N / 3/D RECAPITO TELEFONICO / Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica Telefono Cellulare PEC C H I E D E L ISCRIZIONE DEL BAMBINO SOPRA CITATO ALLA SCUOLA D INFANZIA COMUNALE E STATALE IN BASE ALL ORDINE DI PREFERENZA, COME DA QUADRO A da compilare come parte integrante della presente domanda 4 RICHIESTE AGGIUNTIVE NO SI NO SI NO SI IL CENTRO GIOCHI POMERIDIANO 1 (dalle ore 8,00 alle ore 18,00/18,30) L INGRESSO ANTICIPATO 2 (ore 7,30). Tale richiesta può essere avanzata per motivi di lavoro. La situazione lavorativa è documentata dal Quadro B, parte integrante del presente modulo. Di avvalersi dell insegnamento della religione cattolica 5 NEL CASO IN CUI SIA RICHIESTO CONTEMPORANEAMENTE PER ALTRI FIGLI L ISCRIZIONE ALLO STESSO SERVIZIO Di iscrivere il bambino per cui si presenta la domanda in una struttura, nel rispetto della scelta delle scuole d Infanzia e delle graduatorie, dove possa essere disponibile il posto anche per il fratello e/o gemelli per il quale si è provveduto a presentare specifica richiesta NO SI Dati del fratello/sorella: Cognome Nome data di nascita / / 6 NEL CASO IN CUI LA PRESENTE RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA D INFANZIA SIA CONCOMITANTE CON LA RICHIESTA DI ISCRIZIONE AL SERVIZIO NIDI D INFANZIA E/O SERVIZI INTEGRATIVI E SPERIMENTALI- di dare precedenza a: (spuntare una ed una sola scelta) Scuola d Infanzia con contestuale rinuncia al servizio Nidi e/o Servizi integrativi e sperimentali Servizio Nidi e/o Servizi integrativi e sperimentali con contestuale rinuncia alla Scuola d Infanzia 1 Il numero dei posti al centro giochi pomeridiano è limitato e potrà essere assegnato compatibilmente con i posti disponibili. Qualora nella Scuola d infanzia richiesta non fosse possibile assegnare il centro giochi pomeridiano verrà assegnato l orario normale. Per la frequenza al centro giochi pomeridiano viene applicata una quota aggiuntiva alla retta base, senza possibilità di agevolazioni tariffarie. 2 Il servizio è funzionante solo nelle strutture di Scuole d Infanzia escluse le Scuole d Infanzia Statali e Private in Convenzione.

3 OBBLIGHI VACCINALI Con la presentazione della domanda ad un SERVIZIO DI SCUOLA D INFANZIA il richiedente SI IMPEGNA a sottoporre il bambino per cui si presenta la domanda, alle vaccinazioni obbligatorie previste dalla normativa vigente (Legge 119/2017). a tal fine (spuntare una ed una sola scelta) AUTORIZZA il Comune di Parma ad acquisire l idoneità alla frequenza, attestante le avvenute vaccinazioni, direttamente presso la AUSL di competenza SI IMPEGNA a presentare direttamente agli uffici amministrativi del Comune di Parma L.go Torello de Strada 11/a il certificato vaccinale entro il 10 luglio 2018 In caso di non ottemperanza e senza giustificata motivazione sanitaria (autorizzata dalla pediatria di comunità previa presentazione di certificato rilasciato dal pediatra di libera scelta), sarà preclusa la frequenza al Servizio Scuole d Infanzia. A tal fine, consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali, ai sensi dell artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 D I C H I A R A 7 DICHIARAZIONE DI DISABILITA selezionare se il bambino per cui si fa domanda si trova in stato di disabilità ai sensi della Legge 104/92 Che, al bambino per cui si presenta la domanda, è stato riconosciuto lo stato di disabilità ai sensi della legge 104/92 allegare fotocopia della certificazione 8 ITER CERTIFICAZIONE AVVIATO selezionare nell eventualità Che per il bambino per cui si presenta la domanda è stata avviata la procedura finalizzata all accertamento di disabilità ai sensi della legge 104/92 9 FREQUENZA DEL BAMBINO PER CUI SI PRESENTA LA DOMANDA selezionare la propria situazione che il/la bambino/a sta frequentando nell anno scolastico in corso ( 17/ 18) il Nido comunale, convenzionato, Spazio Bambino o Scuola d Infanzia Comunale, Statale o Privata NO SI Plesso scolastico 10 DICHIARAZIONI AGGIUNTIVE RELATIVE AI FRATELLI O SORELLE del bambino per cui si presenta la domanda - Compili solo se rientra in questo caso di avere un altro figlio che sta già frequentando e che frequenterà nell anno scolastico ( 18/ 19) la Scuola d Infanzia NO Dati del fratello/sorella: Cognome SI Nome data di nascita / / Plesso scolastico D I C H I A R A I N O L T R E D I E S S E R E A C O N O S C E N Z A 11 DICHIARAZIONI DI PRESA CONOSCENZA Legga attentamente a) Che quanto affermato in ogni parte della domanda corrisponde al vero; b) Di accettare e rispettare tutte le norme vigenti che ne disciplinano il funzionamento; c) Che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, decade dal diritto ai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell art. 75 del D.P.R. già citato, ed incorre nelle sanzioni penali previste dall art. 76 (pene a carattere detentivo anche fino a 5 anni e multe); d) Che sui dati dichiarati potranno essere effettuati, ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000, controlli finalizzati ad accertare la veridicità delle informazioni fornite; e) Che è fatto obbligo al sottoscrittore della domanda di comunicare per iscritto, alla data della variazione, ogni modifica intervenuta ai requisiti dichiarati.

4 12 ALLEGATI DA PRESENTARE UNITAMENTE ALLA DOMANDA - Spuntare le caselle relative agli allegati presentati ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITÀ Scelta delle strutture Scuole d Infanzia comunale o statale (Quadro A parte integrante della domanda) Dichiarazione sostitutiva di certificazione e/o di atto di notorietà sulla situazione lavorativa dei genitori e della situazione familiare (Quadro B parte integrante della domanda) ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITÀ SOTTO CONDIZIONE Copia fotostatica del documento d identità del firmatario [da presentare qualora la firma dell intestatario non venga apposta alla presenza dell addetto incaricato a ricevere la pratica] Copia fotostatica del documento d identità della persona che consegna la domanda [da presentare qualora la domanda non venga consegnata dal firmatario] Copia fotostatica della certificazione attestante la disabilità del bambino ai sensi della L. 104/92 [da presentare qualora sia stata dichiarata la disabilità del bambino per cui si presenta la domanda, ai sensi della L. 104/92] di cui al punto 7 13 TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Nota informativa per la privacy ai sensi del Decreto Legislativo 96/2003 Ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ), si informa che: a) i dati personali comunicati saranno trattati al solo scopo di procedere all istruttoria della pratica, con strumenti informatici e cartacei idonei a garantirne la riservatezza e la sicurezza secondo i criteri di pertinenza e per finalità di interesse pubblico. I dati verranno altresì conservati nelle rispettive banche dati; b) il conferimento dei dati (ad esclusione dei dati di contatto ulteriori) è obbligatorio per il corretto svolgimento dell istruttoria e degli altri adempimenti, mentre il conferimento dei dati ulteriori di contatto ( , ulteriore recapito telefonico e/o cellulare, fax, posta elettronica certificata) è facoltativo, ma garantisce una migliore comunicazione delle informazioni inerenti la pratica e l attivazione del sistema di alert system della protezione civile; c) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti competenti (ad eccezione dei dati sensibili e giudiziari e dei dati ulteriori di contatto). Potranno venirne a conoscenza i responsabili e gli incaricati, anche esterni, del trattamento, i quali li tratteranno nel rispetto di quanto indicato nella presente informativa; d) l interessato può esercitare i diritti previsti dall articolo 7 del D.lgs. n. 196/2003. In particolare, mediante richiesta al titolare o ai responsabili del trattamento, può: - ottenere la conferma dell esistenza o meno dei dati e la loro messa a disposizione in forma intellegibile; - avere conoscenza dell origine dei dati, delle finalità e delle modalità del trattamento, nonché della logica applicata per il trattamento effettuato con gli strumenti informatici; - ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge nonché l aggiornamento, la rettificazione o l integrazione dei dati; - opporsi, per motivi legittimi, al trattamento. e) Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Parma, con sede legale in Parma, Via Repubblica n.1. I responsabili del trattamento dei dati sono, ciascuno per le rispettive competenze: il responsabile dello sportello e relazione con il cittadino e il responsabile della comunicazione esterna del Comune di Parma; i dirigenti del Comune di Parma, preposti alla o alle Strutture coinvolte nel procedimento e le società partecipate dal Comune di Parma, coinvolte nel procedimento o nella manutenzione dei servizi informatici del Comune stesso. E possibile trovare l indicazione dei responsabili del trattamento nel sito alle apposite sezioni. IMPORTANTE: Qualora la firma non sia apposta in presenza dell Addetto alla ricezione è obbligatorio allegare copia di documento d identità in corso di validità. 14 FIRMA - Apponga la sua firma quale sottoscrivente del presente modello Luogo e data di compilazione / / (Firma dell altro genitore) (Firma per esteso del sottoscrittore) In alternativa alla firma dell altro genitore compilare la seguente dichiarazione: l/la SOTTOSCRITTO/A DICHIARA DI AVERE INFORMATO L ALTRO GENITORE DEL MINORE (Cognome/Nome bambino/a) DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI ISCRIZIONE AI SERVIZI PER L INFANZIA 0-6 ANNI (Firma)

5 15 COMPILAZIONE A CURA DELL ADDETTO ALLA RICEZIONE Timbro Attesto che, ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000, la presente è sottoscritta dall interessato in presenza del pubblico ufficiale ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia non autenticata di un documento di identità in corso di validità. Firma e timbro Addetto ricezione 16 MODALITA DI PRESENTAZIONE Come e dove consegnare questo modello IL PRESENTE MODELLO PUO ESSERE: Compilato on-line accedendo al sito e accedendo alla pagina dei servizi educativi Inviata per posta raccomandata A.R. al Settore Servizi Educativi del Comune di Parma L.go Torello de Strada, 11/a Parma, farà fede la data del timbro postale. Presentato presso gli Sportelli Polifunzionali del DUC (Piano -1) L.go Torello de Strada, 11/a Parma PER AVERE INFORMAZIONI E CHIARIMENTI Per avere informazioni sui servizi del Comune di Parma chiama il nostro Contact Center al , (dal lunedì al venerdì dalle 8,00 alle 17,30 orario continuato, sabato dalle 8,00 alle 13,00), oppure visita il nostro sito all indirizzo Puoi inoltre visionare lo stato della tua pratica nel nostro sito dedicato ai servizi on-line all indirizzo wwwservizi.comune.parma.it

6 QUADRO A - Domanda di ammissione alle Scuole d Infanzia Comunali e Statali - SCELTA DELLE STRUTTURE SCUOLE D INFANZIA Indicare nelle apposite caselle, con numero progressivo, l ordine di preferenza, unico per tutti i plessi in elenco, fino ad un massimo di 8 preferenze, il posto verrà assegnato in base alla graduatoria in una delle scuole indicate e seguendo l ordine indicato dalle famiglie. SCUOLE D INFANZIA SEZ. ORARIO DI FUNZIONAMENTO Normale Centro Giochi pomeridiani ABRACADABRA Via Stirone 2/a 5 8,00 16,00 16,00 18,30 ALICE V.le Rustici 44/a 6 8,00 16,00 ARCHIMEDE Via San Leonardo 34/a 3 8,00 16,00 ARLECCHINO Via Orzi 10/a 6 8,00 16,00 16,00 18,30 FANTASIA Via Pezzani 2/a 7 8,00 16,00 16,00 18,30 IL GIARDINO MAGICO B.go del Correggio 15/a 3 8,00 16,00 16,00 18,30 L AQUILONE Via Paciaudi 1/a 3 8,00 16,00 LA COCCINELLA Via Pelicelli 16/a 3 8,00 16,00 LA LOCOMOTIVA Via Malvisi 1/a 3 8,00 16,00 16,00 18,30 LA MONGOLFIERA Via Costituente 13/a 6 8,00 16,00 16,00 18,30 MAGO MERLINO Via Anselmi 9/a 3 8,00 16,00 16,00 18,30 SOLELUNA Via Riguzzi 5/a 4 8,00 16,00 16,00 18,30 ALADINO Via Lagazzi 22/a San Prospero 3 8,00 16,00 16,00 18,00 GELSOMINO Via Sanremo 2/a 3 8,00 16,00 16,00 18,00 IL QUADRIFOGLIO Via I. e E. Gramatica 1 4 8,00 16,00 16,00 18,00 I GIRASOLI Via Budellungo 43/a 3 8,00 16,00 16,00 18,00 LA TARTARUGA Via Newton 16/a 6 8,00 16,00 16,00 18,00 16,00 TERRAMARE Via Compostela 4 Vicofertile 1 8,00 16,00 16,00 18,00 ARCOBALENO Str. Martinella 184/a Alberi 3 8,00 16,00 16,00 18,00 MILLECOLORI Via F.lli Bandiera 2b 4 8, ,00 16,00 18,00 ORIGAMI Via G. Romani 18/a Corcagnano 2 8,00 16,00 16,00 18,00 PRIMAVERA Via Divisione Acqui 1/a 3 8,00 16,00 16, ,00 SEZIONI SPERIMENTALI con bambini dai 18 mesi ai 5 anni di età (nati entro 31/12/2012) c/o i Nidi d infanzia: ACQUERELLO Str.llo San Girolamo 15/a 1 7,30-16,00 16,00 18,00 IL PIFFERAIO MAGICO Via Passo della Cisa 24/a 1 7,30 16,00 16,00 18,00 LA MARGHERITA Str. Budellungo 47/a 4 7,30 16,00 16,00 18,00 MAPPAMONDO Via Aristotele 7/a 1 7,30 16,00 16,00 18,00 PALLONCINO BLU Via Ognibene 25/a 3 7,30 16,00 16,00 18,00 Per interventi di miglioramento sismico le sezioni della Scuola d Infanzia SOLELUNA saranno dislocate in altre strutture, le sedi verranno comunicate successivamente. La Scuola d Infanzia SOLELUNA aprirà regolarmente il 22/10/2018. (segue nella pagina successiva)

7 SCUOLE D INFANZIA STATALI SEZ. ORARIO DI FUNZIONAMENTO AGAZZI Via Mulino 1 Baganzola 4 8,00 16,00 ANDERSEN Via Parenti Clemente 3/a Corcagnano 2 7,30 15,30 BENECETO Str. Principale 36/a Beneceto 2 8,00 16,00 SERGIO NERI Via Pini 16/a 4 8,00 16,00 I DELFINI Via Micheli 9 1 8,00 16,00 COLLODI Via Casaburi 2 2 7,45 15,45 SAN PAOLO Via Paciaudi 1 2 8,00 16,00 VIGOLANTE Via Roma 6 3 8,15 16,15 ZANGUIDI Via Torrente Pessola 6/a 4 8,00-16,00 SCUOLE D INFANZIA PRIVATE CON POSTI IN CONVENZIONE Retta minima 116,00 ORARIO DI FUNZIONAMENTO CASA DEI BAMBINI (metodo Montessori) Str. S. Donato, 72 7,30 16,00 CASA FAMIGLIA A. CHIEPPI via Cocconcelli 10 7,30 16,00 DE LA SALLE Via Berzioli 18/a 7,30-16,00 LO SCOIATTOLO str. Bassa Nuova 116 7,30 16,00** MARCHI Via Emilia Ovest 29 7,30-16,00** MARIA AUSILIATRICE P.le San Benedetto, 1 8,00-16,00 PINK PANTHER via Caduti di Montelungo 1/A 7,30 16,15** SAN GIUSEPPE P.le Don R. Dagnino, 1 8,00-16,00 ** Il Centro giochi pomeridiano può essere richiesto direttamente all Ente Gestore

8 QUADRO B Domanda di ammissione al Servizio Nidi d infanzia, Servizi integrativi e sperimentali e Scuole d Infanzia comunali e statali DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E/O ATTO DI NOTORIETA SULLA SITUAZIONE LAVORATIVA DEI GENITORI E COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE(ai sensi dell artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 e successive modificazioni) Compilare solo i quadri interessati Consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali (Così come previsto dagli artt. 75 e 76 del Decreto del Presidente della Repubblica del 28/12/2000, n. 445, Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa ). COGNOME E NOME DEL GENITORE DICHIARANTE QUADRO 1 LAVORATORE/LAVORATRICE DIPENDENTE A TEMPO INDETERMINATO O DETERMINATO CON CONTRATTO OLTRE I 6 MESI/ TITOLARE DI BORSA DI STUDIO, DOTTORATO DI RICERCA CON CONTRATTO OLTRE I 6 MESI Lavoratore/Lavoratrice dipendente Titolare di borsa di studio, dottorato di ricerca 1.1 QUALIFICA PROFESSIONALE (operaio/a, impiegato/a, infermiere, quadro, dirigente, ecc., se insegnante specificare la tipologia) 1.2 ENTE O DITTA PRESSO CUI E ASSUNTO/A O EROGANTE LA BORSA DI STUDIO 1.3 SEDE ENTE/DITTA del lavoratore/lavoratrice (via, n. civico, città) 1.4 INDIRIZZO SEDE LAVORO del lavoratore/lavoratrice (via, n. civico) 1.5 COMUNE DELLA SEDE DI LAVORO del lavoratore/lavoratrice 1.6 TELEFONO LAVORO del lavoratore/lavoratrice 1.7 TITOLARE CONTRATTO A TEMPO INDETERMINATO SI NO Uff. Iscriz.ni 1.8 CONTRATTO A TEMPO DETERMINATO O BORSA DI STUDIO O DOTTORATO (1) (indicare la data di inizio e fine del contratto della durata di almeno 6 mesi) da a 1.9 ORARIO DI LAVORO (2) dalle alle dalle alle dalle alle dalle alle 1.10 GIORNI LAVORATIVI SETTIMANALI N TOTALE ORE LAVORATIVE SETTIMANALI (come da contratto escluse le ore straordinarie, per i lavoratori dipendenti e con contratto di formazione lavoro si considera l orario contrattuale) Meno di 15 ore Punti 10,0 Da 15 e inferiore a 25 ore Punti 13,0 Da 25 e inferiore a 36 ore Punti 15,0 Da 36 e oltre Punti 17,0

9 1.12 ASSENZA/TRASFERTA CON PERNOTTAMENTO (3) (indicare il numero complessivo delle trasferte con pernottamento effettuate nell anno precedente e fino alla scadenza del bando documentabili con apposita documentazione da presentarsi su richiesta dell ufficio). Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino periodi almeno di 180 notti Punti 5,25 periodi almeno di 150 notti Punti 4,00 periodi almeno di 120 notti Punti 3,50 periodi almeno di 90 notti Punti 2,20 periodi almeno di 60 notti Punti 1,15 periodi almeno di 30 notti Punti 0, SPECIFICARE LE LOCALITA _ 1.13 PENDOLARITÀ QUOTIDIANA La distanza della pendolarità si determina dalla residenza al Comune sede di lavoro/studio, relativamente al percorso più breve di sola andata. Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino Da 15 e inferiore a 30 Km Punti 1,15 Da 30 e inferiore a 50 Km Punti 2,00 Da 50 e inferiore a 70 Km Punti 2,75 Da 70 e fino a 100 Km Punti 4,00 Oltre 100 Km Punti 4, PENDOLARITÀ NON QUOTIDIANA O SENZA SEDE FISSA La distanza della pendolarità si determina dalla residenza al Comune sede di lavoro/studio, relativamente al percorso più breve di sola andata. Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino Da 15 e inferiore a 30 Km Punti 1,00 Da 30 e inferiore a 50 Km Punti 1,50 Da 50 e inferiore a 70 Km Punti 2,15 Da 70 e fino a 100 Km Punti 3,00 Oltre 100 Km Punti 4, SPECIFICARE LE LOCALITA _ 1.15 IMPEGNO NOTTURNO (indicare il numero delle notti che vengono mediamente effettuate nel mese). Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino. Il punteggio non è selezionabile se è già stato selezionato il punteggio per la ASSENZA/TRASFERTA CON PERNOTTAMENTO (punto 1.12) Oltre 12 notti al mese Punti 6,10 Almeno 6 notti al mese Punti 4,75 Almeno 4 notti al mese Punti 2,90 Almeno 2 notti al mese Punti 1, SPECIFICARE ORARIO NOTTURNO 1.16 LAVORATORE STUDENTE Iscritto a corsi con obbligo di frequenza Punti 3 Iscritto a corsi senza obbligo di frequenza Punti 2,5 dalle alle dalle alle QUADRO 2 LAVORATORE/LAVORATRICE AUTONOMO/A O TITOLARE DI COLLABORAZIONE COORDINATA E CONTINUATIVA CON CONTRATTO OLTRE I 6 MESI 2.1 PROFESSIONE (commerciante, avvocato, medico, ecc.) 2.2 RAMO DI ATTIVITA (edilizia, trasporti, commercio, industria, ecc.) 2.3 POSIZIONE OCCUPATA (socio/socia. titolare, coadiuvante, amministratore/amministratrice, collaboratore, ecc.) 2.4 DITTA O ENTE (intestazione e indirizzo) Uff.iscriz.ni

10 2.5 INDIRIZZO SEDE DI LAVORO del lavoratore/lavoratrice (via, n. civico, città ) 2.6 COMUNE DELLA SEDE DI LAVORO del lavoratore/lavoratrice 2.7 TELEFONO LAVORO del lavoratore/lavoratrice 2.8 DATA DI INIZIO ATTIVITA (registrazione presso la Camera di Commercio, Ufficio IVA, Albo, ecc. indicare la data di inizio attività) 2.9 ATTIVITA O COLLABORAZIONE COORD. E CONT. A TEMPO DETERMINATO (3) (indicare la data di inizio e fine attività o collaborazione con durata superiore a 6 mesi) da a 2.10 ORARIO DI LAVORO (1) dalle alle dalle alle dalle alle dalle alle 2.11 GIORNI LAVORATIVI SETTIMANALI N TOTALE ORE LAVORATIVE SETTIMANALI Meno di 15 ore Punti 10,0 Da 15 e inferiore a 25 ore Punti 13,0 Da 25 e inferiore a 36 ore Punti 15,0 Da 36 e oltre Punti 17, ASSENZA/TRASFERTA CON PERNOTTAMENTO (2) (indicare il numero complessivo delle trasferte con pernottamento effettuate nell anno precedente e fino alla scadenza del bando documentabili con apposita documentazione da presentarsi su richiesta dell ufficio). Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino periodi almeno di 180 notti Punti 5,25 periodi almeno di 150 notti Punti 4,00 periodi almeno di 120 notti Punti 3,50 periodi almeno di 90 notti Punti 2,20 periodi almeno di 60 notti Punti 1,15 periodi almeno di 30 notti Punti 0, SPECIFICARE LE LOCALITA 2.14 PENDOLARITÀ QUOTIDIANA La distanza della pendolarità si determina dalla residenza al Comune sede di lavoro/studio, relativamente al percorso più breve di sola andata. Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino Da 15 e inferiore a 30 Km Punti 1,15 Da 30 e inferiore a 50 Km Punti 2,00 Da 50 e inferiore a 70 Km Punti 2,75 Da 70 e fino a 100 Km Punti 4,00 Oltre 100 Km Punti 4, PENDOLARITÀ NON QUOTIDIANA O SENZA SEDE FISSA La distanza della pendolarità si determina dalla residenza al Comune sede di lavoro/studio, relativamente al percorso più breve di sola andata. Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino Da 15 e inferiore a 30 Km Punti 1,00 Da 30 e inferiore a 50 Km Punti 1,50 Da 50 e inferiore a 70 Km Punti 2,15 Da 70 e fino a 100 Km Punti 3,00 Oltre 100 Km Punti 4, SPECIFICARE LE LOCALITA _

11 2.16 IMPEGNO NOTTURNO (indicare il numero delle notti che vengono mediamente effettuate nel mese): Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino. Il punteggio non è selezionabile se è già stato selezionato il punteggio per la ASSENZA/ TRASFERTA CON PERNOTTAMENTO (punto 2.13) Oltre 12 notti al mese Punti 6,10 Almeno 6 notti al mese Punti 4,75 Almeno 4 notti al mese Punti 2,90 Almeno 2 notti al mese Punti 1, SPECIFICARE ORARIO NOTTURNO 2.18 LAVORATORE/LAVORATRICE STUDENTE Iscritto/a a corsi con obbligo di frequenza Punti 3 Iscritto/a a corsi senza obbligo di frequenza Punti 2,5 dalle alle dalle alle QUADRO 3 LAVORATORE/LAVORATRICE DIPENDENTE A TEMPO DETERMINATO CON INCARICHI CONTINUATIVI CON CONTRATTO TRA 3 E I 6 MESI/ TITOLARE DI BORSA DI STUDIO, DOTTORATO DI RICERCA CON CONTRATTO TRA 3 E I 6 MESI Lavoratore/Lavoratrice dipendente Titolare di borsa di studio, dottorato di ricerca 3.1 QUALIFICA PROFESSIONALE (operaio/a, impiegato/a, infermiere, quadro, dirigente, ecc., se insegnante specificare la tipologia) 3.2 ENTE O DITTA PRESSO CUI E ASSUNTO/A O EROGANTE LA BORSA DI STUDIO 3.3 SEDE DI LAVORO del lavoratore/lavoratrice (via, n. civico, città) 3.4 TELEFONO LAVORO del lavoratore/lavoratrice 3.5 COMUNE DELLA SEDE DI LAVORO del lavoratore/lavoratrice 3.6 IN CASO CONTRATTO A TEMPO DETERMINATO O BORSA DI STUDIO O DOTTORATO (2) (indicare la data di inizio e fine del contratto della durata tra i 3 e 6 mesi) 3.7 ORARIO SETTIMANALE Meno di 15 ore Punti 6,50 Da 15 e inferiore a 25 ore Punti 8,25 Da 25 e inferiore a 36 ore Punti 11,00 Da 36 e oltre Punti 13,00 da a 3.8 ORARIO DI LAVORO (3) dalle alle dalle alle dalle alle dalle alle 3.9 GIORNI LAVORATIVI SETTIMANALI N. Uff. Iscriz.ni QUADRO 4 LAVORATORE/LAVORATRICE AUTONOMO/A O TITOLARE DI COLLABORAZIONE COORDINATA E CONTINUATIVA CON INCARICHI CONTINUATIVI CON CONTRATTO TRA 3 E I 6 MESI 4.1 PROFESSIONE (commerciante, avvocato, medico, ecc.) 4.2 RAMO DI ATTIVITA (edilizia, trasporti, commercio, industria, ecc.) Uff. scriz.ni

12 4.3 POSIZIONE OCCUPATA (socio/a. titolare, coadiuvante, amministratore /amministratrice, collaboratore/collaboratrice, ecc.) 4.4 DITTA O ENTE (intestazione e indirizzo) 4.5 SEDE DI LAVORO del lavoratore/lavoratrice (via, n. civico, città) 4.6 TELEFONO LAVORO del lavoratore/lavoratrice 4.7 COMUNE DELLA SEDE DI LAVORO del lavoratore/lavoratrice 4.8 ATTIVITA O COLLABORAZIONE COORD. E CONT. A TEMPO DETERMINATO (2) (indicare la data di inizio e fine attività o collaborazione con durata tra i 3 e i 6 mesi) da a 4.9 ORARIO SETTIMANALE Meno di 15 ore Punti 6,50 Da 15 e inferiore a 25 ore Punti 8,25 Da 25 e inferiore a 36 ore Punti 11,00 Da 36 e oltre Punti 13, ORARIO DI LAVORO (3) dalle alle dalle alle dalle alle dalle alle 4.11 GIORNI LAVORATIVI SETTIMANALI N. QUADRO 5 INCARICHI SALTUARI (inferiori a 3 mesi) INCARICHI SALTUARI, inferiori a 3 mesi, effettuati nell anno precedente e fino alla scadenza del bando, senza carattere di continuità e rinnovabilità, prestazioni occasionali di lavoro autonomo e/o dipendente (Punti 5.95) 5.1 PRESTAZIONI OCCASIONALI DI LAVORO AUTONOMO: (indicare i periodi lavorati) Presso Ente/Ditta (intestazione e indirizzo) 5.2 LAVORO SALTUARIO DIPENDENTE (indicare i periodi lavorati) Presso Ente/Ditta (intestazione e indirizzo) 5.3 SUPPLENZE TEMPORANEE (indicare il totale numero dei giorni effettuati) 5.3.1Presso Istituzioni pubbliche o private (indicare nome della scuola e indirizzo) QUADRO 6 DISOCCUPATO/A DISOCCUPATO/A DA ALMENO 3 MESI DALLA DATA DEL BANDO (entro il 6/11/2017) Punti 4,95 SI NO Per l assegnazione del punteggio è necessario specificare quanto richiesto per almeno una delle seguenti situazioni: 6.1 ISCRITTO/A ALLE LISTE DI MOBILITA (indicare la data entro il 6/11/2017) 6.2 ISCRIZIONE A CORSI DI FORMAZIONE OTA - OSA O.S.S.(indicare data Iscrizione entro il 6/11/2017) 6.3 ISCRIZIONE IN GRADUATORIA PER SUPPLENZE O INCARICHI A.S. 2017/2018 (indicare in quale graduatoria) Uff. scriz.ni Uff. iscriz.ni

13 6.4 DISOCCUPATO, AI SENSI ART. 19, C. 1 d.lgs...150/2015, che abbia dichiarato in forma telematica al sistema informativo delle politiche del lavoro la propria immediata disponibilità a svolgere attività lavorativa e a partecipare a politiche attive del lavoro concordate con il Centro per l Impego. Il requisito deve essere posseduto entro la data del 6/11/ LETTERA DI LICENZIAMENTO AVVENUTA SUCCESSIVAMENTE AL 06/11/2017 (indicare la data) 6.6 IDONEITA CONSEGUITA IN PUBBLICO CONCORSO RISALENTE A NON PIU DI DUE ANNI PRECEDENTI LA SCADENZA DEL BANDO (idoneità conseguita dopo il 06/02/2016 indicare la data) QUADRO 7 STUDENTE/STUDENTESSA PRATICANTE/TIROCINANTE 7.1 SCUOLA, UNIVERSITA, ENTE DI FORMAZIONE, STUDIO FREQUENTATO Uff. iscriz.ni 7.2 SEDE DEL CORSO /PRATICANTATO/ TIROCINIO FREQUENTATO 7.3 ANNO DI ISCRIZIONE E DURATA DEL CORSO/ PRATICANTATO/ TIROCINIO 7.4 TIPO DI FREQUENZA IN CORSO CON OBBLIGO DI FREQUENZA Punti 9,0 IN CORSO SENZA OBBLIGO DI FREQUENZA Punti 5,0 7.5 INDICARE SE 1 LAUREA (si intende corso triennale e corso di specializzazione derivante da laurea triennale) ULTERIORI INFORMAZIONI SU CONDIZIONI, ESIGENZE O PROBLEMATICHE CHE SI RITIENE OPPORTUNO SEGNALARE: 1) La durata del contratto di lavoro deve essere indicata con la massima precisione dal momento che determina una diversa attribuzione di punteggio a seconda che il contratto duri fino a 3 mesi, da 3 a 6 mesi, oppure oltre i 6 mesi. 2) Gli orari di lavoro giornalieri vanno indicati. La mancanza di tale dato pregiudica l assegnazione del punteggio. Nell eventualità di orari giornalieri articolati e/o diversificati è possibile allegare fotocopia del cartellino presenze di un mese standard. Orari di lavoro superiori o diversi dal normale orario d esercizio o d ufficio saranno considerati come ore straordinarie e non daranno luogo a maggiorazioni di punteggio. Gli insegnanti dovranno indicare le ore effettive così come scritte sul loro contratto (verranno ricalcolate dall ufficio competente). 3) Per quanto riguarda le trasferte con pernottamento (effettuate nell anno precedente e fino alla scadenza del bando) vengono considerate ai fini del punteggio le solo trasferte con pernottamento realmente effettuate QUINDI NON devono essere dichiarate le trasferte che nel periodo di riferimento non siano state effettuate (indipendentemente dal motivo della mancata effettuazione). Ad es. se un lavoratore nel periodo di riferimento non ha effettuato trasferte a causa di un periodo prolungato di malattia NON deve dichiarare alcuna trasferta (anche se teoricamente prevista dal contratto).

14 COGNOME E NOME DELL ALTRO GENITORE QUADRO 1 LAVORATORE/LAVORATRICE DIPENDENTE A TEMPO INDETERMINATO O DETERMINATO CON CONTRATTO OLTRE I 6 MESI/ TITOLARE DI BORSA DI STUDIO, DOTTORATO DI RICERCA CON CONTRATTO OLTRE I 6 MESI Lavoratore/Lavoratrice dipendente Titolare di borsa di studio, dottorato di ricerca 1.1 QUALIFICA PROFESSIONALE (operaio/a, impiegato/a, infermiere, quadro, dirigente, ecc., se insegnante specificare la tipologia) Uff. Iscriz.ni 1.2 ENTE O DITTA PRESSO CUI E ASSUNTO/A O EROGANTE LA BORSA DI STUDIO 1.3 SEDE ENTE/DITTA del lavoratore/lavoratrice (via, n. civico, città) 1.4 INDIRIZZO SEDE LAVORO del lavoratore/lavoratrice (via, n. civico) 1.5 COMUNE DELLA SEDE DI LAVORO del lavoratore/lavoratrice 1.6 TELEFONO LAVORO del lavoratore/lavoratrice 1.7 TITOLARE DI CONTRATTO A TEMPO INDETERMINATO SI NO 1.8 CONTRATTO A TEMPO DETERMINATO O BORSA DI STUDIO O DOTTORATO (1) (indicare la data di inizio e fine del contratto della durata di almeno 6 mesi) da a 1.9 ORARIO DI LAVORO (2) dalle alle dalle alle dalle alle dalle alle 1.10 GIORNI LAVORATIVI SETTIMANALI N TOTALE ORE LAVORATIVE SETTIMANALI (come da contratto escluse le ore straordinarie, per i lavoratori dipendenti e con contratto di formazione lavoro si considera l orario contrattuale) Meno di 15 ore Punti 10,0 Da 15 e inferiore a 25 ore Punti 13,0 Da 25 e inferiore a 36 ore Punti 15,0 Da 36 e oltre Punti 17,0

15 1.12 ASSENZA/TRASFERTA CON PERNOTTAMENTO (3) (indicare il numero complessivo delle trasferte con pernottamento effettuate nell anno precedente e fino alla scadenza del bando documentabili con apposita documentazione da presentarsi su richiesta dell ufficio). Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino periodi almeno di 180 notti Punti 5,25 periodi almeno di 150 notti Punti 4,00 periodi almeno di 120 notti Punti 3,50 periodi almeno di 90 notti Punti 2,20 periodi almeno di 60 notti Punti 1,15 periodi almeno di 30 notti Punti 0, SPECIFICARE LE LOCALITA _ 1.13 PENDOLARITÀ QUOTIDIANA La distanza della pendolarità si determina dalla residenza al Comune sede di lavoro/studio, relativamente al percorso più breve di sola andata. Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino Da 15 e inferiore a 30 Km Punti 1,15 Da 30 e inferiore a 50 Km Punti 2,00 Da 50 e inferiore a 70 Km Punti 2,75 Da 70 e fino a 100 Km Punti 4,00 Oltre 100 Km Punti 4, PENDOLARITÀ NON QUOTIDIANA O SENZA SEDE FISSA La distanza della pendolarità si determina dalla residenza al Comune sede di lavoro/studio, relativamente al percorso più breve di sola andata. Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino Da 15 e inferiore a 30 Km Punti 1,00 Da 30 e inferiore a 50 Km Punti 1,50 Da 50 e inferiore a 70 Km Punti 2,15 Da 70 e fino a 100 Km Punti 3,00 Oltre 100 Km Punti 4, SPECIFICARE LE LOCALITA _ 1.15 IMPEGNO NOTTURNO (indicare il numero delle notti che vengono mediamente effettuate nel mese). Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino. Il punteggio non è selezionabile se è già stato selezionato il punteggio per la ASSENZA/TRASFERTA CON PERNOTTAMENTO (punto 1.12) Oltre 12 notti al mese Punti 6,10 Almeno 6 notti al mese Punti 4,75 Almeno 4 notti al mese Punti 2,90 Almeno 2 notti al mese Punti 1, SPECIFICARE ORARIO NOTTURNO 1.16 LAVORATORE STUDENTE Iscritto a corsi con obbligo di frequenza Punti 3 Iscritto a corsi senza obbligo di frequenza Punti 2,5 dalle alle dalle alle QUADRO 2 LAVORATORE/LAVORATRICE AUTONOMO/A O TITOLARE DI COLLABORAZIONE COORDINATA E CONTINUATIVA CON CONTRATTO OLTRE I 6 MESI 2.1 PROFESSIONE (commerciante, avvocato, medico, ecc.) 2.2 RAMO DI ATTIVITA (edilizia, trasporti, commercio, industria, ecc.) 2.3 POSIZIONE OCCUPATA (socio/socia. titolare, coadiuvante, amministratore/amministratrice, collaboratore, ecc.) 2.4 DITTA O ENTE (intestazione e indirizzo) Uff.iscriz.ni

16 2.5 INDIRIZZO SEDE DI LAVORO del lavoratore/lavoratrice (via, n. civico, città) 2.6 COMUNE DELLA SEDE DI LAVORO del lavoratore/lavoratrice 2.7 TELEFONO LAVORO del lavoratore/lavoratrice 2.8 DATA DI INIZIO ATTIVITA (registrazione presso la Camera di Commercio, Ufficio IVA, Albo, ecc. indicare la data di inizio attività) 2.9 ATTIVITA O COLLABORAZIONE COORD. E CONT. A TEMPO DETERMINATO (3) (indicare la data di inizio e fine attività o collaborazione con durata superiore a 6 mesi) da a 2.10 ORARIO DI LAVORO (1) dalle alle dalle alle dalle alle dalle alle 2.11 GIORNI LAVORATIVI SETTIMANALI N TOTALE ORE LAVORATIVE SETTIMANALI Meno di 15 ore Punti 10,0 Da 15 e inferiore a 25 ore Punti 13,0 Da 25 e inferiore a 36 ore Punti 15,0 Da 36 e oltre Punti 17, ASSENZA/TRASFERTA CON PERNOTTAMENTO (2) (indicare il numero complessivo delle trasferte con pernottamento effettuate nell anno precedente e fino alla scadenza del bando documentabili con apposita documentazione da presentarsi su richiesta dell ufficio). Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino periodi almeno di 180 notti Punti 5,25 periodi almeno di 150 notti Punti 4,00 periodi almeno di 120 notti Punti 3,50 periodi almeno di 90 notti Punti 2,20 periodi almeno di 60 notti Punti 1,15 periodi almeno di 30 notti Punti 0, SPECIFICARE LE LOCALITA 2.14 PENDOLARITÀ QUOTIDIANA La distanza della pendolarità si determina dalla residenza al Comune sede di lavoro/studio, relativamente al percorso più breve di sola andata. Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino Da 15 e inferiore a 30 Km Punti 1,15 Da 30 e inferiore a 50 Km Punti 2,00 Da 50 e inferiore a 70 Km Punti 2,75 Da 70 e fino a 100 Km Punti 4,00 Oltre 100 Km Punti 4, PENDOLARITÀ NON QUOTIDIANA O SENZA SEDE FISSA La distanza della pendolarità si determina dalla residenza al Comune sede di lavoro/studio, relativamente al percorso più breve di sola andata. Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino Da 15 e inferiore a 30 Km Punti 1,00 Da 30 e inferiore a 50 Km Punti 1,50 Da 50 e inferiore a 70 Km Punti 2,15 Da 70 e fino a 100 Km Punti 3,00 Oltre 100 Km Punti 4, SPECIFICARE LE LOCALITA _

17 2.16 IMPEGNO NOTTURNO (indicare il numero delle notti che vengono mediamente effettuate nel mese): Il punteggio viene assegnato solo se il genitore è residente con il bambino. Il punteggio non è selezionabile se è già stato selezionato il punteggio per la ASSENZA/ TRASFERTA CON PERNOTTAMENTO (punto 2.13) Oltre 12 notti al mese Punti 6,10 Almeno 6 notti al mese Punti 4,75 Almeno 4 notti al mese Punti 2,90 Almeno 2 notti al mese Punti 1, SPECIFICARE ORARIO NOTTURNO 2.18 LAVORATORE/LAVORATRICE STUDENTE Iscritto/a a corsi con obbligo di frequenza Punti 3 Iscritto/a a corsi senza obbligo di frequenza Punti 2,5 dalle alle dalle alle QUADRO 3 LAVORATORE/LAVORATRICE DIPENDENTE A TEMPO DETERMINATO CON INCARICHI CONTINUATIVI CON CONTRATTO TRA 3 E I 6 MESI/ TITOLARE DI BORSA DI STUDIO, DOTTORATO DI RICERCA CON CONTRATTO TRA 3 E I 6 MESI Lavoratore/Lavoratrice dipendente Titolare di borsa di studio, dottorato di ricerca 3.1 QUALIFICA PROFESSIONALE (operaio/a, impiegato/a, infermiere, quadro, dirigente, ecc., se insegnante specificare la tipologia) 3.2 ENTE O DITTA PRESSO CUI E ASSUNTO/A O EROGANTE LA BORSA DI STUDIO 3.3 SEDE DI LAVORO del lavoratore/lavoratrice (via, n. civico, città) 3.4 TELEFONO LAVORO del lavoratore/lavoratrice 3.5 COMUNE DELLA SEDE DI LAVORO del lavoratore/lavoratrice 3.6 IN CASO CONTRATTO A TEMPO DETERMINATO O BORSA DI STUDIO O DOTTORATO (2) (indicare la data di inizio e fine del contratto della durata tra i 3 e 6 mesi) 3.7 ORARIO SETTIMANALE Meno di 15 ore Punti 6,50 Da 15 e inferiore a 25 ore Punti 8,25 Da 25 e inferiore a 36 ore Punti 11,00 Da 36 e oltre Punti 13,00 da a 3.8 ORARIO DI LAVORO (3) dalle alle dalle alle dalle alle dalle alle 3.9 GIORNI LAVORATIVI SETTIMANALI N. Uff. Iscriz.ni QUADRO 4 LAVORATORE/LAVORATRICE AUTONOMO/A O TITOLARE DI COLLABORAZIONE COORDINATA E CONTINUATIVA CON INCARICHI CONTINUATIVI CON CONTRATTO TRA 3 E I 6 MESI 4.1 PROFESSIONE (commerciante, avvocato, medico, ecc.) 4.2 RAMO DI ATTIVITA (edilizia, trasporti, commercio, industria, ecc.) Uff. scriz.ni

18 4.3 POSIZIONE OCCUPATA (socio/a. titolare, coadiuvante, amministratore /amministratrice, collaboratore/collaboratrice, ecc.) 4.4 DITTA O ENTE (intestazione e indirizzo) 4.5 SEDE DI LAVORO del lavoratore/lavoratrice (via, n. civico, città ) 4.6 TELEFONO LAVORO del lavoratore/lavoratrice 4.7 COMUNE DELLA SEDE DI LAVORO del lavoratore/lavoratrice 4.8 ATTIVITA O COLLABORAZIONE COORD. E CONT. A TEMPO DETERMINATO (2) (indicare la data di inizio e fine attività o collaborazione con durata tra i 3 e i 6 mesi) da a 4.9 ORARIO SETTIMANALE Meno di 15 ore Punti 6,50 Da 15 e inferiore a 25 ore Punti 8,25 Da 25 e inferiore a 36 ore Punti 11,00 Da 36 e oltre Punti 13, ORARIO DI LAVORO (3) dalle alle dalle alle dalle alle dalle alle 4.11 GIORNI LAVORATIVI SETTIMANALI N. QUADRO 5 INCARICHI SALTUARI (inferiori a 3 mesi) INCARICHI SALTUARI, inferiori a 3 mesi, effettuati nell anno precedente e fino alla scadenza del bando, senza carattere di continuità e rinnovabilità, prestazioni occasionali di lavoro autonomo e/o dipendente (Punti 5.95) 5.1 PRESTAZIONI OCCASIONALI DI LAVORO AUTONOMO: (indicare i periodi lavorati) Presso Ente/Ditta (intestazione e indirizzo) 5.2 LAVORO SALTUARIO DIPENDENTE (indicare i periodi lavorati) Presso Ente/Ditta (intestazione e indirizzo) 5.3 SUPPLENZE TEMPORANEE (indicare il totale numero dei giorni effettuati) 5.3.1Presso Istituzioni pubbliche o private (indicare nome della scuola e indirizzo) QUADRO 6 DISOCCUPATO/A DISOCCUPATO/A DA ALMENO 3 MESI DALLA DATA DEL BANDO (Entro il 6/11/2017) Punti 4,95 SI NO Per l assegnazione del punteggio è necessario specificare quanto richiesto per almeno una delle seguenti situazioni: 6.1 ISCRITTO/A ALLE LISTE DI MOBILITA (indicare la data entro il 6/11/2017)) 6.2 ISCRIZIONE A CORSI DI FORMAZIONE OTA - OSA O.S.S.(indicare data Iscrizione entro il 6/11/2017) 6.3 ISCRIZIONE IN GRADUATORIA PER Uff. scriz.ni Uff. iscriz.ni

19 SUPPLENZE O INCARICHI A.S. 2017/2018 (indicare in quale graduatoria) 6.4 DISOCCUPATO, AI SENSI ART. 19, C. 1 d.lgs.. 150/2015, che abbia dichiarato in forma telematica al sistema informativo delle politiche del lavoro la propria immediata disponibilità a svolgere attività lavorativa e a partecipare a politiche attive del lavoro concordate con il Centro per l Impego. Il requisito deve essere posseduto entro la data del 6/11/ LETTERA DI LICENZIAMENTO AVVENUTA SUCCESSIVAMENTE AL 06/11/2017 (indicare la data) 6.6 IDONEITA CONSEGUITA IN PUBBLICO CONCORSO RISALENTE A NON PIU DI DUE ANNI PRECEDENTI LA SCADENZA DEL BANDO (idoneità conseguita dopo il 06/02/2016 indicare la data) QUADRO 7 STUDENTE/STUDENTESSA PRATICANTE/TIROCINANTE 7.1 SCUOLA, UNIVERSITA, ENTE DI FORMAZIONE, STUDIO FREQUENTATO Uff. iscriz.ni 7.2 SEDE DEL CORSO /PRATICANTATO/ TIROCINIO FREQUENTATO 7.3 ANNO DI ISCRIZIONE E DURATA DEL CORSO/ PRATICANTATO/ TIROCINIO 7.4 TIPO DI FREQUENZA IN CORSO CON OBBLIGO DI FREQUENZA Punti 9,0 IN CORSO SENZA OBBLIGO DI FREQUENZA Punti 5,0 7.5 INDICARE SE 1 LAUREA (si intende corso triennale e corso di specializzazione derivante da laurea triennale) ULTERIORI INFORMAZIONI SU CONDIZIONI, ESIGENZE O PROBLEMATICHE CHE SI RITIENE OPPORTUNO SEGNALARE: 4) La durata del contratto di lavoro deve essere indicata con la massima precisione dal momento che determina una diversa attribuzione di punteggio a seconda che il contratto duri fino a 3 mesi, da 3 a 6 mesi, oppure oltre i 6 mesi. 5) Gli orari di lavoro giornalieri vanno indicati. La mancanza di tale dato pregiudica l assegnazione del punteggio. Nell eventualità di orari giornalieri articolati e/o diversificati è possibile allegare fotocopia del cartellino presenze di un mese standard. Orari di lavoro superiori o diversi dal normale orario d esercizio o d ufficio saranno considerati come ore straordinarie e non daranno luogo a maggiorazioni di punteggio. Gli insegnanti dovranno indicare le ore effettive così come scritte sul loro contratto (verranno ricalcolate dall ufficio competente). 6) Per quanto riguarda le trasferte con pernottamento (effettuate nell anno precedente e fino alla scadenza del bando) vengono considerate ai fini del punteggio le solo trasferte con pernottamento realmente effettuate QUINDI NON devono essere dichiarate le trasferte che nel periodo di riferimento non siano state effettuate (indipendentemente dal motivo della mancata effettuazione). Ad es. se un lavoratore nel periodo di riferimento non ha effettuato trasferte a causa di un periodo prolungato di malattia NON deve dichiarare alcuna trasferta (anche se teoricamente prevista dal contratto).

20 COMPOSIZIONE DELL EFFETTIVO NUCLEO FAMILIARE (compreso il/la bambino/a per il quale si presenta la domanda di ammissione al nido, servizi integrativi e sperimentali, scuole d Infanzia comunale e statale) RESIDENTI - CONVIVENTI COGNOME E NOME DATA DI NASCITA GRADO DI PARENTELA NOTE VARIE - PER I FIGLI INDICARE LA SCUOLA DI FREQUENZA TOTALE COMPONENTI IL NUCLEO FAMILIARE (genitori, figli, ecc.) N Almeno uno dei genitori del bambino/a per cui si fa domanda ha residenza nel Comune di Parma da 2 anni (Punti 1) NUCLEO FAMILIARE Numero figli di età fino a 3 anni (escluso quello per cui si fa domanda) nati negli anni (nati entro la data dell iscrizione). Per ogni figlio fino a 3 anni (Punti 4,5) TOT. Numero figli da 4 ad 8 anni (escluso quello per cui si fa domanda) nati negli anni Per ogni figlio da 4 a 8 anni (Punti 3,5) TOT. Numero figli da 9 a 13 anni nati negli anni Per ogni figlio da 9 a 13 anni (Punti 2,5) TOT. I genitori sono entrambi presenti all interno del nucleo familiare? SI NO a) data e luogo di deposito della sentenza di separazione e/o divorzio* * In mancanza di tale dato specificare esattamente la situazione: b) Uno dei genitori del bambino richiedente è al momento detenuto/in stato di detenzione domiciliare (Punti 24) Nucleo Monogenitoriale Nucleo familiare composto da un solo genitore con uno o più figli minori a carico. All interno dell abitazione non devono avere la propria dimora abituale altre persone oltre a quelle registrate nel nucleo familiare anagrafico con la esclusione di parenti entro il 2 grado (riferiti al bambino per cui si presenta la domanda) Vedovo/a (Punti 34) Nubile/celibe con figlio riconosciuto da un solo genitore (Punti 26) In altre situazioni di allontanamento o abbandono di uno dei coniugi indicate all art. 3, lett. c) ed e) del DPCM 159/2013 e s.m.i.(il punteggio non è cumulabile con quello relativo al lavoro dell altro genitore) (Punti 24)

21 Nei casi di separazione legale, cessazione degli effetti civili, scioglimento, nullità del matrimonio indicati all art. 3 lett. a) b), d) DPCM 159/2013 e s.m.i. (il punteggio non è cumulabile con quello relativo al lavoro dell altro genitore) (Punti 17) Nubile/celibe con figlio riconosciuto dall altro genitore non convivente.(il punteggio non è cumulabile con quello relativo al lavoro dell altro genitore) (Punti 17) E STATA PRESENTATA DOMANDA PER GEMELLI (Punti 6,5) SI NO E IN CORSO UNA NUOVA GRAVIDANZA Sì, singola (Punti 4,5) Sì, gemellare (Punti 9,0) Allegare certificato ginecologico con data presunta di parto entro il 31/10/2018 o copia della scheda di gravidanza PARTICOLARI CONDIZIONI FAMILIARI GENITORI, FRATELLO O SORELLA DEL BAMBINO/A INVALIDI (allegare fotocopia del certificato rilasciato dalla Commissione Invalidi Civili) N. DA 46% E FINO A 2/3 (punti 13,0) N. SUPERIORE A 2/3 (punti 24,0) N. PARI AL 100% (punti 35,0) INDICARE IL NOME DEGLI EVENTUALI FAMILIARI CON INVALIDITA PARENTI ENTRO IL 3 GRADO (riferiti al bambino) COMPLETAMENTE IMPEDITI FISICAMENTE (invalidità oltre i 2/3) PURCHE RESIDENTI E CONVIVENTI E NON OSPITI DI STRUTTURA PROTETTA (allegare fotocopia del certificato rilasciato dalla Commissione Invalidi Civili) N. SUPERIORE A 2/3 (punti 12,0) N. PARI AL 100% (punti 17,5) INDICARE IL NOME DEGLI EVENTUALI FAMILIARI CON INVALIDITA PARTICOLARI CONDIZIONI DEL BAMBINO PER CUI SI PRESENTA LA DOMANDA Affidamento preadottivo nazionale: affidato alla famiglia dal 2017 (Punti 6,5) SI NO Adozione internazionale: affidato alla famiglia dal 2017 (Punti 6,5) SI NO (in caso affermativo indicare la data della Autorizzazione all ingresso ed alla residenza per adozione rilasciata dall Ente competente) Patologia per la quale è indicata una socializzazione precoce (punti 35) Allegare adeguata certificazione specialistica rilasciata struttura pubblica o convenzionata e/o invalidità civile SI NO FRATELLI GIA ISCRITTI O PER CUI SI FA DOMANDA NEI SERVIZI 0/6 DEL COMUNE DI PARMA Famiglia con un altro figlio che sta frequentando e che continuerà a frequentare nell anno scolastico 2018/2019 i servizi 0/6 anni del Comune di Parma con ammissione da graduatoria comunale o che ha presentato domanda per i servizi Punti 3,5 0/6 del Comune di Parma per l anno scolastico 2018/2019 NUMERO FIGLI IN QUESTA CONDIZIONE: = Punti tot. FRATELLI GIA ISCRITTI O PER CUI SI FA DOMANDA PER LA SCUOLA PRIMARIA Famiglia con un altro figlio che sta frequentando, che frequenterà nell anno scolastico 2018/2019 o che ha fatto domanda per la scuola primaria Punti 2,25 NUMERO FIGLI IN QUESTA CONDIZIONE: = Punti tot.

22 PUNTEGGI SELEZIONABILI SOLO PER LE DOMANDE DI AMMISSIONE ALLE SCUOLE D INFANZIA COMUNALI E STATALI Bambini ammessi con graduatoria del Comune di Parma e provenienti dai servizi Punti 2,00 0/3 anni, che presentano domanda per la scuola d Infanzia Il bambino/a per cui si fa domanda è nato nel 2013 Punti 10,00 Il/LA SOTTOSCRITTO/A Nato/a il a Residente a via n C.A.P. Tel. Cell. DICHIARA: - che quanto affermato in ogni parte nella presente autocertificazione corrisponde al vero; - di autorizzare qualsiasi controllo per le finalità della presente domanda di ammissione al Servizio richiesto, su stati e fatti personali propri e di terzi dichiarati; - di impegnarsi a produrre i documenti eventualmente richiesti dalla S.O. Controllo Istruttorio nell ambito di tali verifiche; - di essere consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell art. 76 del DPR n. 445/2000 per falsità in atti e dichiarazioni mendaci e della possibilità di decadenza dall assegnazione del beneficio; - di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali variazioni, (domicilio, residenza, ecc. ) relative alla situazione anagrafica e/o famigliare; - di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs. 30/06/2003 n 196, che i dati personali comunicati saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nel pieno rispetto dei principi fissati dalla normativa richiamata; - di aver preso conoscenza e di accettare le condizioni del bando di ammissione al Servizio richiesto; - di aver preso conoscenza del Regolamento per l Accesso ai Servizi approvato con deliberazione di C.C. n. 2015/95 del 18/12/2015 FIRMA DELL ALTRO GENITORE FIRMA DEL RICHIEDENTE In alternativa alla firma dell altro genitore compilare la seguente dichiarazione: Il/LA SOTTOSCRITTO/A DICHIARA DI AVERE INFORMATO L ALTRO GENITORE (Cognome/Nome genitore) DEL MINORE (Cognome/Nome bambino/a) DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI ISCRIZIONE AI SERVIZI PER L INFANZIA 0-6 ANNI (Firma) FIRMA DELL INCARICATO

23 SCHEDA RIEPILOGATIVA PER GLI EDUCATORI E INSEGNANTI NIDI D INFANZIA SERVIZI INTEGRATIVI E SPERIMENTALI SCUOLE D INFANZIA Cognome e nome del bambino Luogo e data di nascita Nazionalità Sesso Cognome e nome del genitore dichiarante Luogo e data di nascita Nazionalità Professione Telefono lavoro Cellulare Cognome e nome dell altro genitore Luogo e data di nascita Nazionalità Professione Telefono lavoro Cellulare Telefono Indirizzo della residenza/domicilio: Via, n. civico, città Presenza di un/a altro/a figlio/a che sta frequentando e che frequenterà nell anno scolastico 2018/2019 lo stesso servizio. Indicare il nome del plesso: Per la scuola d Infanzia: si richiede di avvalersi dell insegnamento della religione cattolica Per la scuola d Infanzia: Provenienza dal nido Indicare il nome del plesso: SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO SI NO SI NO SI NO PLESSO ASSEGNATO SEZIONE