DOMANDA DI AMMISSIONE NIDO D INFANZIA COMUNALE ANNO EDUCATIVO 2017/2018. Cognome Nome Codice fiscale. CAP Comune di residenza Provincia

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1 ATTENZIONE! I DATI INSERITI NEL PRESENTE MODULO VERRANNO UTILIZZATI PER TUTTE LE COMUNICAZIONI RELATIVE ALL UTENTE ISCRITTO, COMPRESA LA DICHIARAZIONE PER LE DETRAZIONI 730. DOMANDA DI AMMISSIONE NIDO D INFANZIA COMUNALE ANNO EDUCATIVO 2017/2018 Il/La sottoscritto/a (dati del genitore/tutore che presenta la domanda) Cognome Nome Codice fiscale Indirizzo di residenza (Via, Piazza, Frazione) N. Civico CAP Comune di residenza Provincia Comune di nascita Provincia di nascita Data di nascita Cittadinanza (indicare la Nazione) F M Sesso Cell. Mamma Cell. papà Domicilio coincide oppure non coincide con la residenza Domiciliato a (da compilare solo se diverso dalla residenza) CAP Comune Provincia Indirizzo (Via, Piazza, Frazione) N. Civico CHIEDE L iscrizione al nido d infanzia Il nido sul Po, per il/la proprio/a figlio/a 1

2 DATI ANAGRAFICI DEL BAMBINO O DELLA BAMBINA per il/la quale si richiede l ammissione: Cognome Nome Codice fiscale Indirizzo di residenza (Via, Piazza, Frazione) N. Civico CAP Comune di residenza Provincia Comune di nascita Provincia di nascita Data di nascita Cittadinanza (indicare la Nazione) F M Sesso Cell. Mamma Cell. papà TIPOLOGIA SERVIZIO RICHIESTO Nido infanzia tempo pieno dalle ore alle ore con pasto Nido infanzia tempo corto dalle ore alle ore con pasto Nido infanzia Part Time dalle ore alle ore senza pasto **************************** SERVIZIO AGGIUNTIVO da scegliere solo in caso di esigenze lavorative. Tempo anticipato: dalle ore 7.30 alle ore 8.14 Tempo prolungato: dalle ore alle ore dalle ore alle ore ALLEGARE LA DOCUMENTAZIONE CHE ATTESTA L ORARIO DI LAVORO. **************************** 2

3 SITUAZIONE DEL BAMBINO PER CUI VIENE PRESENTATA LA DOMANDA 1) E IN CORSO L ADOZIONE? NO SI DAL (MESE/ANNO) 2) E IN AFFIDAMENTO? NO SI DAL (MESE/ANNO) 3) IL BAMBINO PRESENTA DISABILITÀ FISICHE, PSICHICHE E SENSORIALI PER LE QUALI SI RITIENE PRIORITARIO L INSERIMENTO? NO SI 4) IL NUCLEO FAMILIARE È SEGUITO DAL SERVIZIO SOCIALE TERRITORIALE? NO SI IN CASO DI RISPOSTA AFFERMATIVA ALLA DOMANDA 3, ALLEGARE LA DOCUMENTAZIONE DELL ENTE PREPOSTO ATTESTANTE LA CONDIZIONE DICHIARATA. TOTALE COMPONENTI NUCLEO FAMILIARE ************************************************ COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE I genitori sono entrambi presenti all interno del nucleo familiare? SI NO SE NO PER DECESSO: MANCATO RICONOSCIMENTO DEL FIGLIO/A, ABBANDONO DEL NUCLEO: SEPARAZIONE, DIVORZIO, GENITORI NON CONVIVENTI: ALTRO SPECIFICARE in caso di separazione legale e/o divorzio riportare anche gli estremi del decreto di omologa: n., data, luogo deposito della sentenza di separazione e/o divorzio: ************************************************ FAMIGLIARI INVALIDI Sono presenti e convivono nel nucleo di residenza del bambino familiari con invalidità civile riconosciuta? SI NO SE SI GENITORE DISABILE O CON INVALIDITÀ SUPERIORE AI 2/3: GENITORE CON GRADO DI INVALIDITÀ DAL 33% AL 67%: FRATELLO O SORELLA CON INVALIDITÀ DAL 33% AL 45%: FRATELLO O SORELLA CON INVALIDITÀ DAL 46% AL 99%: ALTRI INVALIDI CON TOTALE E PERMANENTE INBILITÀ E CON ASSEGNO DI ACCOMPAGNAMENTO AI SENSI DELLA LEGGE 18/80: ALLEGARE, CERTIFICATO ATTESTANTE IL GRADO DI INVALIDITÀ. LA FAMIGLIA DEL BAMBINO/A È IN CARICO AI SERVIZIO SOCIALE? ************************************************ CARICO SOCIALE INDICARE L ASSISTENTE SOCIALE DI RIFERIMENTO 3

4 BAMBINO SVANTAGGIATO IN CARICO AI SERVIZI PER: Stato di grave disagio in conseguenza di condizioni socio-familiari problematiche e non imputabili esclusivamente a fattori economici; Stato di disagio economico-sociale. ************************************************ DATI ANAGRAFICI E SITUAZIONE LAVORATIVA DEI GENITORI MADRE COGNOME NOME NATO A IL PADRE COGNOME NOME NATO A IL A) LAVORORATRICE DIPENDENTE 1) QUALIFICA PROFESSIONALE (operaia, impiegata, quadro dirigente, ecc) 2) ENTE/DITTA 3) SEDE DI LAVORO (specificare luogo e indirizzo e tel.) A) LAVORORATORE DIPENDENTE 1) QUALIFICA PROFESSIONALE (operaio, impiegato, quadro dirigente, ecc) 2) ENTE/DITTA 3) SEDE DI LAVORO (specificare luogo e indirizzo e tel.) 4) LAVORO SUBORDINATO A TEMPO INDETERMINATO: 4) LAVORO SUBORDINATO A TEMPO INDETERMINATO: 5) CONTRATTO A TERMINE - INCARICHI A TEMPO DETERMINATO superiore ai 9 mesi all anno con caratteristiche di continuità e rinnovabilità emergenti dalla natura del contratto di lavoro: 5) CONTRATTO A TERMINE - INCARICHI A TEMPO DETERMINATO superiore ai 9 mesi all anno con caratteristiche di continuità e rinnovabilità emergenti dalla natura del contratto di lavoro: scadenza contratto - INCARICHI A TEMPO DETERMINATO di durata tra i 4 e i 9 mesi all anno non aventi le caratteristiche di cui al punto precedente: data fine contratto - LAVORI SALTUARI DI DURATA inferiore a mesi 4: data fine contratto scadenza contratto - INCARICHI A TEMPO DETERMINATO di durata tra i 4 e i 9 mesi all anno non aventi le caratteristiche di cui al punto precedente: data fine contratto - LAVORI SALTUARI DI DURATA inferiore a mesi 4: data fine contratto 4

5 MADRE ORARIO DI LAVORO SETTIMANALE DA CONTRATTO: OLTRE 40 ORE (SENZA STRAORDINARIO) DA 35 A 40 ORE (l orario degli insegnanti statali a tempo pieno è fissato convenzionalmente in 35 ore) FINO A 34 ORE FINO A 25 ORE FINO A 20 ORE PADRE ORARIO DI LAVORO SETTIMANALE DA CONTRATTO: OLTRE 40 ORE (SENZA STRAORDINARIO) DA 35 A 40 ORE (l orario degli insegnanti statali a tempo pieno è fissato convenzionalmente in 35 ore) FINO A 34 ORE FINO A 25 ORE FINO A 20 ORE TURNI TURNI ALTERNATI (NOTTURNI E DIURNI) ORARIO SOLO NOTTURNO (che comprendono il periodo 00:00 05:00 nell orario di lavoro) TURNI SOLO DIURNI (turno diurno della durata di almeno 6 ore consecutive: saranno considerate valide solo turnazioni alternate) PENDOLARITÀ (distanza fra Comune di residenza e Comune sede li lavoro TURNI TURNI ALTERNATI (NOTTURNI E DIURNI) ORARIO SOLO NOTTURNO (che comprendono il periodo 00:00 05:00 nell orario di lavoro) TURNI SOLO DIURNI (turno diurno della durata di almeno 6 ore consecutive: saranno considerate valide solo turnazioni alternate) PENDOLARITÀ (distanza fra Comune di residenza e Comune sede li lavoro LAVORATORI SENZA SEDE FISSA* PER ALMENO IL 75% E OLTRE DELL ORARIO SETTIMANALE che svolgono la propria attivita in un area di competenza tra i 40 e i 70 km dalla propria abitazione. (indicare area territoriale di competenza e la città più vicina alla propria abitazione che viene interessata dall attività lavorativa: area territoriale di competenza Città/paese più vicino LAVORATORI SENZA SEDE FISSA* PER ALMENO IL 75% E OLTRE DELL ORARIO SETTIMANALE che svolgono la propria attivita in un area di competenza tra i 40 e i 70 km dalla propria abitazione. (indicare area territoriale di competenza e la città più vicina alla propria abitazione che viene interessata dall attività lavorativa: area territoriale di competenza Città/paese più vicino LAVORATORI SENZA SEDE FISSA* per almeno il 75% e oltre dell orario settimanale che svolgono la propria attivita in un area LAVORATORI SENZA SEDE FISSA* per almeno il 75% e oltre dell orario settimanale che svolgono la propria attività in un area di competenza oltre i 71 km di dalla competenza propria abitazione. (indicare area territoriale di competenza e area territoriale di competenza Città/paese più vicino DISTANZA SUPERIORE A 50 KM (dall abitazione alla sede del lavoro); DISTANZA COMPRESA TRA I 31 E I 50 KM (dall abitazione alla sede del lavoro); DISTANZA COMPRESA TRA I 15 E I 30 KM (dall abitazione alla sede del lavoro); * sono considerati senza sede fissa i rappresentanti, gli agenti di commercio o assimilati, i camionisti. La distanza viene calcolata dal sito google maps e viene tenuto in considerazione il percorso più breve. area territoriale di competenza Città/paese più vicino DISTANZA SUPERIORE A 50 KM (dall abitazione alla sede del lavoro); DISTANZA COMPRESA TRA I 31 E I 50 KM (dall abitazione alla sede del lavoro); DISTANZA COMPRESA TRA I 15 E I 30 KM (dall abitazione alla sede del lavoro); * sono considerati senza sede fissa i rappresentanti, gli agenti di commercio o assimilati, i camionisti. La distanza viene calcolata dal sito google maps e viene tenuto in considerazione il percorso più breve. 5

6 MADRE PADRE B) LAVORATRICE AUTONOMA 1) PROFESSIONE ESERCITATA (artigiano, commerciante, imprenditore,libero professionista, ecc ) 2) RAMO DI ATTIVITÀ (edilizia, trasporti,servizi, alimentari, consulenze, ecc.) 3) RAGIONE SOCIALE E NATURA GIURIDICA DELLA DITTA: Indirizzo ditta: Tel: 4) POSIZIONE OCCUPATA: SOCIO - TITOLARE - COADIUVANTE - COLLABORATORE FAMILIARE - ALTRO 5) SEDE DI LAVORO (SE DIVERSA DALL0INDIRIZZO DELLA DITTA) 6) DATA INIZIO ATTIVITÀ N. DIPENDENTI B) LAVORATORE AUTONOMO 1) PROFESSIONE ESERCITATA (artigiano, commerciante, imprenditore,libero professionista, ecc ) 2) RAMO DI ATTIVITÀ (edilizia, trasporti,servizi, alimentari, consulenze, ecc.) 3) RAGIONE SOCIALE E NATURA GIURIDICA DELLA DITTA: Indirizzo ditta: Tel: 4) POSIZIONE OCCUPATA: SOCIO - TITOLARE - COADIUVANTE - COLLABORATORE FAMILIARE - ALTRO 5) SEDE DI LAVORO (SE DIVERSA DALL INDIRIZZO DELLA DITTA) 6) DATA INIZIO ATTIVITÀ N. DIPENDENTI 7) PRESTAZIONE OCCASIONALE DI LAVORO AUTONOMO; 7) PRESTAZIONE OCCASIONALE DI LAVORO AUTONOMO; 8) ULTERIORE ATTIVITÀ DOCUMENTABILE FISCALMENTE; SPECIFICARE 8) ULTERIORE ATTIVITÀ DOCUMENTABILE FISCALMENTE; SPECIFICARE C) STUDENTESSA C) STUDENTE 1) Scuola - UNIVERSITÀ SCUOLA 1) Scuola - UNIVERSITÀ - UNIVERSITÀ 2) SEDE 2) SEDE 3) ENTE DI FORMAZIONE inizio corso fine corso orario giornaliero 3) ENTE DI FORMAZIONE inizio corso fine corso orario giornaliero 4) ISCRIZIONI A CORSI CON L OBBLIGO DI FREQUENZA QUOTIDIANA: corsi di studi riconosciuti, facoltà universitarie, dottorati di ricerca, borse di studio, scuole di specializzazione, praticantati, tirocini obbligatori di durata minima pari a 1 anno scolastico; 4) ISCRIZIONI A CORSI CON L OBBLIGO DI FREQUENZA QUOTIDIANA: corsi di studi riconosciuti, facoltà universitarie, dottorati di ricerca, borse di studio, scuole di specializzazione, praticantati, tirocini obbligatori di durata minima pari a 1 anno scolastico; MADRE 6

7 5) ISCRIZIONE FUORI CORSO A FACOLTÀ UNIVERSITARIE, ISCRIZIONI AD ALTRI CORSI DI STUDIO PURCHE DI DURATA MINIMA DI 6 MESI; SPECIFICARE D) DISOCCUPATA CON DOCUMENTATAZIONE (dichiarazione di immediata disponibilità al lavoro resa presso un Centro per l impiego) Documentazione da allegare alla domanda. PADRE 5) ISCRIZIONE FUORI CORSO A FACOLTÀ UNIVERSITARIE, ISCRIZIONI AD ALTRI CORSI DI STUDIO PURCHE DI DURATA MINIMA DI 6 MESI; SPECIFICARE D) DISOCCUPATO CON DOCUMENTATAZIONE (dichiarazione di immediata disponibilità al lavoro resa presso un Centro per l impiego) Documentazione da allegare alla domanda. C) ALTRA CONDIZIONE SPECIFICARE C) ALTRA CONDIZIONE SPECIFICARE DICHIARO CHE QUANTO AFFERMATO IN OGNI PARTE DELLA PRESENTE DOMANDA CORRISPONDE AL VERO ed inoltre: - Autorizzo qualsiasi controllo su stati e fatti personali propri e di terzi dichiarati nella presente domanda; - Mi impegno a produrre i documenti eventualmente richiesti nell ambito di tali verifiche, qualora sussistano le fattispecie di cui alla art. 49 comma 1 del DPR 445/2000; - sono consapevole che i dati forniti saranno utilizzati esclusivamente per fini istituzionali del servizio, come previsto dal D.Lgs. 30/06/2003 N. 196 Testo unico in materia di privacy. - Sono consapevole della responsabilità penale che mi assumo ai sensi dell'art. 76 del DPR 445 del per falsità in atti e dichiarazioni false e della possibilità di decadenza dall'assegnazione del servizio. - sono consapevole che nel caso di mancanza dell indicazione di uno o più requisiti richiesti, la domanda non potrà essere regolarizzata oltre la data di scadenza di presentazione delle domande cioè il 30 maggio mi impegno, ai sensi degli artt., 46 e 47 del Testo Unico emanato con D.P.R n. 445 a corrispondere la quota di contribuzione stabilita dall' amministrazione comunale ed indico la preferenza per la seguente modalità di pagamento: MAV (PAGAMENTO MEDLANTE AVVISO - IL MAV VERRÀ INTESTATO CON IL NOME DEL BAMBINO/A E INDIRIZZATO ALLA SUA RESIDENZA. SDD (EX-RID BANCARIO) - (RAPPORTO INTERBANCARIO DIRETTO) MI IMPEGNO a sottoporre la/il bambina/o, per cui presento la domanda, alle vaccinazioni obbligatorie previste dalla normativa vigente (LR 19/2016, art. 6, comma 2) e oppure autorizzo il Comune di Castelvetro Piacentino Titolare del servizio ad acquisire l idoneità alla frequenza, attestante le avvenute vaccinazioni, direttamente presso la AUSL di competenza; mi impegno a presentare direttamente agli uffici amministrativi del Comune di Castelvetro Piacentino Titolare del servizio il certificato vaccinale 15 giorni prima della data che verrà prevista per l inserimento. consapevole che, in caso di non ottemperanza e senza motivazione sanitaria (autorizzata dalla pediatria di comunità previa presentazione di certificato rilasciato dal pediatra di libera scelta) sarà preclusa la frequenza al servizio. Firma del genitore che presenta la domanda (allegare fotocopia documento identità) 7

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