DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLO SPAZIO GIOCO LE COCCOLE (servizio antimeridiano h 08:00-12:00) anno educativo 2018/2019

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1 Al Comune di Monteroni d'arbia DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLO SPAZIO GIOCO LE COCCOLE (servizio antimeridiano h 08:00-12:00) anno educativo 2018/2019 AUTOCERTIFICAZIONE PER L ATTRIBUZIONE DEL PUNTEGGIO Il dichiarante, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del , consapevole delle responsabilità penali cui va incontro in caso di dichiarazioni mendaci o false (art. 76 del D.P.R. n. 445/2000) e della possibilità di controlli da parte dell Amministrazione Comunale sulla veridicità di quanto dichiarato (art. 71 del D.P.R. n. 445/2000), rende le seguenti informazioni: D a t i r e l a t i v i a l b a m b i no Cognome e nome... Codice Fiscale Data di nascita...(giorno, mese, anno) Comune e Provincia di nascita (o stato estero di nascita) Indirizzo di residenza comune di... Cittadinanza... telefono...e-ail... DICHIARA: - che il bambino è stato sottoposto alle vaccinazioni previste dalla normativa vigente: SI NO Dati relativi ai genitori MADRE Cognome e nome PADRE Cognome e nome Data di nascita: Data di nascita: Luogo di nascita Comune di residenza Cittadinanza Luogo di nascita _ Comune di residenza Cittadinanza _ 1

2 Stato Civile e di famiglia : Stato civile e di famiglia: Nubile O Celibe O Coniugata O Coniugato O Separata di fatto O Separato di fatto O Separata legalmente O Separato Legalmente O Divorziata O Divorziato O Vedova O Vedovo O Titolo di studio: Titolo di studio: Nessun titolo di studio O Nessun titolo di studio O Sc. Elementare O Sc. Elementare O Sc. Media inferiore O Sc. media inferiore O Sc. media superiore O Sc. media superiore O Diploma/Laurea universitari O Diploma/Laurea universitari O Condizione professionale: Condizione professionale: Occupata a tempo pieno O Occupato a tempo pieno O Occupata part-time O Occupato part-time O Disoccupata in cerca di occupazione O Disoccupato in cerca di occupazione O In cerca di prima occupazione O In cerca di prima occupazione O Casalinga O Casalingo O Studentessa O Studente O Pensionata O Pensionato O In servizio di leva o civile O In servizio di leva o civile O Altra condizione O Altra condizione O Alle dipendenze come: Alle dipendenze come: Dirigente O Dirigente O Direttivo, quadro O Direttivo, quadro O Impiegata o intermedio O Impiegato o intermedio O Operaia ed assimilati O Operaio ed assimilati O Apprendista O Apprendista O Lavorante a domicilio O Lavorante a domicilio O Altra lavoratrice dipendente O Altro lavoratore dipendente O In modo autonomo come: In modo autonomo come: Imprenditrice O Imprenditore O Lavoratrice in proprio O Lavoratore in proprio O Libero professionista O Libero professionista O Socio cooperativa O Socio Cooperativa O Coadiuvante impr. familiare O Coadiuvante impr. familiare O Altro lavoro autonomo O Altro lavoro autonomo O Ramo di attività economica: Ramo di attività economica: Agricoltura O Agricoltura O Artigianato/Industria O Artigianato/Industria O Pubbl. Amministrazione O Pubblica Amministrazione O Commercio/Servizi O Commercio/Servizi O Orario di lavoro: Orario di lavoro: Orario unico O Orario unico O 2

3 Orario spezzato O Orario spezzato O Orario a turni O Orario a turni O Orario variabile O Orario variabile O Lavora il sabato SI NO Lavora il sabato SI NO Comune e Provincia di lavoro Datore di lavoro _ Comune e Provincia di lavoro Datore di lavoro Composizione attuale del nucleo familiare: N. COGNOME E NOME Luogo Nascita Data Nascita Relazione parentela Notizie relative ai nonni: ETA ATTIVITA LAVORATIVA INDIRIZZO DI RESIDENZA Nonno paterno _ Nonna paterna _ Nonno materno _ Nonna materna _ Ulteriori notizie: DOMICILIAZIONE BANCARIA SERVIZI EDUCATIVI - SDD (EX RID) E POSSIBILE ATTIVARE LA DOMICILIAZIONE DEI PAGAMENTI DOVUTI PER I SERVIZI EDUCATIVI (NIDO D INFANZIA, SPAZIO GIOCO, CENTRO TRE-SEI) SUL PROPRIO CONTO CORRENTE BANCARIO. PER TUTTE LE INFORMAZIONI E PER SCARICARE IL MODULO ANDARE ALLA SEZIONE ISTRUZIONE. TARIFFE SCOLASTICHE DEL SITO DEL COMUNE O RIVOLGERSI ALL UFFICIO PUBBLICA 3

4 CRITERI E PUNTEGGI PER LA FORMAZIONE DELLA GRADUTORIA DI AMMISSIONE ALLO SPAZIO GIOCO. Nella prima colonna fare una crocetta (x) accanto alle voci rappresentanti la Vostra situazione. (x) Situazione considerata Punteggio Documentazione richiesta Bambini portatori di handicap Ammessi di Certificazione specialistica della diritto U.S.L. Orfani di entrambi i genitori Ammessi di Autodichiarazione diritto In condizioni familiari di grave Ammessi di Relazione Assistente Sociale e emergenza socio-sanitaria su diritto valutazione ufficio Servizi Sociali. segnalazione del Servizio Sociale USL. Bambini adottati o in affido Punti 3 Autodichiarazione temporaneo Genitore gravemente infermo, Punti 12 Certificazione medica Sorella/fratello gravemente infermo, Punti 10 Certificazione medica Altro componente del nucleo Punti 8 Certificazione medica familiare gravemente infermo, Nucleo fam. monoparentale: Punti 8 Autodichiarazione, fatta salva la a) decesso, carcerazione di uno dei documentazione richiesta al punto c) due genitori, b) figlio naturale riconosciuto da un solo genitore, c) nucleo in cui sia documentabile la mancanza di un genitore per separazione legale o divorzio, esclusivo affidamento ad un solo genitore. Nucleo con genitori legalmente Punti 4 Autodichiarazione e documentazione separati e con affidamento congiunto del Tribunale. documentabile Per ogni ulteriore figlio convivente Punti 2 Autodichiarazione (l età deve essere riferita al 31 dicembre dell anno in cui viene presentata la domanda) sotto i tre anni Per ogni ulteriore figlio convivente Punti 1 Autodichiarazione (l età deve essere riferita al 31 dicembre dell anno in cui viene presentata la domanda) sopra i tre anni Genitori occupati a tempo pieno Punti 3 Autodichiarazione Genitori occupati part-time (uguale o Punti 2 Autodichiarazione inferiore a 24 ore settim.) Genitori disoccupati o studenti non Punti 0,50 Disoccupato: iscrizione al Centro per 4

5 lavoratori l Impiego. Studente: iscrizione in corso regolare di studio, o max. 1 anno fuori corso. Luogo di lavoro in Comune della Punti 1 Autodichiarazione Provincia Luogo di lavoro in Comune fuori Punti 2 Provincia Per ciascun nonno non disponibile per: decesso o residenza in altro Comune oltre 30 km., lavoro, età superiore ai 70 anni, stato di invalidità (non Punti 0,50 Nel caso di parità di punteggio sarà data preferenza alla maggiore età. Autodichiarazione. Per la malattia attestato di invalidità Il sottoscritto autorizza il Comune ad utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (D. Lgs. 196 del Codice in materia di protezione dei dati personali ). Il sottoscritto dichiara di aver preso visione del Regolamento dei servizi educativi per la prima infanzia e di accettarlo in tutte le sue parti. Data Firma ********************************************************************************** Si informa che il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Monteroni d'arbia, nella persona del Responsabile di Area, Dott.ssa Laura Silvestri. Il Responsabile del procedimento è la Dott.ssa Lucia Cosci. L Ufficio al quale rivolgersi è l Ufficio Scuola, Via Roma, 87. Telef , fax n , coscil@comune.monteronidarbia.si.it (RISERVATO ALL UFFICIO) 1. Attesto che la sottoscrizione della dichiarazione di cui sopra è stata apposta in mia presenza ( ) 2. Si allega copia non autenticata del documento di identità del dichiarante non presente personalmente ( ) Data P. L Ufficio Pubblica Istruzione 5