SCUOLA COMUNALE DELL INFANZIA LA GINESTRA

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1 C O M U N E D I P O V I G L I O Provincia di Reggio Emilia Via Verdi, 1 C.a.p Tel Fax SCUOLA COMUNALE DELL INFANZIA LA GINESTRA Domanda di ammissione anno scolastico 2011/2012 COGNOME. NOME.. Data di nascita. Le domande si ritirano dal 1 Febbraio al 28 Febbraio 2011 presso l Ufficio Scuola del Comune di Poviglio il Martedì Giovedì Sabato dalle ore 8,30 alle ore 12,30 Per informazioni: Ufficio Scuola Via G.Verdi, 1 Tel. 0522/ Scuola Com.le Infanzia Via Repubblica, 25 Tel. 0522/969292

2 COMUNE di POVIGLIO Provincia di Reggio Emilia SCUOLA COMUNALE DELL INFANZIA La Ginestra DOMANDA DI AMMISSIONE PER L ANNO SCOLASTICO 2011/2012 Cognome e nome del bambino.. nato a prov..il. residente a via n.. cittadinanza. Sesso M F Codice Fiscale... Tel. Cognome e nome del Pediatra: Tel. Pediatra Notizie sullo stato di salute del bambino (o su particolari condizioni fisiche o psichiche se ritenute importanti): (presentazione di adeguata certificazione di Enti Pubblici Ospedalieri o Sanitari) Il bambino è adottivo? SI NO COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE CONVIVENTE I genitori sono entrambi presenti all interno del nucleo familiare? SI NO In caso di risposta negativa specificare il motivo: attualmente FRATELLI SI NO anno di nascita scolarizzato SI NO SI NO SI NO

3 FRATELLI NON CONVIVENTI E NON PRESENTI NELLO STATO DI FAMIGLIA SI NO ALTRI CONVIVENTI SI NO Nome e cognome età professione grado di parentela col bambino E in corso una nuova gravidanza? SI NO Se sì, la nascita è prevista per il mese di (allegare certificato medico) La famiglia risiede a Poviglio dall anno.. provenendo da.. Se i genitori sono stranieri da che anno sono in Italia? Madre dal... Padre dal... ANNOTAZIONI EVENTUALI ABITAZIONE In proprietà O in affitto O in uso O Si tratta di: O casa familiare o villetta o villetta a schiera O appartamento in condominio (quante famiglie?) O miniappartamento in condominio (quante famiglie?) O casa colonica o rurale Di quanti vani è composta? (indicare il numero) cucina. camere da letto bagno. altri soggiorno Superficie complessiva mq... Il bimbo/a dorme in camera: O da solo O coi fratelli O coi genitori O con altri La famiglia ritiene che l abitazione nel complesso soddisfi le esigenze del bambino?

4 PADRE Cognome e nome... nato a..il Codice Fiscale.. titolo di studio CONDIZIONE PROFESSIONALE: occupazione stabile dipendente O part-time O occupazione stabile in proprio O stagionale O a domicilio O in cassa integrazione O incarico annuale O pensionato o inabile O contratto formazione lavoro O studente O a tempo determinato O disoccupato O data di scadenza se contratto a termine:.. altro. Per i lavoratori dipendenti Qualifica Ente o ditta presso cui lavora. Sede di lavoro Distanza in km dall abitazione al luogo di lavoro: Orario di lavoro dettagliato Totale ore lavorative settimanali n... Per i lavoratori autonomi o coadiuvanti Professione esercitata Ramo attività. Attività iniziata il Partita Iva Ragione sociale. Posizione occupata all interno dell azienda. Con soci? SI NO quanti? Con dipendenti? SI NO quanti? Sede di lavoro:.. Distanza in km dall abitazione al luogo di lavoro:. Ambito territoriale in cui si svolge l attività:. Orario giornaliero di lavoro: Mattino dalle ore... alle ore. Pomeriggio Totale ore settimanali n.. dalle ore alle ore. Annotazioni eventuali

5 MADRE Cognome e nome... nata a..il Codice fiscale titolo di studio CONDIZIONE PROFESSIONALE: occupazione stabile dipendente O part-time O occupazione stabile in proprio O stagionale O a domicilio O in cassa integrazione O incarico annuale O pensionato o inabile O contratto formazione lavoro O studente O a tempo determinato O disoccupata O data di scadenza se contratto casalinga O a termine:.. altro. Per le lavoratrici dipendenti Qualifica Ente o ditta presso cui lavora. Sede di lavoro Distanza in km dall abitazione al luogo di lavoro: Orario di lavoro dettagliato Totale ore lavorative settimanali n... Per le lavoratrici autonome o coadiuvanti Professione esercitata Ramo attività. Attività iniziata il Partita Iva Ragione sociale. Posizione occupata all interno dell azienda. Con soci? SI NO quanti? Con dipendenti? SI NO quanti? Sede di lavoro:.. Distanza in km dall abitazione al luogo di lavoro:. Ambito territoriale in cui si svolge l attività:. Orario giornaliero di lavoro: Mattino dalle ore... alle ore. Pomeriggio dalle ore alle ore. Totale ore settimanali n.. Annotazioni eventuali

6 NONNO PATERNO deceduto SI NO Nome e cognome. professione. data di nascita.... residente via Ha riconosciuta una invalidità civile non inferiore al 70%? SI NO (se sì allegare la certificazione relativa) NONNA PATERNA deceduta SI NO Nome e cognome. professione. data di nascita... residente via Ha riconosciuta una invalidità civile non inferiore al 70%? SI NO (se sì allegare la certificazione relativa) NONNO MATERNO deceduto SI NO Nome e cognome. professione. data di nascita. residente via. Ha riconosciuta una invalidità civile non inferiore al 70%? SI NO (se sì allegare la certificazione relativa) NONNA MATERNA deceduta SI NO Nome e cognome. professione. data di nascita.... residente via Ha riconosciuta una invalidità civile non inferiore al 70%? SI NO (se sì allegare la certificazione relativa) Eventuali notizie su condizioni di salute dei nonni (solo se ritenute importanti):

7 ULTERIORI INFORMAZIONI SU CONDIZIONI, ESIGENZE O PROBLEMI DELLA FAMIGLIA CHE SI RITIENE OPPORTUNO SEGNALARE: IL/LA SOTTOSCRITTO/A PADRE/MADRE (i cui dati anagrafici compaiono nel apposita sezione del presente modulo) DICHIARA CHE QUANTO AFFERMATO IN OGNI PARTE DELLA PRESENTE DOMANDA CORRISPONDE AL VERO ED INOLTRE - AUTORIZZA qualsiasi controllo su stati e fatti personali propri e di terzi dichiarati nella presente domanda; - SI IMPEGNA a produrre i documenti eventualmente richiesti nell ambito di tali verifiche; - E CONSAPEVOLE che i dati forniti saranno utilizzati esclusivamente per i fini istituzionali del servizio, come previsto dalla Legge196/2003 sulla privacy; - E CONSAPEVOLE della responsabilità penale che si assume ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445/00 per falsità in atti e dichiarazioni false e della possibilità di decadenza dall assegnazione del servizio; Firma del/lla dichiarante (un genitore o chi ne fa le veci) Poviglio, lì ATTENZIONE: bisogna firmare davanti all incaricata della raccolta Nel caso la domanda sia spedita o consegnata da altri si deve allegare la fotocopia di un documento di riconoscimento valido di chi ha firmato. RISERVATO ALL UFFICIO Si attesta che il/la dichiarante ha sottoscritto la presente dichiarazione in mia presenza Poviglio, lì L addetto

8 RICHIESTA DI TEMPO ANTICIPATO Il sottoscritto chiede che il proprio figlio/a possa usufruire dell'ingresso anticipato. dalle ore 7,30 alle ore 8,00 per tutto l'anno si no per i seguenti mesi: La richiesta è motivata: Firma del genitore P.S. Alla domanda dovrà essere allegata la richiesta del datore di lavoro di entrambi i genitori specificante l'orario di entrata e di uscita dal posto di lavoro ed eventuali turni, pena la non accoglienza al servizio. ******************************************************************************** RICHIESTA DI TEMPO PROLUNGATO (da confermare all inizio dell anno scolastico con apposito modulo fornito dall Ufficio Scuola) Il sottoscritto chiede che il proprio figlio/a possa usufruire dell'orario prolungato (dalle ore 16 alle ore 18). LUNEDI' DALLE ORE 16 ALLE ORE... MARTEDI' DALLE ORE 16 ALLE ORE... MERCOLEDI' DALLE ORE 16 ALLE ORE... GIOVEDI' DALLE ORE 16 ALLE ORE... VENERDI' DALLE ORE 16 ALLE ORE... Per tutto l'anno SI NO Per i seguenti mesi: La richiesta è motivata: Firma P.S. Alla domanda dovrà essere allegata la richiesta del datore di lavoro di entrambi i genitori specificante l'orario di entrata e di uscita dal posto di lavoro ed eventuali turni, pena la non accoglienza al servizio. Costo: fino a due giorni di frequenza settimanale 19,44 mensili Da 3 a 5 giorni 44,46 mensili Il pagamento della quota è dovuto indipendentemente dalla frequenza, anche con presenze pari a zero.

9 ATTO DI DELEGA PER IL RITIRO DEL BAMBINO I sottoscritti, genitori di delegano a ritirare il proprio figlio i seguenti signori: 1. data di nascita 2. data di nascita DICHIARANO di sollevare da qualsiasi responsabilità conseguente la scuola stessa. PRENDONO ATTO che la responsabilità della scuola cessa dal momento in cui il bambino viene affidato alla persona delegata. La presente delega vale fino a: (indicare il periodo di tempo) N.B. Si fa presente che al ritiro non può essere delegata persona minore di anni 18. Firma dei genitori (o di chi ne fa le veci) Firma della persona delegata ******************************************************************************** DOMANDA PER IL SERVIZIO PULMINO (da confermare all inizio dell anno scolastico con apposito modulo fornito dall Ufficio Scuola) Il sottoscritto residente a Poviglio in Via In qualità di genitore di CHIEDE che il proprio figlio venga ammesso a usufruire del trasporto tramite pulmino, per l'anno scolastico 2011 / SOLO ANDATA SOLO RITORNO ANDATA E RITORNO _ Poviglio Firma

10 SOTTOSCRIZIONE DI IMPEGNO AL PAGAMENTO Il/la sottoscritto/a nato a il residente a in Via genitore di nato a il IN CASO DI ASSEGNAZIONE DEL POSTO - SI IMPEGNA fin d ora al pagamento della retta che verrà attribuita dall Ufficio Scuola in base all attestazione Isee che verrà presentata, nei termini specificati nel prospetto relativo alle fasce Isee. - ACCETTA di essere collocato nella retta massima in caso di mancata presentazione dell attestazione Isee. - E CONSAPEVOLE che tale impegno al pagamento decorre a tutti gli effetti dalla data di inserimento del bimbo, ed avrà validità anche negli anni successivi di frequenza presso la Scuola Comunale dell Infanzia La Ginestra Poviglio, Firma N.B. Allegare la fotocopia di un documento di riconoscimento valido di chi ha firmato Io sottoscritto dichiaro di ricevere in data odierna copia del Regolamento della Scuola Comunale dell Infanzia, Nido d Infanzia e Nido part time approvato con Del. di C.C. n.07/2008 Firma per ricevuta