DOMANDA DI AMMISSIONE AL SERVIZIO DI NIDO ANNO SCOLASTICO 2017/2018

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1 COMUNE DI BAGNOLO IN PIANO SETTORE SERVIZI ALLA PERSONA E ALLA FAMIGLIA SERVIZIO EDUCATIVO DOMANDA DI AMMISSIONE AL SERVIZIO DI NIDO ANNO SCOLASTICO 07/08 Il/la sottoscritto/a (cognome e nome del genitore) residente a in Via/Piazza n Tel. ( da indicare in modo chiaro e leggibile) CHIEDE CHE il/la figlio/a (cognome e nome del bambino) SIA AMMESSO/A AL SERVIZIO DI NIDO A BAGNOLO IN PIANO CON IL SEGUENTE ORARIO DI FREQUENZA: (barrare la casella che interessa) PART TIME dalle 9.00 alle 3.00 (pasto compreso) TEMPO NORMALE dalle 9.00 alle 6.00 Si informano gli utenti che le strutture sono aperte dalle ore 7.30, senza alcun supplemento di retta. Pertanto chi, per esigenze di lavoro, intendesse utilizzare il servizio da tale ora, è pregato di barrare la corrispondente casella sottoriportata: UTILIZZO DEL SERVIZIO A PARTIRE DALLE ORE 7.30 SI NO La domanda di ammissione deve essere riconsegnata all URP (Ufficio Relazioni con il Pubblico tel. 05/957438) del Comune di Bagnolo in Piano nei giorni e orari di ricevimento del pubblico: Martedì, Giovedì, Venerdì e Sabato dalle ore 8.5 alle ore 3.00 Lunedì, Mercoledì dalle ore 8.5 alle ore.30 Martedì pomeriggio dalle ore 5.00 alle ore 7.00

2 Nel caso la mia domanda non sia accolta, chiedo l iscrizione ad una o più delle seguenti strutture con il seguente ordine di preferenza (indicare la prima scelta con il numero e la seconda scelta con il numero, nel riquadro riportato a fianco di ogni Asilo. Per l'inserimento: al Nido E. Carpi hanno la precedenza i bambini residenti a Cadelbosco di Sopra, al Nido G. Rodari hanno la precedenza i bambini residenti a Castelnovo di Sotto. NIDO D INFANZIA COMUNALE E. CARPI A CADELBOSCO DI SOPRA (accoglie bimbi di età compresa tra i e i 36 mesi) con il seguente orario di frequenza (barrare la/e casella/e che interessa/no): pre-scuola con retta aggiuntiva (dalle 7.30 alle 8.00) tempo normale (dalle 8.00 alle 6.30) tempo prolungato con retta aggiuntiva (dalle 6.30 alle 8.30) NIDO D INFANZIA INTERCOMUNALE G. RODARI A POVIGLIO (accoglie bimbi di età compresa tra i 9 e i 36 mesi) con il seguente orario di frequenza (barrare la/e casella/e che interessa/no): pre-scuola (dalle 7.30 alle 8.00) tempo normale (dalle 8.00 alle 6.00) tempo prolungato con retta aggiuntiva (dalle 6.00 alle 8.00) * * * Consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall Art. 48, comma, del DPR n.445/000 Il/la sottoscritto/a (cognome e nome del Genitore) AUTOCERTIFICA PUNTEGGIO PRINCIPALE A) NOTIZIE SUL BAMBINO Cognome e nome del bambino nato a Prov. il residente a in Via/Piazza n Tel. Codice Fiscale E portatore di handicap? SI NO (barrare la casella che interessa) In caso di risposta affermativa: riconosciuto da AUSL di in data prot. n. ********** Codice Fiscale del bambino Allegare copia della certificazione medica prodotta dall Azienda USL o da altro Ente preposto, attestante il grado di invalidità.

3 B) INFORMAZIONI SUL NUCLEO FAMILIARE: (barrare la casella che interessa) Il nucleo famigliare è composto da entrambi i genitori? SI NO Se NO, indicare in quale delle seguenti condizioni la famiglia rientra:. Nucleo incompleto o dissociato, che manchi effettivamente di padre o di madre per Decesso, carcerazione, emigrazione all estero, mancato riconoscimento del figlio SI. Mancanza di uno dei genitori per divorzio o separazione legale SI 3. Invalidità psicofisica dei genitori 3 NO SI un solo genitore SI entrambi i genitori Se SI indicare il grado di invalidità: NO NO Invalidità oltre il 66% Invalidità dal 34% al 66% Invalidità fino al 33% 4. Particolari ed eccezionali condizioni del nucleo familiare Si considerano tutti i casi in cui le condizioni ambientali, sociali e culturali del nucleo familiare, inclusa la presenza di fratelli/sorelle del bambino da inserire al Nido portatori di handicap certificati AUSL, siano tali da incidere negativamente sullo sviluppo e sulla formazione del bambino, secondo una valutazione fornita dall Assistente Sociale SI NO Al genitore mancante, vengono assegnati esclusivamente i 00 punti previsti, senza tenere in considerazione nessun altra condizione che dia luogo a punteggio. Al genitore mancante, vengono assegnati esclusivamente i 8 punti previsti, senza tenere in considerazione nessun altra condizione che dia luogo a punteggio. 3 Allegare copia della certificazione medica prodotta dall Azienda USL o da altro Ente preposto, attestante il grado di invalidità. 3

4 C) LAVORO O STUDIO DEI GENITORI (punteggio da assegnare a ciascun genitore): barrare la casella che interessa PADRE: nato a... prov.... il... residenza (se diversa da quella del bambino): Località... Prov. Indirizzo. N... professione.. autonomo dipendente Nome della Ditta presso cui lavora... Situata in Via.. n.civico. Città.(Prov.)...Tel.. Indicare giorni e orari di lavoro... LAVORO A CARATTERE CONTINUATIVO : Lavoro da 35 h. settimanali e oltre Lavoro oltre le 30 ore e fino a 34 ore settimanali Lavoro oltre le 5 ore e fino a 30 ore settimanali Lavoro oltre le 0 ore e fino a 5 ore settimanali Lavoro oltre le 5 ore e fino a 0 ore settimanali Lavoro fino a 5 ore settimanali o intermittente o a chiamata LAVORO OCCASIONALE O PRECARIO: contratto di lavoro dal al (indicare giorno/ mese / anno) Lavoro occasionale o precario di durata oltre 9 mesi Lavoro occasionale o precario di durata oltre 6 mesi e fino a 9 mesi Lavoro occasionale o precario di durata oltre 3 mesi e fino a 6 mesi Lavoro occasionale o precario di durata fino a 3 mesi, o intermittente o a chiamata STUDENTE o STAGISTA (non sommabile al lavoro) DISOCCUPATO/ A (con iscrizione al Centro per l Impiego o ad Agenzia Interinale: da certificare) CASALINGA O NON OCCUPATO Si conteggia la distanza chilometrica tra il Comune di residenza e quello in cui il genitore lavora. Qualora il genitore lavori in una sede non fissa, si considererà la distanza tra il Comune di residenza e quello in cui la Ditta ha sede legale. Considerare per ogni genitore il numero di ore settimanali previste nel contratto di lavoro. 4

5 MADRE: nato a... prov.... il... residenza (se diversa da quella del bambino): Località... Prov. Indirizzo. N... professione.. autonomo dipendente Nome della Ditta presso cui lavora... Situata in Via.. n.civico. Città.(Prov.)...Tel.. Indicare giorni e orari di lavoro... LAVORO A CARATTERE CONTINUATIVO : Lavoro da 35 h. settimanali e oltre Lavoro oltre le 30 ore e fino a 34 ore settimanali Lavoro oltre le 5 ore e fino a 30 ore settimanali Lavoro oltre le 0 ore e fino a 5 ore settimanali Lavoro oltre le 5 ore e fino a 0 ore settimanali Lavoro fino a 5 ore settimanali o intermittente o a chiamata LAVORO OCCASIONALE O PRECARIO: contratto di lavoro dal al (indicare giorno/ mese / anno) Lavoro occasionale o precario di durata oltre 9 mesi Lavoro occasionale o precario di durata oltre 6 mesi e fino a 9 mesi Lavoro occasionale o precario di durata oltre 3 mesi e fino a 6 mesi Lavoro occasionale o precario di durata fino a 3 mesi, o intermittente o a chiamata STUDENTE o STAGISTA (non sommabile al lavoro) DISOCCUPATO/ A (con iscrizione al Centro per l Impiego o ad Agenzia Interinale: da certificare) CASALINGA O NON OCCUPATO Si conteggia la distanza chilometrica tra il Comune di residenza e quello in cui il genitore lavora. Qualora il genitore lavori in una sede non fissa, si considererà la distanza tra il Comune di residenza e quello in cui la Ditta ha sede legale. Considerare per ogni genitore il numero di ore settimanali previste nel contratto di lavoro. 5

6 D) COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE Madre in gravidanza certificata? (barrare la casella che interessa) SI NO La famiglia ha altri figli, oltre a quello da inserire al Nido? (barrare la casella che interessa) SI NO Se SI: Quanti? N... Nome del figlio.. nato il... Frequenta la scuola (nome della scuola).. sita in località.. indirizzo. Tel.... non scolarizzato Nome del 3 figlio.. nato il... Frequenta la scuola (nome della scuola).. sita in località.. indirizzo. Tel.... non scolarizzato Nome del 4 figlio.. nato il... Frequenta la scuola (nome della scuola).. sita in località.. indirizzo. Tel.... non scolarizzato Nome del 5 figlio.. nato il... Frequenta la scuola (nome della scuola).. sita in località.. indirizzo. Tel.... non scolarizzato Allegare certificazione medica, attestante lo stato di gravidanza. Il punteggio relativo all età viene attribuito a ciascun figlio. Le età dei figli si intendono calcolate al 3 dicembre dell anno precedente la data di presentazione della domanda. 6

7 PUNTEGGIO SECONDARIO (situazioni da valutare solo in caso di parità di Punteggio Principale) Indicare tutti i dati richiesti dei nonni (anche se deceduti): NONNO PATERNO Residente a... Prov.... Via... Luogo di Nascita... Prov. Data di nascita (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA): Deceduto invalidità oltre il 66 % Pensionato o casalinga o non occupato invalidità dal 34% al 66% invalidità fino al 33 % Accudisce anziani invalidi oltre il 66 %, conviventi ed appartenenti al proprio nucleo famigliare 3 Svolge attività lavorativa presso la Ditta: Nominativo della Ditta. Via. n.. Località Telefono.. NONNA PATERNA Residente a... Prov.... Via... Luogo di Nascita... Prov... Data di nascita 4... (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA): Deceduto invalidità oltre il 66 % Pensionato o casalinga o non occupato invalidità dal 34% al 66% invalidità fino al 33% Accudisce anziani invalidi oltre il 66 %, conviventi ed appartenenti al proprio nucleo famigliare 3 Svolge attività lavorativa presso la Ditta: Nominativo della Ditta. Via. n.. Località Telefono.. Punteggio secondario da assegnare a ciascun nonno. Per ogni nonno viene considerata una sola condizione e cioè quella che da diritto al punteggio più favorevole. Allegare copia della certificazione medica prodotta dall Azienda USL o da altro Ente preposto, attestante il grado di invalidità. 3 La condizione citata deve essere debitamente documentata. 4 Le età dei nonni si intendono calcolate al 3 dicembre dell anno precedente la data di presentazione della domanda. 7

8 NONNO MATERNO Residente a... Prov.... Via... Luogo di Nascita... Prov. Data di nascita (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA): Deceduto invalidità oltre il 66 % Pensionato o casalinga o non occupato invalidità dal 34% al 66% invalidità fino al 33 % Accudisce anziani invalidi oltre il 66 %, conviventi ed appartenenti al proprio nucleo famigliare 3 Svolge attività lavorativa presso la Ditta: Nominativo della Ditta. Via. n.. Località Telefono.. NONNA MATERNA Residente a... Prov.... Via... Luogo di Nascita... Prov. Data di nascita (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA): Deceduto invalidità oltre il 66 % Pensionato o casalinga o non occupato invalidità dal 34% al 66% invalidità fino al 33 % Accudisce anziani invalidi oltre il 66 %, conviventi ed appartenenti al proprio nucleo famigliare 3 Svolge attività lavorativa presso la Ditta: Nominativo della Ditta. Via. n.. Località Telefono... Punteggio secondario da assegnare a ciascun nonno. Per ogni nonno viene considerata una sola condizione e cioè quella che da diritto al punteggio più favorevole.. Allegare copia della certificazione medica prodotta dall Azienda USL o da altro Ente preposto, attestante il grado di invalidità. 3 La condizione citata deve essere debitamente documentata.. 4 Le età dei nonni si intendono calcolate al 3 dicembre dell anno precedente la data di presentazione della domanda. 8

9 DOCUMENTI ALLEGATI:. Fotocopia del tesserino delle vaccinazioni del bambino, aggiornato.. Modulo relativo alla attestazione delle vaccinazioni per la frequenza ai servizi educativi, per l' a.s. 07/ Il/la sottoscritto/a padre/madre (i cui dati anagrafici sono resi nell apposita sezione del presente modulo) dichiara che quanto affermato in ogni parte della presente domanda corrisponde al vero; inoltre: autorizza qualsiasi controllo su stati e fatti personali propri o di terzi dichiarati; si impegna a produrre i documenti eventualmente richiesti dall Ufficio competente nell ambito di tali verifiche; da il proprio consenso all utilizzo, esclusivamente per i fini istituzionali del servizio, dei dati forniti, come previsto dal D.Lgs. 96/03 e D.M n. 305; è consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell Art. 76 del DPR , n. 445, per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci e della possibilità di decadenza dall assegnazione del servizio. Bagnolo in Piano, lì Il/la Dichiarante firma ATTENZIONE E assolutamente necessario firmare in ufficio, davanti all incaricato/a della raccolta delle domande. Nel caso la domanda sia consegnata da altri, o trasmessa via fax (05/95037), o via posta elettronica certificata, o tramite raccomandata A/R, si deve allegare la fotocopia, non autenticata, di un documento di identità valido di chi ha firmato. (Art. 38 del DPR 445/000) Ai sensi dell Art. 3 del D.Lgs. 96/003 (Informativa sul trattamento dei dati personali), si comunica quanto segue: ) i dati raccolti sono trattati esclusivamente per finalità connesse e conseguenti al presente procedimento, con strumenti manuali, informatici e telematici; ) il conferimento dei dati è obbligatorio; 3) l eventuale rifiuto di fornire i dati richiesti impedirà di dar corso al procedimento, fatte salve ulteriori sanzioni previste dalla normativa vigente; 4) i dati raccolti potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici, organi competenti e uffici comunali, in base e nel rispetto della normativa vigente; 5) il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Bagnolo in Piano; 6) i responsabili del trattamento sono i Responsabili del Settore Servizi alla persona e alla famiglia e del Settore Amministrativo; 7) gli incaricati del trattamento sono tutti i dipendenti del Servizio Educativo e dell URP/Segreteria; 8) i diritti dell interessato sono quelli previsti dall Art. 7 del D.Lgs. 96/003 (sinteticamente: ottenere informazioni, chiedere aggiornamenti/rettifiche/integrazioni/cancellazioni/trasformazioni dei dati, nonché attestazioni, opporsi al trattamento). Per presa conoscenza della sovra estesa informativa. Bagnolo in Piano, lì... Il/la Dichiarante RISERVATO ALL UFFICIO Si attesta che il/la dichiarante ha sottoscritto la presente dichiarazione in mia presenza. firma Bagnolo in Piano, lì... L incaricato/a.. 9

10 . COMUNE DI BAGNOLO IN PIANO Piazza Garibaldi 5/ 40 Bagnolo in Piano Provincia di Reggio Emilia Tel. 05/9574 Fax. 05/ PEC: AOO: COMUNE DI BAGNOLO IN PIANO SETTORE SERVIZI ALLA PERSONA E ALLA FAMIGLIA MODULO RELATIVO ALLA ATTESTAZIONE DELLE VACCINAZIONI PER LA FREQUENZA AI SERVIZI EDUCATIVI PER L'INFANZIA ANNO SCOLASTICO 07/08 (L.R. 9/06; DGR. 30/06) Allegato ) Il/la sottoscritto/a (cognome e nome del genitore) residente a in Via/Piazza n Tel. ( da indicare in modo chiaro e leggibile) Genitore di (Cognome e nome del bambino ) nato a Prov. il residente a in Via/Piazza n SI IMPEGNA a sottoporre la/il bambina/o, per cui presenta la domanda di ammissione al Servizio di Nido per l'anno scolastico 07/08, alle vaccinazioni obbligatorie previste dalla normativa vigente (L.R. 9/06, art. 6, comma ), e, AUTORIZZA il Comune di Bagnolo in Piano ad acquisire l idoneità alla frequenza, attestante le avvenute vaccinazioni, direttamente presso la AUSL di competenza; consapevole che, in caso di non ottemperanza e senza motivazione sanitaria (autorizzata dalla pediatria di comunità previa presentazione di certificato rilasciato dal pediatra di libera scelta) sarà preclusa la frequenza al servizio di Nido, per l'anno scolastico 07/08. Bagnolo in Piano, lì Letto, approvato e sottoscritto. Il/la Dichiarante firma Il/la sottoscritto/a padre/madre (i cui dati anagrafici sono resi nell apposita sezione del presente modulo) dichiara che quanto affermato in ogni parte della presente domanda corrisponde al vero; inoltre: autorizza qualsiasi controllo su stati e fatti personali propri o di terzi dichiarati; si impegna a produrre i documenti eventualmente richiesti dall Ufficio competente nell ambito di tali verifiche; da il proprio consenso all utilizzo, esclusivamente per i fini istituzionali del servizio, dei dati forniti, come previsto dal D.Lgs. 96/03 e D.M n. 305; è consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell Art. 76 del DPR , n. 445, per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci e della possibilità di decadenza dall assegnazione del servizio. Bagnolo in Piano, lì Il/la Dichiarante firma