Luogo e data di nascita. Residente a via n. Nazionalità. che è stato/a sottoposto/a alle vaccinazioni obbligatorie SI NO. cognome e nome del pediatra:

Transcript

1 Domanda di ammissione alla SCUOLA DELL INFANZIA SOLIANI SCUTELLARI dall'a. sc e fino al termine del ciclo scolastico (da consegnare presso l Ufficio Scuola Territoriale via xxv Aprile,9/A Brescello dal 3 febbraio 2014 al 28 marzo 2014) per il BAMBINO/BAMBINA F M Cognome e nome Luogo e data di nascita Residente a via n. C.F. Nazionalità _ che è stato/a sottoposto/a alle vaccinazioni obbligatorie SI NO cognome e nome del pediatra: I SOTTOSCRITTI GENITORI MADRE PADRE Cognome e nome Cognome e nome Nata a il Nato a il Residente a Residente a Via n. Via n. _ Codice Fiscale Codice Fiscale _ Nazionalità Telefono abitazione Cellulare Indirizzo Nazionalità Telefono abitazione Cellulare indirizzo

2 Presente nel nucleo familiare? Presente nel nucleo familiare? SI NO SI NO MADRE Specificare eventuale documentazione attestante separazione, divorzio, affidamento dei figli Se stranieri da che anno sono in Italia? PADRE Specificare eventuale documentazione attestante separazione, divorzio, affidamento dei figli Se stranieri da che anno sono in Italia? (In caso di controlli saranno richiesti documenti a conferma di quanto sotto dichiarato) C H I E D O N O l ammissione del proprio/a figlio/a alla scuola dell infanzia Soliani Scutellari, a partire dall a. sc. 2014/2015 e fino alla fine del ciclo scolastico DICHIARANO CHE QUANTO AFFERMATO IN OGNI PARTE DELLA PRESENTE DOMANDA CORRISPONDE AL VERO ED INOLTRE - dichiarano di avere ricevuto in data dall Ufficio Scuola Territoriale di Brescello, il Regolamento della scuola dell infanzia Soliani Scutellari, conoscendone e accettandone gli adempimenti/obblighi e condizioni previsti nello stesso; - dichiarano di essere a conoscenza che per la frequenza della scuola dell Infanzia sono tenuti al pagamento mensile della retta scolastica al gestore del servizio, determinata sulla base del Regolamento della scuola deli infanzia. Le modalità di pagamento saranno comunicate unitamente alla lettera di ammissione al servizio; Il mancato pagamento delle quote da parte dei genitori, fatto salvo il diritto dell Azienda Speciale Servizi Bassa Reggiana al recupero coatto delle somme dovute, darà titolo all interruzione del servizio a partire dalla 3^ mensilità consecutiva insoluta, l interruzione riguarda la globalità dell erogazione del servizio. - autorizzano qualsiasi controllo su stati e fatti personali propri e di terzi dichiarati nella presente domanda; impegnandosi a produrre i documenti eventualmente richiesti nell ambito di tali verifiche; - s impegnano a comunicare tempestivamente ogni cambio di residenza o di recapito telefonico;

3 - sono consapevoli che se la domanda non verrà compilata in ogni parte, non sarà possibile procedere all assegnazione del relativo punteggio; - sono consapevoli che i dati forniti saranno utilizzati esclusivamente per i fini istituzionali del servizio, come previsto dalla legge sulla privacy; - sono consapevoli della responsabilità penale che si assume ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445 del per falsità in atti e dichiarazioni false e della possibilità di decadenza dall'assegnazione del servizio; - prendono atto che il titolare del trattamento è individuato nell Azienda Speciale Servizi Bassa Reggiana, con sede in Gualtieri Strada Statale 63 n 87 in persona del Direttore pro-tempore. Inoltre prendono atto che l amministrazione ha diritto a trattare i dati presenti nella corrente domanda, poiché è diretto emanatore del servizio erogato e ha obbligo di controllo della correttezza delle erogazioni. AI FINI DELL AMMISSIONE AL SERVIZIO D I C H I A R A N O Sotto la propria responsabilità, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 2000, quanto segue: A BAMBINO DIVERSAMENTE ABILE CERTIFICATO SI NO B NUCLEO FAMILIARE IN GRAVI DIFFICOLTA nei suoi compiti di assistenza ed educazione per Mancanza di uno dei genitori Presenza in famiglia di soggetto/i che necessita/necessitano di particolare sostegno - Sono presenti nel nucleo familiare, casi di infermità grave o cronica, (certificazione Commissione invalidità AUSL), istituzionalizzati o no, che necessitano di particolare sostegno dei - genitori NO SI con invalidità del % - fratelli NO SI con invalidità del % - fratelli NO SI con invalidità del % - Nucleo famigliare, in grave difficoltà nei compiti di assistenza ed educazione segnalate dai servizi

4 sociali di competenza, comunali e dell AUSL SI NO C SITUAZIONE LAVORATIVA DELLA FAMIGLIA Cognome e nome del padre_ Età a) professione in proprio dipendente Ditta presso cui lavora sede di lavoro Tel. lavoro Tel. cellulare Orario di lavoro dalle ore alle ore Per un totale settimanale di ore: da 10 a 20 ore da 21 a 34 ore da 35 e oltre b) lavori parziali od occasionali (almeno 2 mesi all anno) Tipo di lavoro durata del contratto sede di lavoro orario di lavoro dalle ore alle ore tot ore settimanali c) Studente (certificato di frequenza) d) Disoccupato/a non occupato/casalinga e) Cassa integrazione Nome e cognome della madre_ Età a) professione in proprio dipendente Ditta presso cui lavora sede di lavoro Tel. lavoro Tel. cellulare Orario di lavoro dalle ore alle ore Per un totale settimanale di ore: da 10 a 20 ore da 21 a 34 ore da 35 e oltre b) lavori parziali od occasionali (almeno 2 mesi all anno) Tipo di lavoro durata del contratto sede di lavoro orario di lavoro dalle ore alle ore tot ore settimanali c) Studente (certificato di frequenza) d) Disoccupato/a non occupato/casalinga e) Cassa integrazione

5 D CONSISTENZA DEL NUCLEO FAMILIARE Fratelli presenti nello stato di famiglia ed effettivamente conviventi Fratelli 0/6 anni non scolarizzati anno di nascita n Fratelli 7/11 anni scolarizzati anno di nascita n Fratelli 12/18 anni scolarizzati anno di nascita n Di cui frequentanti i seguenti servizi scolastici: Nido d Infanzia nome bambino Scuola dell Infanzia nome bambino - gravidanza certificata E BAMBINO FREQUENTANTE IL SERVIZIO NIDO D INFANZIA DI BRESCELLO Per l ammissione alla Scuola dell Infanzia Nido frequentato D A T I I N T E G R A T I V I RICHIESTA DI TEMPO ANTICIPATO Dalle ore 7,30 alle ore 8,00 Il sottoscritto chiede che il proprio figlio/a possa usufruire dell'ingresso anticipato. P.S. Alla domanda deve essere allegata la certificazione del datore di lavoro di entrambi i genitori specificante l orario di entrata e di uscita dal posto di lavoro ed eventuali turni, pena la non accoglienza al servizio. N.B. La presente domanda deve essere compilata correttamente in ogni sua parte. Non si risponde di errate valutazioni conseguenti a incompletezza ed imprecisione nelle risposte Qualora il dichiarante si avvalga della facoltà di utilizzare dichiarazioni sostitutive di certificazioni, è tenuto a conoscere che l amministrazione, laddove sussistano dubbi sulla veridicità del loro contenuto, è tenuta ad effettuare idonei controlli sulle stesse, ai sensi degli artt. 71 e seguenti del D.P.R. n. 445/2000 in materia di semplificazione della documentazione amministrativa.

6 USO PENSIERI PAROLE FOTOGRAFIE ED IMMAGINI BAMBINO/A In ottemperanza al codice in materia di protezione dei dati personali (d. legislativo n. 196/2003) AUTORIZZANO NON AUTORIZZANO l uso di pensieri, parole, fotografie ed immagini del proprio bambino o della propria bambina sia in ambito scolastico che per pubblicazioni varie in cartaceo e/o in digitale, su internet, interne ed esterne alla scuola/nido, per i fini istituzionali, divulgativi e di ricerca promossi dai servizi educativi e scolastici dell Azienda Speciale Servizi Bassa Reggiana. Brescello, lì Firma di entrambi i genitori Padre Madre Tutte le sottoscrizioni sono state apposte in presenza dell operatore incaricato dall Azienda Speciale Servizi Bassa Reggiana. Nel caso in cui le firme non vengano apposte in presenza dell operatore incaricato occorre allegare fotocopia del documento di riconoscimento. Brescello, lì Operatore incaricato