DOMANDA DI ISCRIZIONE SERVIZIO EDUCATIVO EDUGATE ANNO EDUCATIVO 2019/20

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1 COMUNE DI PIACENZA Servizi Educativi e Formativi Prot. N. DOMANDA DI ISCRIZIONE SERVIZIO EDUCATIVO EDUGATE ANNO EDUCATIVO 2019/20 IL/LA SOTTOSCRITTO/A nata/o il prov. stato di nascita cittadinanza stato civile comune di residenza provincia CAP indirizzo residenza recapiti tel. md. pd. altro md. pd. eventuale indirizzo domicilio (solo se diverso dalla residenza) codice fiscale relazione con il bambino/a madre padre persona affidataria persona tutrice CHIEDE L ISCRIZIONE PER IL/LA BAMBINO/A F M nata/o il prov. stato di nascita cittadinanza Comune di residenza provincia CAP indirizzo residenza codice fiscale pediatra di famiglia ALLA SEZIONE NIDO nati dal 01/01/2017 INFANZIA nati dal 01/01/2014 al 31/08/2018 al 31/12/2016 1

2 SEZ 1 COMPOSIZIONE DELLA FAMIGLIA DEL BAMBINO/A PADRE nato il prov. cittadinanza è presente nel nucleo del bambino/a sì no in caso di risposta negativa specificare il motivo: MADRE nata il prov. cittadinanza è presente nel nucleo del bambino/a sì no in caso di risposta negativa specificare il motivo: SORELLE/FRATELLI SEZ 2 ALTRI COMPONENTI IL NUCLEO FAMILIARE ANAGRAFICO (presenti nello stato di famiglia del bambino/a o delle persone affidatarie o tutrici, non indicate nelle precedenti sezioni) prov. relazione di parentela con il bambino/a prov. relazione di parentela con il bambino/a prov. relazione di parentela con il bambino/a prov. relazione di parentela con il bambino/a stato di nascita stato di nascita stato di nascita stato di nascita 2

3 SEZ 3 DISABILITÀ Il bambino/a per cui si presenta domanda ha una disabilità sì no Specificare La condizione di disabilità del/la bambino/a deve essere documentata mediante certificazione medica SEZ 4 CARICO FAMILIARE bambino/a adottato/a o in corso di adozione, in affido familiare temporaneo o preadottivo Assenza dal nucleo familiare di 1 genitore per: decesso mancato riconoscimento del figlio abbandono del nucleo divorzio con affido esclusivo del bambino/a al genitore richiedente separazione legale, divorzio con affido condiviso o congiunto del bambino/a ai due genitori In caso di separazione legale, riportare gli estremi del decreto di omologa: N... Data. altro Presenza di un componente del nucleo anagrafico con grado di invalidità dal 67% al 99% Presenza di un componente del nucleo anagrafico con grado di invalidità pari al 100 % Presenza di un componente del nucleo anagrafico con grado di invalidità pari al 100 % e con indennità di accompagnamento (non autosufficienza) Gemelli (i gemelli non devono essere conteggiati nei casi sottoriportati) N figli in età 0-3 anni:.. (escluso quello per il quale si presenta la domanda) Altro/a bambino/a già inserito/a al nido Indicare il nido già frequentato. questa domanda viene presentata insieme ad un altra per un fratello/sorella? (barrare la casella in caso affermativo) N figli in età 4-8 anni:.. N figli in età 9-14 anni:. N figli di 15 anni e oltre... Nuova gravidanza Condizioni di difficoltà dei genitori nel far fronte adeguatamente alle responsabilità genitoriali certificata dal servizio sociale comunale. Indicare l Assistente Sociale di riferimento 3

4 SEZ 5 MADRE SITUAZIONE OCCUPAZIONALE DEI GENITORI Ogni requisito occupazionale si intende riferito al momento della presentazione della domanda e comunque posseduto entro la scadenza del bando. Cog e LAVORATRICE DIPENDENTE Qualifica professionale (operaia, impiegata, quadro, dirigente..) Ente/Ditta sede di lavoro Tel. lavoro dipendente a tempo indeterminato in contesti che richiedono particolari flessibilità di orario ed esigenze di lavoro straordinario Data assunzione lavoro dipendente a tempo indeterminato in contesti produttivi e organizzativi con orari di lavoro stabili; Data assunzione incarichi a tempo determinato, specializzazioni, dottorati di ricerca, di durata pari o superiori ai 6 mesi all anno e rapporti di apprendistato Data inizio contratto scadenza contratto rapporto di lavoro a tempo determinato di durata inferiore ai 6 mesi all anno e rapporti di lavoro intermittente (a chiamata) Data inizio contratto scadenza contratto rapporti di lavoro temporaneo senza carattere di continuità e rinnovabilità ********************************************************************** LAVORATRICE AUTONOMA lavoro autonomo in contesti che richiedono particolari flessibilità di orario ed esigenze di lavoro straordinario lavoro autonomo in contesti produttivi e organizzazioni con orari di lavoro stabili Ramo di attività (edilizia, trasporti, servizi, alimentari, consulenze, ecc.) Ragione sociale e natura giuridica della ditta Indirizzo ditta Data inizio attività N dipendenti Ditta prestazioni occasionali di lavoro autonomo ulteriore attività documentabile fiscalmente Specificare 4

5 Orario settimanale di lavoro madre: per le lavoratrici dipendenti, collaboratrici coordinate continuative, collaboratrici occasionali, collaboratrici a progetto si considera l orario contrattuale applicato nell azienda/ente presso cui si svolge l attività lavorativa Oltre 40 ore (senza straordinari) Da 37 a 40 ore Da 26 a 36 ore Da 15 a 25 ore. Meno di 15 ore Turni diurni (antimeridiani e pomeridiani) Disagio lavorativo con impegno notturno di: almeno tre notti alla settimana. almeno una notte alla settimana orari disagiati ( festivi, serali, mattina presto) Assenza prolungata da casa con pernottamento per motivi di lavoro per un periodo superiore a 180 giorni l anno per un periodo compreso tra 120 e 180 giorni l anno per un periodo compreso tra 60 e 120 giorni l anno per un periodo compreso tra 30 e 60 giorni l anno Pendolarità (distanza fra la residenza e il comune sede di lavoro) Distanza superiore a 60 Km. o senza sede fissa Distanza compresa fra 31 e 60 Km Distanza compresa fra 15 e 30 Km ******************************************************************************* STUDENTESSA Scuola/Università Sede Ente di formazione inizio corso fine corso orario giornaliero iscrizione a corsi con obbligo di frequenza quotidiana: corsi di studi riconosciuti, facoltà universitarie, dottorati di ricerca, borse di studio, scuole di specializzazione, praticantati, tirocini obbligatori di durata minima pari a 1 anno scolastico iscrizione a corsi di studio di durata annuale senza obbligo di frequenza iscrizione a corsi di studio di durata pari o superiore a 6 mesi specificare..... iscrizione a corsi di studio di durata da 1 a 5 mesi specificare... 5

6 SEZ 6 SITUAZIONE OCCUPAZIONALE DEI GENITORI PADRE Ogni requisito occupazionale si intende riferito al momento della presentazione della domanda e comunque posseduto entro la scadenza del bando. Cog e LAVORATORE DIPENDENTE Qualifica professionale (operaio, impiegato, quadro, dirigente, ecc) Ente/Ditta sede di lavoro Tel. lavoro dipendente a tempo indeterminato in contesti che richiedono particolari flessibilità di orario ed esigenze di lavoro straordinario Data assunzione lavoro dipendente a tempo indeterminato in contesti produttivi e organizzativi con orari di lavoro stabili; Data assunzione incarichi a tempo determinato, specializzazioni, dottorati di ricerca, di durata pari o superiori ai 6 mesi all anno e rapporti di apprendistato Data inizio contratto scadenza contratto rapporto di lavoro a tempo determinato di durata inferiore ai 6 mesi all anno e rapporti di lavoro intermittente (a chiamata) Data inizio contratto scadenza contratto rapporti di lavoro temporaneo senza carattere di continuità e rinnovabilità ********************************************************************** LAVORATORE AUTONOMO lavoro autonomo in contesti che richiedono particolari flessibilità di orario ed esigenze di lavoro straordinario lavoro autonomo in contesti produttivi e organizzazioni con orari di lavoro stabili Ramo di attività (edilizia, trasporti, servizi, alimentari, consulenze, ecc.) Ragione sociale e natura giuridica della ditta Indirizzo ditta Data inizio attività N dipendenti Ditta prestazioni occasionali di lavoro autonomo ulteriore attività documentabile fiscalmente Specificare 6

7 Orario settimanale di lavoro PADRE: per i lavoratori dipendenti, collaboratori coordinati continuativi, collaboratori occasionali, collaboratori a progetto si considera l orario contrattuale applicato nell azienda/ente presso cui si svolge l attività lavorativa Oltre 40 ore (senza straordinari Da 37 a 40 Da 26 a 36 ore Da 15 a 25 ore Meno di 15 ore Turni diurni (antimeridiani e pomeridiani) Disagio lavorativo con impegno notturno di: almeno tre notti alla settimana. almeno una notte alla settimana orari disagiati ( festivi, serali, mattina presto) Assenza prolungata da casa con pernottamento per motivi di lavoro per un periodo superiore a 180 giorni l anno per un periodo compreso tra 120 e 180 giorni l anno per un periodo compreso tra 60 e 120 giorni l anno per un periodo compreso tra 30 e 60 giorni l anno Pendolarità (distanza fra la residenza e il comune sede di lavoro) Distanza superiore a 60 Km. o senza sede fissa Distanza compresa fra 31 e 60 Km Distanza compresa fra 15 e 30 Km ****************************************************************** STUDENTE Scuola/Università Sede Ente di formazione inizio corso fine corso orario giornaliero iscrizione a corsi con obbligo di frequenza quotidiana: corsi di studi riconosciuti, facoltà universitarie, dottorati di ricerca, borse di studio, scuole di specializzazione, praticantati, tirocini obbligatori di durata minima pari a 1 anno scolastico iscrizione a corsi di studio di durata annuale senza obbligo di frequenza iscrizione a corsi di studio di durata pari o superiore a 6 mesi specificare..... iscrizione a corsi di studio di durata da 1 a 5 mesi specificare.... 7

8 In caso di ammissione i genitori, di comune accordo, richiedono che il pagamento della retta mensile sia intestato unicamente a: Padre oppure Madre CODICE FISCALE del padre.... CODICE FISCALE della madre.... Si chiede la disponibilità ad utilizzare mail e/o sms per effettuare comunicazioni di servizio relative alle rette o alla frequenza del bambino SI NO Firma per accettazione Madre... Padre Si allega: SEZ 7 ULTERIORI INFORMAZIONI SU CONDIZIONI, ESIGENZE O PROBLEMI CHE SI RITIENE OPPORTUNO SEGNALARE DICHIARA 8

9 OBBLIGO VACCINALE I genitori si impegnano a sottoporre il/la bambino/a per cui presentano la domanda alle vaccinazioni obbligatorie previste dalla vigente normativa nazionale ( L.119/2017 e successive modificazioni,integrazioni e relativi atti applicativi ) e autorizzano le comunicazioni fra il Comune e l'azienda AUSL di Piacenza finalizzate all'acquisizione delle informazioni che attestino l'assolvimento dell'obbligo vaccinale, come previsto dalla Circolare n del 09/03/2018 a firma congiunta Ministero della salute e MIUR. I genitori sono informati che l'inottemperanza di tale obbligo preclude la frequenza al Servizio. INFORMATIVA SULLA PRIVACY (trattamento dei dati personali) Rif. art. 13 del Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali 2016 / 679 / UE Chi gestisce i miei dati? Chi vigila sulla loro protezione? Titolare del trattamento dati del Comune di Piacenza (con sede in Piacenza, piazza Cavalli, 2) è il Sindaco Legale Rappresentante pro tempore, che con il presente atto la informa sull'utilizzazione dei suoi dati personali e sui suoi diritti. Responsabile del trattamento dei dati oggetto del presente trattamento è il Dirigente incaricato per il Servizio Servizi educativi e formativi cui lei ha conferito i suoi dati personali. Trova nominativo e recapiti di tale Dirigente nella sezione Uffici del sito internet comunale (indirizzo diretto: oppure presso lo Sportello comunale Quinfo (piazza Cavalli cortile di Palazzo Gotico, tel , quinfo@comune.piacenza.it web 9

10 In qualità di interessato ha i seguenti diritti, il cui esercizio non pregiudica la liceità del trattamento basato su precedente informativa: a) diritto di accesso, cioè ad avere conferma dell'esistenza o meno del trattamento dei suoi dati personali e a ottenere l'accesso a tali dati e alle informazioni relative al trattamento, alle sue finalità, al periodo di conservazione previsto o qualora non sia possibile determinarlo ai criteri utilizzati per quantificarlo, ai destinatari o categorie di destinatari a cui i dati personali saranno comunicati; b) diritto di rettifica dei dati personali inesatti e di aggiornamento o integrazione dei dati personali già resi; c) diritto alla cancellazione dei dati qualora non occorrano più per il perseguimento delle finalità del trattamento (diritto all'oblio); d) diritto di limitazione del trattamento dei dati personali ai soli fini della conservazione qualora ricorrano le ipotesi di cui all'art. 18, comma 1, del Regolamento Ue 2016/679; e) diritto alla portabilità dei dati, cioè di ricevere in un formato strutturato di uso comune e leggibile i dati personali che la riguardano e di trasmettere tali dati ad altro titolare del trattamento senza impedimenti purché sia tecnicamente possibile; f) diritto di opposizione in qualsiasi momento al trattamento dei dati personali che la riguardano ai sensi dell'art. 6, paragrafo 1, lettere e) e f), del Regolamento Ue 2016/679; g) diritto sui processi decisionali automatici profilazione, cioè di non essere sottoposto a processo decisionale basato unicamente sul trattamento automatizzato compresa la profilazione, tenuto conto che essa è lecita se autorizzata dalla normativa vigente. Può far valere i diritti sopra elencati rivolgendo apposita richiesta al Responsabile del trattamento dei dati o al Responsabile della Protezione dei dati dell'ente, come sopra individuati. Ha inoltre il diritto di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali (Autorità di controllo competente), qualora ritenga che il trattamento dei suoi dati personali sia contrario alla normativa in vigore. Data Firma per presa visione 10

11 LA/IL SOTTOSCRITTA/O CHIEDE L AMMISSIONE AL SERVIZIO EDUGATE 1/6 anni PER LA/IL BAMBINA/O E DICHIARA CHE QUANTO AFFERMATO IN OGNI PARTE DELLA PRESENTE DOMANDA CORRISPONDE AL VERO ed inoltre: Si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di domicilio e residenza ed è consapevole che l'omessa comunicazione comporterà la piena efficacia e validità delle comunicazioni di qualunque natura effettuate al precedente domicilio o residenza Autorizza qualsiasi controllo su stati e fatti personali propri e di terzi dichiarati nella presente domanda; Si impegna a produrre i documenti eventualmente richiesti nell ambito di tali verifiche; È consapevole che in caso di non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decade dal diritto di assegnazione del servizio eventualmente conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera; È consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell art. 76 del DPR 445 del per falsità in atti e dichiarazioni false e della possibilità di decadenza dall assegnazione del servizio. Autorizza il Comune di Piacenza ad inviare le comunicazioni riguardanti i pagamenti del servizio, compresi gli avvisi, che saranno emessi nei confronti dello scrivente a mezzo posta elettronica, in sostituzione dell invio della documentazione cartacea. A tale riguardo, l indirizzo in uso al richiedente al quale si chiede di inviare i documenti è il seguente (scrivere in maiuscolo):... Tale autorizzazione avrà efficacia a condizione che il Comune di Piacenza attivi la modalità di invio con posta elettronica. Sino ad allora le comunicazioni avverranno con modalità cartacea. La revoca o la modifica della presente autorizzazione potrà essere effettuata da una qualunque di entrambe le parti con apposita comunicazione che osservi le medesime formalità previste per la presentazione della presente Firma della/del dichiarante (un genitore o chi ne fa le veci) ATTENZIONE: la firma deve essere apposta in ufficio davanti all incaricata/o della raccolta. Nel caso la domanda sia spedita o consegnata da altri, si deve allegare la fotocopia di un documento di riconoscimento di chi ha firmato in corso di validità. 11

12 RISERVATO ALL UFFICIO Si attesta, ai sensi dell art. 38 del DPR 445 del , che il/la dichiarante ha sottoscritto la presente dichiarazione in mia presenza. Piacenza, lì L addetta/o 12